王宏巖，彭 艷，郭莉媛△

(1.哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150010；2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150040)

淋巴潴留囊腫為婦科惡性腫瘤盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)后常見的并發(fā)癥之一，其發(fā)病率在不同地區(qū)統(tǒng)計數(shù)據(jù)有所差異，一般在15%～45%之間[1]。如囊腫較小，且未合并感染，部分患者可自行消退或不再進(jìn)展，但仍有相當(dāng)一部分患者會出現(xiàn)淋巴潴留囊腫逐漸增大，壓迫周圍組織出現(xiàn)疼痛、下肢腫脹，壓迫一側(cè)輸尿管導(dǎo)致腎積水，嚴(yán)重甚至可以導(dǎo)致腎衰；或淋巴潴留囊腫合并感染，患者持續(xù)發(fā)熱，白細(xì)胞上升，抗炎效果不理想，影響后續(xù)治療，最終導(dǎo)致患者死亡?，F(xiàn)淋巴囊腫在臨床上尚無統(tǒng)一治療方案。

針灸在我國具有悠久的歷史，中國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中，健康的身體主要取決于一種能量循環(huán)，稱之為“氣”，而“氣”存在于全身的脈絡(luò)之中，人之所以生病，主要是因為這種能量循環(huán)失去平衡。中醫(yī)認(rèn)為通過針刺可以打通周身脈絡(luò)，使全身的經(jīng)絡(luò)循環(huán)恢復(fù)正常。近年來隨著對針灸研究不斷深入，發(fā)現(xiàn)針灸在多種疾病中均可起到治療作用，例如：神經(jīng)系統(tǒng)疾病[2-3]、運(yùn)動系統(tǒng)疾病[4]等，在宮頸癌術(shù)后膀胱麻痹中更起到了不可替代的作用[5]。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選擇并記錄2016年1月1日至2016年12月31日哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院59例婦科惡性腫瘤盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)后淋巴潴留囊腫患者，年齡40～75歲，中位年齡(51.34±4.32)歲;其中宮頸癌25例，子宮內(nèi)膜癌20例，卵巢癌14例。59例患者均行一側(cè)腹腔引流，在術(shù)后3～5天引流液<30 mL/24 h，拔除腹腔引流管，術(shù)前血清白蛋白均在正常范圍內(nèi)，術(shù)后白蛋白>30 g/L，并于術(shù)后兩周行盆腔超聲檢查，發(fā)現(xiàn)雙側(cè)髂血管區(qū)和(或)雙側(cè)腹股溝區(qū)單發(fā)或多發(fā)囊性占位，大小均在2～7 cm。將59例患者隨機(jī)分為兩組，試驗組27例(芒硝外敷患側(cè)+針灸治療)，對照組32例(芒硝外敷患側(cè))，兩組患者在病理類型、病理分期、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、淋巴潴留囊腫數(shù)目及最大囊腫直徑等方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。經(jīng)過12個月臨床觀察，59例患者均完成試驗，最后納入統(tǒng)計分析。見表1。

表1 兩組患者基本信息

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①既往無高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)疾??；②術(shù)前查血清白蛋白正常，術(shù)后復(fù)查血清白蛋白>30 g/L；③未合并發(fā)熱、白細(xì)胞升高等淋巴潴留囊腫合并感染癥狀；④未并發(fā)腎積水等淋巴潴留囊腫壓迫癥狀。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①未按規(guī)定進(jìn)行治療，依從性差，難以估計療效者；②對芒硝過敏者；③治療過程中病情迅速進(jìn)展，患者癥狀較重難以耐受者；④治療過程中合并感染，需抗炎治療者；⑤治療過程中囊腫迅速增大，壓迫周圍器官，出現(xiàn)壓迫癥狀者。

2 治療方法

患者于術(shù)后1～3周復(fù)查盆腔超聲，發(fā)現(xiàn)淋巴潴留囊腫時開始治療，治療前與患者進(jìn)行充分溝通，告知其治療過程中可能出現(xiàn)病情進(jìn)展，淋巴潴留囊腫合并感染，囊腫繼續(xù)增大壓迫輸尿管等情況。

2.1 試驗組

將芒硝50 g裝入大小約10 cm×8 cm方形棉布袋中，外敷于淋巴潴留囊腫對應(yīng)的皮膚處，每日3次，每次30 min，芒硝遇熱凝結(jié)成塊后更換，連續(xù)使用3個月。外敷同時行針灸治療，取穴：中極、關(guān)元、足三里(雙)和三陰交(雙)為主穴，根據(jù)癥狀加用配穴：下肢疼痛：血海、氣沖、沖門、府舍和阿是穴；下肢腫脹：太沖、豐隆、伏兔，針刺前囑患者排空膀胱，令患者取仰臥位,常規(guī)消毒醫(yī)生雙手及所要針刺的穴位，針灸針采用蘇州醫(yī)療用品廠的華佗牌一次性0.30 mm×40 mm毫針針刺，留針20 min。10 min行針1次，以出現(xiàn)酸脹痛感之點為針刺點，進(jìn)針得氣后，輕輕提插捻轉(zhuǎn)，使腹部穴位針感傳到陰部效果最佳，使下肢穴位局部產(chǎn)生酸脹感，刺針手法以提插合捻轉(zhuǎn)結(jié)合，采用平補(bǔ)平泄法。每日1次，每周3次，連續(xù)3個月。期間定期進(jìn)行超聲檢查，觀察淋巴潴留囊腫的變化情況。

2.2 對照組

將芒硝50 g裝入大小約10 cm×8 cm方形棉布袋中，外敷于淋巴潴留囊腫對應(yīng)的皮膚處，每日3次，每次30 min，芒硝遇熱凝結(jié)成塊后更換，連續(xù)使用3個月，期間定期復(fù)查超聲，觀察淋巴潴留囊腫變化情況。

3 療效觀察

3.1 觀察指標(biāo)

比較治療前后兩組患者淋巴潴留囊腫的大小、下肢腫脹及疼痛的改善情況。比較不同婦科惡性腫瘤治療效果。

3.1.1 淋巴潴留囊腫大小變化情況 3個月后超聲檢查測量患者淋巴潴留囊腫最大直徑，比較治療前后試驗組及對照組淋巴潴留囊腫直徑變化情況，以此判斷淋巴潴留囊腫治療效果[6]。有效:淋巴潴留囊腫消失或直徑較前縮小1/2或1/2以上(如患者為多發(fā)囊腫，有1個囊腫直徑較前縮小1/2或1/2以上視為有效);無效: 淋巴潴留囊腫直徑縮小不足1/2或無明顯改善或較前增大。

3.1.2 下肢腫脹改善情況 卷尺測量患者腫脹下肢最大周徑，比較治療前后試驗組及對照組患者下肢最大周徑變化情況，以此判斷淋巴囊腫治療效果。有效:雙下肢最大周徑相同，差值為零，無雙下肢凹陷性水腫；或雙下肢最大周徑差值減小1/2或1/2以上。無效: 雙下肢最大周徑差值減小不足1/2或病情進(jìn)展。

3.1.3 疼痛改善情況 根據(jù)NCCN指南疼痛量表進(jìn)行比較。有效：臨床癥狀消失或較前減輕Ⅰ級或Ⅰ級以上；無效：臨床癥狀較前改善不明顯或無改善[7]。有效率=有效例數(shù)/(有效+無效例數(shù))×100%。見圖1。

圖1 NCCN指南疼痛量表 注:FSO:完全無疼痛感;FSI:偶爾感到疼痛,不影響日常生活;FS2:有疼痛感,但能輕微活動,如散步;FS3:有疼痛感,不能長時間活動;FS4:有疼痛感,除上廁所外不能活動;FS5:疼痛劇烈無法自由活動。

3.1.4 不同婦科惡性腫瘤盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)后淋巴潴留囊腫治療效果比較 分別比較試驗組內(nèi)宮頸癌、卵巢癌、子宮內(nèi)膜癌患者術(shù)后淋巴囊腫治療效果，以上3個評價指標(biāo)中有1個指標(biāo)有效則視為有效。有效率=有效例數(shù)/(有效+無效例數(shù))×100%。

3.2 統(tǒng)計學(xué)方法

全部數(shù)據(jù)采用SPSS19.0進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。計數(shù)資料比較采用χ2檢驗及fishev檢驗；P≤0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3.3 結(jié)果

3.3.1 兩組患者治療前后淋巴潴留囊腫大小比較 兩組患者治療前后淋巴潴留囊腫均明顯縮小，說明兩組患者治療均有效(P<0.01)，試驗組淋巴囊腫縮小更加明顯，與對照組比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表2。

表2 兩組患者治療前后淋巴囊腫直徑比較 (cm)

注：與治療前比較，*P<0.01;與試驗組比較，#P<0.05

3.3.2 兩組患者治療前后下肢腫脹變化情況比較 本實驗共59例患者，其中18例合并患側(cè)下肢腫脹，試驗組10例，對照組8例，兩組患者腫脹下肢平均周徑比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。表3中可以看出，兩組患者治療均有效(P<0.01)，且試驗組比對照組治療效果更為理想，兩組比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表3 兩組患者治療前后下肢周徑比較 (cm)

注：與治療前比較，*P<0.01;與試驗組比較，#P<0.05

3.3.3 兩組患者治療前后疼痛改善情況比較 淋巴潴留囊腫的患者部分出現(xiàn)疼痛癥狀，本實驗59例患者中30例患者出現(xiàn)患側(cè)腹股溝區(qū)疼痛，伴或不伴患側(cè)下肢疼痛，其中試驗組17例，對照組13例。兩組患者疼痛改善明顯，試驗組疼痛改善情況較對照組更加明顯，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 淋巴潴留囊腫疼痛改善情況

注：與對照組比較，*P<0.05

3.3.4 針對不同婦科惡性腫瘤盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)后淋巴潴留囊腫的治療效果比較 試驗組27例患者中，宮頸癌、卵巢癌、子宮內(nèi)膜癌治療效果均十分顯著，其有效率分別為92.31%、100%、88.89%，3組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表5。

表5 試驗組內(nèi)不同婦科惡性腫瘤治療效果比較

注：與子宮內(nèi)膜癌比較，*P>0.05；與宮頸癌比較，#P>0.05

4 討論

淋巴潴留囊腫為婦科惡性腫瘤淋巴結(jié)清掃術(shù)后常見的并發(fā)癥之一，其中大部分患者可持續(xù)存在，無癥狀可定期復(fù)查，少數(shù)患者進(jìn)展，同時出現(xiàn)疼痛、下肢腫脹甚至壓迫輸尿管引起腎積水，合并感染，導(dǎo)致患者持續(xù)發(fā)熱，生活質(zhì)量降低，影響后續(xù)治療，嚴(yán)重者甚至危及生命[7]。以往在臨床對較大的淋巴囊腫，壓迫癥狀較重或合并感染時，通常進(jìn)行穿刺引流、抗炎對癥治療、囊腔內(nèi)注射硬化劑等[1,8]，但這些治療方法不僅痛苦，且費(fèi)用相對昂貴，而治療效果并不理想，因此對淋巴囊腫的早期治療尤為重要。近幾年在臨床研究中發(fā)現(xiàn)，用芒硝外敷治療淋巴囊腫效果顯著[9-10]，但單一中藥外敷治療周期長，患者臥床外敷，難以堅持。在對針灸的研究中發(fā)現(xiàn)，其在多種疾病的治療中起到了不可替代的作用，在治療多囊卵巢[11]及卵巢囊腫效果明顯[12]。在對婦科惡性腫瘤患者的臨床研究中發(fā)現(xiàn)，針灸可以有效緩解癌性疲勞[13]，提高患者生活質(zhì)量，延長生存期。本實驗證實，針灸對淋巴潴留囊腫的輔助治療亦有一定的效果，聯(lián)合中藥外敷效果較為顯著，因其治療費(fèi)用較低，且簡單方便，為其在臨床上廣泛使用提供可能性。

淋巴潴留囊腫一般為術(shù)后形成，患者多氣血兩虛、肝郁氣滯，因此通陽散結(jié)、活血化瘀對淋巴潴留囊腫患者尤為重要，本研究從中醫(yī)角度出發(fā)，調(diào)理患者周身氣血、疏通經(jīng)絡(luò)、活血行氣、止痛消腫和散結(jié)拔毒，使用針灸治療淋巴囊腫主要是取針灸調(diào)整營衛(wèi)氣血的功效，在選穴和取穴中可見一斑。關(guān)元穴有培元固本、補(bǔ)益下焦之功效，可促進(jìn)血液循環(huán)；中極穴為任脈主穴之一，可募集膀胱經(jīng)水濕，任脈氣血在此達(dá)到天部中的最高點；足三里可生發(fā)胃氣、燥化脾濕；三陰交為足太陰脾經(jīng)常用的腧穴之一，可將足三陰經(jīng)氣血重組后再行分流。這些穴位可調(diào)理陰陽、舒經(jīng)活血。血海、府舍、阿是穴可緩解疼痛；氣沖潤宗筋、理下元、三厥氣；沖門健脾化濕、理氣解痙，針對下肢疼痛患者可有效緩解癥狀。對下肢腫脹患者配伍太沖、豐隆、伏兔三穴，太沖有燥濕生風(fēng)之功效,豐隆可治療痰濕,伏兔主治膝腿麻痹、屈伸不利。以上穴位可有效緩解癥狀的同時增強(qiáng)了中藥外敷的療效。針灸從《內(nèi)經(jīng)》開始經(jīng)過歷代醫(yī)者研究總結(jié)，已經(jīng)形成了一套完整的治療體系，在多種疾病的治療中均取得了顯著效果，尤其在神經(jīng)功能恢復(fù)方面發(fā)揮了不可替代的作用,針灸在治療淋巴潴留囊腫中有良好的應(yīng)用前景。

本實驗樣本數(shù)據(jù)仍存在一定局限性，試驗設(shè)計仍需進(jìn)一步完善，下一步仍需要擴(kuò)大數(shù)據(jù)樣本，多方案對比治療，遴選出首選的針灸治療方案，同時更加重視對淋巴潴留囊腫患者的預(yù)防以及早期治療，并期待針灸對婦科惡性腫瘤術(shù)后患者生存率及生活質(zhì)量的影響。