李仕維，李乃民△，張宏志，王宇光，劉 珊

(1.解放軍211醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150050； 2.哈爾濱工業(yè)大學，黑龍江 哈爾濱 150050)

慢性胰腺炎(Chronic pancreatitis,CP)為臨床常見病、多發(fā)病，亦是醫(yī)療條件差地區(qū)常誤診、誤治疾病之一，是各種原因所致的胰腺實質(zhì)和胰管不可逆的慢性炎癥。胰腺纖維化進程不可逆性，使現(xiàn)代醫(yī)學治療手段均為對癥治療，無法有效祛除其疾病實質(zhì)存在[1]。特別是CP所致的腹痛及消化功能紊亂、吸收障礙，由于缺乏確切的治療方法一直是現(xiàn)代醫(yī)學臨床所面臨的棘手難題[2]。1987年以來本研究組在用大柴胡湯加味治療輕癥急性胰腺炎(MAP)基礎(chǔ)上[3]，總結(jié)多年臨床經(jīng)驗以疏肝理脾祛瘀法組成肝脾疏結(jié)化瘀湯，結(jié)合針刺治療慢性胰腺炎具有獨特優(yōu)勢，故本研究觀察針藥結(jié)合治療肝郁脾虛血瘀型慢性胰腺炎臨床療效及對患者血清炎癥因子的影響，從而探討針藥結(jié)合治療肝郁脾虛血瘀型慢性胰腺炎的療效及作用機理，為臨床研究提供參佐。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經(jīng)彩超及中醫(yī)舌象觀察選取患者102例，均來自2005年1月—2018年1月解放軍211醫(yī)院門診及住院患者。其中男性65例，女性37例，年齡在24～68歲。均行彩色多普勒或CT檢查，發(fā)現(xiàn)胰體、胰頭腫大或變窄，胰腺背膜毛糙，胰腺實質(zhì)回聲粗糙、不勻或超聲增強59例；胰尾腫大回聲不勻或強回聲34例；胰腺假性囊腫3例；主胰管擴張3例；胰管結(jié)石3例。102例患者隨機分為3組，其中中藥組患者34例，男性22例，女性12例，年齡(43.66±2.37)歲，彩色多普勒或CT檢查發(fā)現(xiàn)胰體、胰頭腫大或變窄，胰腺背膜毛糙，胰腺實質(zhì)回聲粗糙、不勻或超聲增強19例；胰尾腫大回聲不勻或強回聲12例；胰腺假性囊腫1例；主胰管擴張1例；胰管結(jié)石1例。針刺組患者34例，男性20例，女性14例，年齡(42.78±3.61)歲，彩色多普勒或CT檢查發(fā)現(xiàn)胰體、胰頭腫大或變窄，胰腺背膜毛糙，胰腺實質(zhì)回聲粗糙、不勻或超聲增強18例；胰尾腫大回聲不勻或強回聲13例；胰腺假性囊腫1例；主胰管擴張1例；胰管結(jié)石1例。針藥結(jié)合組患者34例，男性23例，女性11例，年齡(44.25±4.13)歲，彩色多普勒或CT檢查發(fā)現(xiàn)胰體、胰頭腫大或變窄，胰腺背膜毛糙，胰腺實質(zhì)回聲粗糙、不勻或超聲增強20例；胰尾腫大回聲不勻或強回聲11例；胰腺假性囊腫1例；主胰管擴張1例；胰管結(jié)石1例。3組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2 診斷標準

1.2.1 影像學檢查 所有患者治療前后均進行彩色多普勒或CT檢查，觀察有無胰腺形態(tài)變化，胰腺囊腫形成，胰腺背膜毛糙，胰體尾實質(zhì)回聲增強，胰頭、胰體或胰尾腫大或胰體體積變窄或點片狀強回聲等。

1.2.2 舌象觀察 本研究中可依據(jù)舌體外形、顏色及舌苔變化判斷慢性胰腺炎患者病情，慢性胰腺炎患者主要表現(xiàn)為舌面淡紫或舌面有藍色條帶區(qū)，白苔或薄白苔[4]。本研究中所有患者均由有察舌經(jīng)驗醫(yī)師在自然光線下進行舌形、舌色、舌苔觀察。同時采用由香港理工大學與哈爾濱工業(yè)大學共同研制的TLAG型舌象儀對患者舌象進行觀察記錄，并使用HR-1型舌色比色儀和C-均值算法進行舌體顏色提取分析識別。

1.2.3 中醫(yī)診斷 肝郁脾虛血瘀型慢性胰腺炎相關(guān)中醫(yī)診斷標準：脅脹作痛，腹脹食少，便溏不爽，或腹痛欲便，瀉后痛減，腹痛綿綿不愈伴有刺痛，痛處固定不移，舌暗紅，脈弦澀。

1.3 治療方法

中藥組采用中藥治療,針刺組采用針刺療法,針藥結(jié)合組采用中藥配合針刺療法。

1.3.1 中藥治療 疏肝健脾化瘀湯是本研究組在用大柴胡湯加味治療輕癥急性胰腺炎(MAP)基礎(chǔ)上[3]，總結(jié)多年臨床經(jīng)驗以疏肝理脾祛瘀法形成的經(jīng)驗方。方藥組成：柴胡25 g，茵陳、青皮、梔子、炙甘草、生大黃、厚樸、川楝子、木香各15 g，白芍20 g，清半夏、虎杖、威靈仙、黃連各15 g，當歸20 g，莪術(shù)、五靈脂、紅花各15 g?；颊吒雇粗丶訛跛?、元胡各15 g；伴脾腎虛寒加附子、肉桂各10 g。每日1劑，水煎兩次，獲藥汁300 mL，分早、晚兩次空腹服用。連服8周。

1.3.2 針刺療法 針刺手法：均采用李乃民教授所創(chuàng)建的鎖針術(shù)，弧度括針法[5]。針刺穴位附近皮膚常規(guī)消毒后，使用0.35 mm×40 mm無菌針灸針刺入各穴位相應深度得氣后，以持針柄的手拇指向后迅速將針柄捻動180°，此時針尖即固定不動，鎖針術(shù)完成。緊接著用左手扶持固定已鎖住的針體右手拇指沿鎖針方向，用拇指指腹及食指橈側(cè)面聯(lián)合動作，由下向上旋轉(zhuǎn)提拉至針柄端，到拇食指腹側(cè)對攏為止。

選穴及方法：選用足三里、脾俞、肝俞、天樞為主穴，配以曲池、合谷、腹結(jié)、公孫、中脘、內(nèi)關(guān)、行間、支溝為輔穴。每次先消毒各主穴附近皮膚，分別刺入脾俞、肝俞(以上穴位均向脊柱方向成45°斜刺入針)、足三里、天樞；再消毒配穴附近皮膚，依次刺入配穴行間、支溝、曲池、合谷、中脘等穴。入針至各穴應至深度，尋找到明顯得氣針感后，采用鎖針術(shù)、弧度括針法每個穴位以中等強度捻針30～50次，獲得針感擴散后，留針30 min，每日1次，連續(xù)治療8周。

1.3.3 注意事項 若彩超或CT發(fā)現(xiàn)胰管結(jié)石較大或囊腫漸大者應令病人行手術(shù)治療，或內(nèi)鏡下取石、假性囊腫引流術(shù)。本方無毒、副作用，服藥期間禁止飲酒，少用辣、涼麻食物，避免飲食過飽。

1.4 療效判定標準

參照《臨床疾病診斷依據(jù)治愈好轉(zhuǎn)標準》[6]結(jié)合該病并發(fā)癥去除情況[7]，綜合判斷療效。顯效：上腹部疼痛，食后腹脹消失，消化吸收功能基本恢復，彩超或CT檢查胰腺形態(tài)良好，未見有結(jié)石、假性囊腫存在，患者藍紫舌消失；有效：上腹部疼痛基本消失，食后無明顯腹脹，消化功能好轉(zhuǎn)，但彩超或CT檢查胰管內(nèi)有小結(jié)石或較少不需手術(shù)治療的假性囊腫存在，全舌藍紫變?yōu)閮H存藍色條帶或點片狀藍紫斑；無效：腹痛雖有減輕，食后腹脹無好轉(zhuǎn)，消化功能仍紊亂，彩超或CT檢查胰腺形態(tài)、主胰管擴張或結(jié)石、假性囊腫體積有增大，患者藍紫舌無變化。

1.5 檢測指標

所有患者治療前后均由解放軍211醫(yī)院化驗室采用雙抗體夾心酶聯(lián)免疫吸附試驗測定血清IL-6、IL-8水平。

1.6 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 各組臨床療效比較

3組患者治療結(jié)束后，由表1可知，針藥結(jié)合組患者顯效10例，總有效率為82.35%；針刺組顯效8例，總有效率為64.71%；中藥組顯效7例，總有效率55.88%。針藥結(jié)合組臨床的顯效率和總有效率明顯優(yōu)于針刺組與中藥組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，針刺組和中藥組治療的顯效率和總有效率未見統(tǒng)計學差異(P>0.05)。

表1 3組患者臨床療效比較 (例)

注：與針藥結(jié)合組比較，△P<0.05

2.2 各組治療后胰腺病理形態(tài)、舌象變化

由表2可知3組患者治療后再次行影像學檢查的胰腺病理形態(tài)變化，由表3可知患者治療后舌象觀察的結(jié)果，舌象變化與影像學檢查結(jié)果基本相同，可相互印證。

表2 3組患者胰腺病理形態(tài)變化 (例)

表3 3組患者舌象變化 (例)

2.3 各組治療前后血清炎癥因子變化比較

由表4可知，3組患者治療后血清 IL-6、IL-8 水平均明顯降低，與治療前比較差異極顯著(P<0.01)。治療后針藥結(jié)合組血清 IL-6、IL-8 水平明顯低于針刺組與中藥組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05或P<0.01)。

表4 3組患者血清IL-6、IL-8 水平比較

注：與治療前比較，**P<0.01；與針藥結(jié)合組比較，△P<0.05，△△P<0.01

3 討論

胰腺位于肝、膽、膈、胃、脾、結(jié)腸、十二指腸和腹后壁的大動靜脈血管、淋巴管道及由其組成的網(wǎng)絡之間，其解剖生理特殊。中醫(yī)認為其臟屬脾，以通泄散發(fā)為用。胰腺炎臨床癥狀常見有腹痛、發(fā)熱、嘔吐等，故而將其歸屬于中醫(yī)學 “腹痛”“胰痹”“脅痛”等范疇。中醫(yī)學認為，慢性胰腺炎屬里實熱證，或因飲食不節(jié)，蟲石堵塞，積滯濕熱；或因情志不調(diào)，肝氣郁結(jié)，從而橫犯脾胃；或因外邪侵入，內(nèi)感中焦，邪熱內(nèi)滯。繼而熱毒交織，造成氣血瘀滯，形成肝郁脾虛血瘀型慢性胰腺炎。故治療應以疏肝理脾、祛瘀活血為治療方法。

本研究參照明·薛已在《內(nèi)科摘要》中以補中益氣湯加半夏、木香和梔子治療腹痛、兩脅作脹、作瀉的案例，張仲景的茵陳蒿湯治療谷癥以及清·王清任《醫(yī)林改錯》中的膈下逐瘀湯治療膈下瘀血之經(jīng)驗，結(jié)合研究組多年臨床實踐經(jīng)驗組成肝脾疏結(jié)化瘀湯。方中柴胡、茵陳、梔子、青皮、菌陳、甘草為君藥，疏肝理脾，抑肝扶脾氣；大黃、厚樸、川楝子、木香以助通下理氣通滯之力，疏肝氣、理脾氣，除祛因肝郁脾弱所致的胰腑疏通功能失職；清半夏、黃連、虎杖祛因瘀滯濕結(jié)所積之毒，化濕清毒，使胰臟濕濁污穢之毒阻塞之道通散；威靈仙、當歸、莪術(shù)、五靈脂、白芍、紅花祛瘀化結(jié)，至胰腺纖維化之病理改變得以改善。

本研究中足三里、脾俞、肝俞、天樞等穴配伍，可疏通腑氣、通絡活血；曲池、合谷瀉大腸腑氣、清熱理氣；腹結(jié)、中脘通降腑氣；內(nèi)關(guān)、行間調(diào)和胃氣、疏通胃腑；支溝宣通三焦氣機，諸穴共用可雙向良性調(diào)理脾胃運動功能，調(diào)控胃腸激素水平，改善胃腸道血液循環(huán)，提升其清除炎性因子的能力，進而增強胃腸道生物屏障功能。慢性胰腺炎為頑固性、瘀結(jié)性病癥，治療困難。本研究中患者所得到的較好療效均與正確的針刺手法密切相關(guān)。為準確獲取療效，實行針刺療法時應重視針刺選穴的準確性，針刺深度應達到所選穴位相應的深度標準?！暗脷狻钡臉藴蕿榛颊弋a(chǎn)生有沿經(jīng)絡走行的傳導性酸、脹、麻感或針刺位置周圍放散的酸、脹、麻感。在病人真實反應各穴針感后，施針者應用鎖針術(shù)將針固定，再用弧度括針手法，使已獲得的針感向遠處擴散。

研究結(jié)果表明，針藥結(jié)合組臨床總有效率優(yōu)于針刺組與中藥組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，說明針藥結(jié)合治療肝郁脾虛血瘀型慢性胰腺炎臨床療效確切。本研究亦觀察針藥結(jié)合治療對肝郁脾虛血瘀型慢性胰腺炎患者血清炎癥因子 IL-6、IL-8 水平的影響。IL-6 可以促進中性粒細胞功能上調(diào)，調(diào)節(jié)炎性反應遞質(zhì)釋放，在胰腺細胞凋亡中發(fā)揮重要作用，對于判斷胰腺炎的嚴重程度、推測其預后以及并發(fā)癥有重要作用[8-9]。IL-8可促進淋巴細胞的活化，啟動體液和細胞免疫，IL-6 等常通過 IL-8 起炎性反應放大的作用。在判斷胰腺炎嚴重程度時，常選用 IL-8，因為其上升幅度比IL-6更高[10-11]。結(jié)果表明，治療后針藥結(jié)合組血清 IL-6、IL-8 水平明顯低于針刺組與中藥組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05，P<0.01)。綜上說明，針藥結(jié)合治療肝郁脾虛血瘀型慢性胰腺炎療效確切，其機理可能與降低患者血清IL-6、IL-8水平有關(guān)。