鄭炯 鄧麗莎 朱正華 馬兆鑫

作者單位：同濟(jì)大學(xué)附屬上海東方醫(yī)院耳鼻喉科 上海 200120

資料病例1男性，41歲，臺(tái)灣人，祖籍廣東。發(fā)現(xiàn)右頸部腫塊半年余，曾在瑞士作頸部腫塊活檢,報(bào)告為“淋巴結(jié)炎”?；颊咭话闱闆r良好，無(wú)鼻塞及回吸涕帶血，無(wú)低熱、盜汗等結(jié)核癥狀。體檢；右頸部淋巴結(jié)腫大，質(zhì)韌，位于頸部中下方，余未觸及腫大淺表淋巴結(jié)。B超：除右頸部外未發(fā)現(xiàn)腫大淋巴結(jié)。胸部X線示心、肺未見(jiàn)異常。頸部MRI：右頸部多發(fā)腫大淋巴結(jié)，并有囊腫形成(圖1A、B)。頸部囊腫穿刺抽出淡黃色液體。結(jié)核抗體(-)。初步診斷為右鰓裂囊腫合并淋巴結(jié)腫大，性質(zhì)待定。正電子發(fā)射斷層計(jì)算機(jī)成像(positron emission tomography CT，PET -CT)檢查：右側(cè)咽隱窩稍膨隆伴氟脫氧葡萄糖(fluorodeoxyglucose, FDG)代謝增高，右側(cè)頸部淋巴結(jié)腫大伴FDG代謝異常增高，考慮鼻咽癌伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(圖1C)。鼻咽活檢：低分化鱗狀細(xì)胞癌(圖1D)。

圖1. A、B.分別為頸部MRI冠狀位、水平位影像：右頸部多發(fā)腫大淋巴結(jié)，并有囊腫形成；C.鼻咽部水平位PET-CT影像：右側(cè)咽隱窩稍膨隆伴FDG代謝增高，考慮鼻咽癌；D.病理提示低分化鱗狀細(xì)胞癌

病例2男性，28歲。發(fā)現(xiàn)右頸部淋巴結(jié)腫大1個(gè)月，否認(rèn)回吸涕帶血。鼻內(nèi)鏡檢查：鼻咽部對(duì)稱，未見(jiàn)明顯新生物，右側(cè)咽隱窩黏膜光滑，無(wú)潰爛、假膜等(圖2A)。MRI掃描鼻咽部未見(jiàn)異常(圖2B)。同期行PET-CT檢查，示鼻咽部右側(cè)局灶性放射性攝取增高，標(biāo)準(zhǔn)攝取值(standardized uptake value， SUV)最大值為12.91，鼻咽頂后壁無(wú)增厚，表面光滑，右側(cè)壁略飽滿，考慮惡性腫瘤可能性大，右側(cè)頸部淋巴結(jié)FDG代謝異常增高(圖2C)。1周后活檢，病理證實(shí)為鼻咽低分化鱗狀細(xì)胞癌(圖2D)，得以早期及時(shí)診斷。

圖2. A.鼻內(nèi)鏡下可見(jiàn)右側(cè)咽隱窩黏膜光滑，無(wú)潰爛、假膜；B.鼻咽部MRI掃描，未見(jiàn)異常顯影；C.PET-CT掃描顯示：鼻咽部右側(cè)局灶性放射性攝取增高，SUV最大值為12.91，考慮惡性腫瘤可能性大；D.活檢結(jié)果提示鼻咽低分化鱗狀細(xì)胞癌

病例3女性，63歲。發(fā)現(xiàn)右頸部淋巴結(jié)腫大，淋巴結(jié)位于右頸中，質(zhì)地較硬，活動(dòng)稍差，考慮為轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)。鼻咽部未見(jiàn)明顯占位性病變。鼻咽部MRI示：右后壁黏膜稍顯增厚，雙咽隱窩、咽鼓管咽口未見(jiàn)明顯異常。顱腦、頸、胸檢查未發(fā)現(xiàn)原發(fā)灶(圖3A、B)。同期鼻內(nèi)鏡檢查：鼻咽部對(duì)稱，未見(jiàn)局限性膨隆及新生物(圖3C)。淋巴結(jié)針吸活檢：傾向鱗狀細(xì)胞癌。遂行PET-CT檢查：右側(cè)咽隱窩略窄伴FDG代謝增高，SUV最大值為7.9，右側(cè)頸部淋巴結(jié)腫大伴FDG代謝異常增高，SUV最大值為5.9，考慮鼻咽癌伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(圖3D)。在全身麻醉下行鼻咽部活檢，咬開(kāi)黏膜層后，深部組織較韌，病理報(bào)告為非角化型未分化鱗狀細(xì)胞癌。

討論鼻咽癌是中國(guó)頭頸部常見(jiàn)惡性腫瘤之一，在廣東、廣西、湖南、福建、江西等省份,發(fā)病率高達(dá)(30～50)/10萬(wàn)，是歐美等地區(qū)的20～30倍[1-2]。鼻咽癌多發(fā)于鼻咽部咽隱窩及頂后壁，病灶可呈結(jié)節(jié)型、潰瘍型和黏膜下浸潤(rùn)型多種形態(tài)，98%屬低分化鱗狀細(xì)胞癌。該病變部位隱蔽，早期臨床癥狀不典型且復(fù)雜多變，極易漏診、誤診，以頸部淋巴結(jié)腫大作為首診癥狀的達(dá)60%以上[3-5]，轉(zhuǎn)移常出現(xiàn)在頸深部上群淋巴結(jié)。在初診患者中，中晚期病例約占75%，治療效果差，5年生存率不到50%，明顯低于早期治療的患者(可達(dá)80%以上)[6]。所以，鼻咽癌的早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷和早期治療對(duì)于提高患者生存率和生活質(zhì)量尤為重要。

圖3. A.鼻咽部MRI水平位影像，提示右后壁黏膜稍顯增厚，雙咽隱窩、咽鼓管咽口未見(jiàn)明顯異常；B.頸部MRI冠狀位影像，發(fā)現(xiàn)右頸部淋巴結(jié)腫大，考慮為轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)；C.鼻內(nèi)鏡檢查顯示：鼻咽部對(duì)稱，未見(jiàn)局限性膨隆及新生物；D.PET-CT掃描圖像顯示：右側(cè)咽隱窩略窄伴FDG代謝增高，SUV最大值為7.9，考慮鼻咽癌

近20年來(lái)，鼻咽癌相關(guān)的影像研究得到深入發(fā)展, 我們對(duì)它的認(rèn)知經(jīng)歷了從大體解剖向斷層影像解剖、三維影像解剖，再向功能影像、融合影像逐步過(guò)渡的過(guò)程，取得了巨大的技術(shù)革新和進(jìn)步。

傳統(tǒng)影像MRI和CT對(duì)于轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的判斷主要以大小(咽后、頸后三角區(qū)淋巴結(jié)最大橫徑≥8 mm等)、形態(tài)(3個(gè)或以上≥8 mm淋巴結(jié)簇狀聚集、包膜外侵犯等)、強(qiáng)化(環(huán)形強(qiáng)化、不規(guī)則強(qiáng)化、中心壞死等)為依據(jù)。由于包膜外侵犯和中心壞死等少見(jiàn)于小淋巴結(jié)，所以更多地依賴體積為診斷標(biāo)準(zhǔn)。而在臨床工作中，炎癥、放療等因素常引起局部淋巴結(jié)腫大，反之，正常大小、形態(tài)的淋巴結(jié)中也可以存在腫瘤細(xì)胞，受其影響，檢出病例的假陽(yáng)性和假陰性比率會(huì)有所升高。同樣，對(duì)于鼻咽部原發(fā)灶的判讀也是通過(guò)形態(tài)學(xué)對(duì)比、強(qiáng)化等完成，使得部分發(fā)病早期黏膜下浸潤(rùn)型的患者可能發(fā)生漏診。其中MRI具有較高的軟組織分辨率和多方位、多參數(shù)的成像特點(diǎn)，能對(duì)微小的可疑病灶做出正確的鑒別，有效彌補(bǔ)了依賴形態(tài)學(xué)特征進(jìn)行診斷的缺陷，已成為鼻咽癌標(biāo)準(zhǔn)的影像學(xué)檢測(cè)方法。

PET-CT是PET和CT的有機(jī)結(jié)合，前者反映病灶的代謝、血流、增殖等生物學(xué)特征，后者顯示人體的精細(xì)結(jié)構(gòu)，兩者的優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)實(shí)現(xiàn)了生化功能影像和解剖形態(tài)影像的同時(shí)采集和優(yōu)化整合，彌補(bǔ)了PET定位不精確以及生理性高攝取所致假陽(yáng)性的缺點(diǎn)和CT無(wú)法病理定性的不足，產(chǎn)生“1+1>2”的效果。

根據(jù)病史、癥狀和體征，結(jié)合鼻咽部檢查，多數(shù)鼻咽癌患者診斷比較容易。但對(duì)一些臨床特征不明顯、活檢病理證實(shí)惡性腫瘤頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移但內(nèi)鏡及相關(guān)影像學(xué)檢查無(wú)法明確原發(fā)灶的患者，PET-CT具有較高的臨床價(jià)值。本文中病例1患者右鰓裂囊腫合并淋巴結(jié)腫大，淋巴結(jié)呈串且融合、質(zhì)地較韌(非轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的質(zhì)地硬)，3個(gè)月前曾在瑞士醫(yī)院行淋巴結(jié)穿刺活檢診斷為“淋巴結(jié)炎”，掩蓋了病情，因此未考慮鼻咽癌的診斷。當(dāng)PET-CT檢查發(fā)現(xiàn)鼻咽部高代謝病灶，右側(cè)頸部淋巴結(jié)腫大伴FDG代謝異常增高時(shí)，才考慮鼻咽癌的可能，鼻內(nèi)鏡檢查并活檢證實(shí)為鼻咽癌。病例2 患者的鼻咽部光滑、對(duì)稱，為黏膜下型，常規(guī)影像學(xué)檢查結(jié)果也為陰性，如不通過(guò)PET-CT掃描發(fā)現(xiàn)鼻咽部黏膜下高代謝，很難與鼻咽癌聯(lián)系在一起，從而導(dǎo)致漏診，延誤病情。病例3患者在活檢證實(shí)為頸部轉(zhuǎn)移性惡性腫瘤時(shí)，鼻內(nèi)鏡檢查并未發(fā)現(xiàn)鼻咽部明顯病變，通過(guò)PET-CT檢查發(fā)現(xiàn)鼻咽部高代謝病灶，在此引導(dǎo)下再作鼻咽部活檢得以確診。此類(lèi)黏膜下型或內(nèi)生型鼻咽癌活檢的陰性率較高，因此在活檢時(shí)應(yīng)先咬開(kāi)正常黏膜，透過(guò)正常黏膜取到黏膜下的深層組織，以提高活檢的陽(yáng)性率。

PET-CT對(duì)轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的判斷是建立在惡性病變的葡萄糖代謝率通常高于良性病變和正常組織的基礎(chǔ)上，1次PET-CT檢查可以同時(shí)完成PET和CT的全身掃描，獲得水平位、冠狀位和矢狀位的全身斷層圖像，對(duì)于原因不明頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌的原發(fā)灶檢出具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)[7]，并可對(duì)腫瘤的侵及范圍、良惡性鑒別、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的判讀和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的發(fā)現(xiàn)一步到位，有效縮短診斷流程。但融合的平掃CT軟組織分辨率較低，在針對(duì)小病灶的辨識(shí)中部分容積效應(yīng)明顯，常被較高的圖像噪聲淹沒(méi)。另外，較小的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶往往代謝率不高，依據(jù)SUV最大值診斷容易與炎性病變等混淆。有學(xué)者[8]對(duì)20例頭頸部腫瘤患者的頸清掃病理報(bào)告與PET-CT比較，發(fā)現(xiàn)當(dāng)陽(yáng)性淋巴結(jié)直徑<1 cm時(shí)，PET-CT顯示存在局限性。隨著研究的深入，學(xué)者對(duì)PET-CT的認(rèn)知也越來(lái)越清晰、全面。一部分學(xué)者認(rèn)為，大多數(shù)研究將SUV最大值≥2.5作為良惡性的判斷標(biāo)準(zhǔn)，此方法雖然簡(jiǎn)單易行，但缺陷也相對(duì)明顯，且至今國(guó)內(nèi)外并無(wú)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)和指南來(lái)明確這一界定值；18F-FDG并不是與特異性腫瘤顯影劑有關(guān)，它不僅僅分布于惡性組織，正常組織在某些特定的生理、病理情況下也會(huì)攝取增多，如急性炎癥、局部充血、增生淋巴結(jié)(尤其是粒細(xì)胞和巨噬細(xì)胞較多者)會(huì)導(dǎo)致假陽(yáng)性的發(fā)生，而它的影響因素還包括血糖含量、肌肉活動(dòng)、缺血、出血等，所以，PET-CT的臨床價(jià)值并沒(méi)有人們?cè)谠缙谒诖哪敲礃?lè)觀。

綜上所述，作為新型圖像融合技術(shù)的代表，PET-CT不僅為臨床提供腫瘤形態(tài)學(xué)信息，還在血流動(dòng)力學(xué)、病理生理、生物化學(xué)等方面對(duì)疾病的診斷、分期、監(jiān)測(cè)、療效評(píng)估等方面有著重要的應(yīng)用價(jià)值，為鼻咽癌早發(fā)現(xiàn)、早診斷提供了有力支持[9]。但從衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)角度分析，其購(gòu)買(mǎi)、維護(hù)成本高，檢查費(fèi)用昂貴，只適用于有一定經(jīng)濟(jì)能力的人群，尤其是目前我國(guó)PET-CT的應(yīng)用處于經(jīng)驗(yàn)積累時(shí)期，在臨床應(yīng)用時(shí)應(yīng)考慮其運(yùn)行成本、使用效率和患者的經(jīng)濟(jì)承受能力。筆者認(rèn)為，MRI、CT因其價(jià)格優(yōu)勢(shì)、技術(shù)成熟、應(yīng)用普及等特點(diǎn)，適合作為鼻咽癌的篩查方法，而PET-CT可與傳統(tǒng)影像相互補(bǔ)充，作為高度疑似病例和已病理確診但需明確分期、制訂個(gè)性化方案患者的檢查手段。