姚幫桃 趙孝貴 董照陽 劉玉輝

作者單位：江蘇省南京市溧水區(qū)人民醫(yī)院眼科 南京 211200

資料患者男性，63歲。家住南京市溧水區(qū)。因右眼視物模糊1周來我科門診就診，既往有高血壓病史數(shù)十年，未予重視，也未規(guī)律服用降血壓藥物，控制情況不詳；否認(rèn)糖尿病、高血脂、冠心病等其他病史。全身情況尚可，血壓：170/100 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。視力：右眼指數(shù)/30 cm，左眼1.0。雙眼瞼無青紫、紅腫，結(jié)膜不充血，角膜透明，前房清，深度正常，瞳孔直徑約3.0 mm，對光反射存在。雙眼晶狀體不混濁，玻璃體未見明顯混濁。眼底：右眼視盤色淡紅，邊界清楚，杯盤比正常，視網(wǎng)膜動(dòng)脈管徑變細(xì)，反光增強(qiáng)，A/V=1∶2,伴中度動(dòng)靜脈交叉壓跡，黃斑區(qū)視網(wǎng)膜前可見大片出血灶，其下結(jié)構(gòu)無法窺清；左眼未見明顯異常。眼壓：右眼15.0 mmHg，左眼13.5 mmHg。雙眼球各方位轉(zhuǎn)動(dòng)無明顯受限。右眼B超檢查未見明顯視網(wǎng)膜脫離征象。右眼熒光素眼底血管造影(fundus fluorescence angiography，F(xiàn)FA)及吲哚菁綠眼底血管造影(indocyanine green angiography，ICGA)檢查示：右眼視盤界清，黃斑中心下方約1 PD處視網(wǎng)膜顳下分支見小圓形強(qiáng)熒光，其下方見動(dòng)脈串珠樣強(qiáng)熒光改變，周圍見出血性遮蔽熒光及毛細(xì)血管擴(kuò)張；晚期強(qiáng)熒光見滲漏，邊界尚清(圖1)。右眼光學(xué)相干層析成像(optical coherence tomography， OCT)：右眼黃斑區(qū)視網(wǎng)膜增厚，中心凹消失;神經(jīng)上皮下高度隆起,呈蜂窩狀改變(圖2)。明確診斷：右眼視網(wǎng)膜大動(dòng)脈瘤、高血壓病。

圖1. 患者眼底彩照、FFA及ICGA(紅色箭頭處為瘤體位置) A.右眼顳下方視網(wǎng)膜大動(dòng)脈瘤眼底彩照，瘤體周圍少許出血；B～D. FFA和ICGA早期示黃斑中心下方約1PD處視網(wǎng)膜顳下分支見小圓形強(qiáng)熒光，與動(dòng)脈壁相連，其下方見動(dòng)脈串珠樣強(qiáng)熒光改變；E～F. FFA和ICGA中期示強(qiáng)熒光周圍見出血性遮蔽熒光及毛細(xì)血管擴(kuò)張；G～I(xiàn). FFA和ICGA晚期示強(qiáng)熒光見滲漏，邊界尚清

圖2. 患者OCT 右眼黃斑區(qū)視網(wǎng)膜增厚，中心凹消失;神經(jīng)上皮下高度隆起,呈蜂窩狀改變。該圖示未能顯示具體瘤體位置

討論視網(wǎng)膜大動(dòng)脈瘤臨床表現(xiàn)為視網(wǎng)膜動(dòng)脈管壁上出現(xiàn)圓形或囊樣的血管瘤樣膨出[1]。一般為后天獲得，好發(fā)于視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈的第3分支以內(nèi)，顳側(cè)小動(dòng)脈最常受累，也可能發(fā)生于視盤附近。大多數(shù)病例為單個(gè)發(fā)病，故又稱作孤立性視網(wǎng)膜大動(dòng)脈瘤[2]。多發(fā)于老年患者，但確切發(fā)病機(jī)制尚不清楚。大部分學(xué)者認(rèn)為可能是動(dòng)脈硬化的病理改變導(dǎo)致視網(wǎng)膜動(dòng)脈管腔中膠原纖維逐漸替代平滑肌纖維，繼而纖維組織慢性增生，最終動(dòng)脈管腔廣泛狹窄，不健康的血管壁在高血壓的作用下擴(kuò)張膨出而形成大動(dòng)脈瘤[3]。

視網(wǎng)膜大動(dòng)脈瘤的臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，有些患者可無臨床癥狀而易被忽略，僅在體檢時(shí)偶爾發(fā)現(xiàn)；有些患者因黃斑水腫或黃斑出血導(dǎo)致視力急劇下降。臨床上視網(wǎng)膜大動(dòng)脈瘤可分為3期[3]：1期為穩(wěn)定期，眼底檢查除可見動(dòng)脈瘤外無其他異常；2期為代償失調(diào)期，表現(xiàn)為動(dòng)脈管腔廣泛狹窄，瘤壁及周圍毛細(xì)血管圓形或囊樣膨出，此期中動(dòng)脈瘤可能破裂;3期為愈合期，表現(xiàn)為動(dòng)脈瘤機(jī)化萎縮。本例患者考慮為代償失調(diào)期。

視網(wǎng)膜大動(dòng)脈瘤的確診依賴眼底FFA檢查。典型的FFA動(dòng)脈期表現(xiàn)為瘤體出現(xiàn)的圓形或囊樣強(qiáng)熒光，周圍可見出血性遮蔽熒光或毛細(xì)血管擴(kuò)張，晚期表現(xiàn)為瘤體周圍組織著染及滲漏。但如果大動(dòng)脈瘤出血量較大，F(xiàn)FA的遮蔽熒光會(huì)遮擋住大動(dòng)脈瘤而不被顯出，會(huì)給診斷帶來一定的困難。此類情況下則需要配合進(jìn)行ICGA檢查。ICGA可以直接透過出血顯示出瘤體狀態(tài)，在視網(wǎng)膜大動(dòng)脈瘤的診斷上優(yōu)勢明顯，大大提高了確診率[4]。本病需與年齡相關(guān)性黃斑變性(age-related macular degeneration，AMD)、視網(wǎng)膜靜脈阻塞、視網(wǎng)膜毛細(xì)血管擴(kuò)張癥及惡性腫瘤等疾病相鑒別，避免誤診；尤其需要與滲出性AMD相鑒別。滲出性AMD常為雙眼發(fā)病，因脈絡(luò)膜新生血管增生，臨床可表現(xiàn)為黃斑區(qū)滲出及出血，也可合并黃斑水腫。雖然兩者在黃斑出血時(shí)均可表現(xiàn)為遮蔽熒光，但視網(wǎng)膜大動(dòng)脈瘤一般無玻璃體疣出現(xiàn)，且滲出性AMD新生血管的FFA經(jīng)典早期表現(xiàn)為視網(wǎng)膜下邊界清楚的均勻強(qiáng)熒光，可呈現(xiàn)為花邊狀、車輻樣或絨團(tuán)狀，周圍繞以弱熒光環(huán)，晚期表現(xiàn)為熒光滲漏擴(kuò)大而形成邊界模糊的強(qiáng)熒光。兩者之間的OCT表現(xiàn)也不同，視網(wǎng)膜大動(dòng)脈瘤的脈絡(luò)膜反射帶在OCT的表現(xiàn)是正常的，而滲出性AMD則顯示為來源于脈絡(luò)膜層的高反射病灶、視網(wǎng)膜下液或內(nèi)液、色素上皮脫離等[5]。

目前針對視網(wǎng)膜大動(dòng)脈瘤的治療意見并不十分統(tǒng)一。有專家認(rèn)為，對于穩(wěn)定期無癥狀者可觀察隨診，因其有自然消退的可能；并發(fā)黃斑水腫的病例可在瘤體附近行激光光凝；對于黃斑出血病例，需積極行光凝治療；對于并發(fā)嚴(yán)重玻璃體積血的病例則需積極手術(shù)干預(yù)。關(guān)于具體的激光光凝方案存有較多爭議，有學(xué)者主張直接光凝瘤體致其萎縮，原因是直接光凝具有很強(qiáng)的針對性；但也有學(xué)者認(rèn)為直接光凝瘤體可能導(dǎo)致瘤體破裂出血，故主張光凝其周圍組織比較安全；還有學(xué)者提倡分次光凝，緩慢使瘤體萎縮消退。傅宏等[2]報(bào)道先采用紅光光凝瘤體周圍視網(wǎng)膜，再用黃光直接光凝瘤體，取得了較好的臨床療效。目前，對有癥狀的位于中心凹外的大動(dòng)脈瘤主要用激光直接光凝瘤體，因?yàn)樗且鸪鲅c滲出的禍?zhǔn)?，但激光參?shù)應(yīng)采用大光斑、低能量及長時(shí)間，避免出血及動(dòng)脈阻塞這2大主要并發(fā)癥[1]。趙培泉等[6]認(rèn)為在光凝處理黃斑中央動(dòng)脈時(shí)需格外謹(jǐn)慎細(xì)心。王潤生等[7]發(fā)現(xiàn)1例在視網(wǎng)膜大動(dòng)脈瘤激光光凝后出現(xiàn)動(dòng)脈瘤體遠(yuǎn)端動(dòng)脈阻塞，供養(yǎng)區(qū)視網(wǎng)膜灰白。故治療時(shí)需仔細(xì)與患者及其家屬溝通，詳細(xì)交代激光光凝可能的并發(fā)癥。操作時(shí)需小心，盡量避免并發(fā)癥的發(fā)生。近年來，主張用抗血管內(nèi)皮生長因子(vascular endothelial growth factor， VEGF)玻璃體注射治療黃斑水腫及滲出，避免黃斑長期水腫導(dǎo)致視網(wǎng)膜外節(jié)損傷[8]。本病例因動(dòng)脈瘤在黃斑區(qū)中心凹附近，光凝需謹(jǐn)慎，囑患者避免劇烈體力活動(dòng)，控制好血壓1個(gè)月后在瘤體周圍行激光光凝?；颊咭蚩紤]費(fèi)用問題，拒絕行抗VEGF玻璃體注射。術(shù)后隨診視力恢復(fù)至0.3，未發(fā)生再出血，效果滿意。