劉志學(xué)
5月25日至27日,由中國微循環(huán)學(xué)會、亞太血管學(xué)術(shù)聯(lián)盟(APA)和澳門醫(yī)學(xué)科技研究協(xié)會聯(lián)合主辦的“2018中國微循環(huán)亞太血管聯(lián)盟大會(APA)暨澳門醫(yī)學(xué)科技研究協(xié)會2018國際學(xué)術(shù)年會”在澳門隆重舉行。亞太血管學(xué)術(shù)聯(lián)盟(APA)理事長、中國微循環(huán)學(xué)會周圍血管疾病專業(yè)委員會主任委員、北京協(xié)和醫(yī)院血管外科的鄭月宏教授出任大會主席。
據(jù)了解,在“共建亞太血管醫(yī)學(xué)平臺,推動亞太地區(qū)血管醫(yī)學(xué)發(fā)展”宗旨的指導(dǎo)下,此次會議集合了來自中國內(nèi)地和中國香港特區(qū)、澳門特區(qū),以及歐美、日本、新加坡、馬來西亞等國家和地區(qū)血管醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的著名專家和學(xué)者蒞臨大會。本次會議針對血管疾病的基礎(chǔ)研究、臨床診治、手術(shù)和介入診療設(shè)立了專題論壇,以促進(jìn)血管醫(yī)學(xué)前沿成果交流共享。蒞會的專家學(xué)者結(jié)合微循環(huán)學(xué)、轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)、精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)等前沿學(xué)科、交叉學(xué)科展開了精彩的交流和研討,推動了血管醫(yī)學(xué)跨學(xué)科學(xué)術(shù)研究。這次學(xué)術(shù)盛會落幕不久,本刊記者就血管外科領(lǐng)域的諸多熱點話題,獨家專訪了鄭月宏教授。
中國專家就糖尿病足創(chuàng)面的修復(fù)治療達(dá)成共識
記者在采訪時獲悉,由鄭月宏教授等專家參與制定的《糖尿病足創(chuàng)面修復(fù)治療專家共識》剛剛發(fā)布。因此,采訪一開始,鄭月宏教授首先系統(tǒng)地對記者解讀了這份集合了我國30多位專家學(xué)者共同觀點的專家共識。
鄭月宏教授首先介紹說,糖尿病足是糖尿病的嚴(yán)重并發(fā)癥之一,其常見臨床表現(xiàn)為慢性潰瘍,導(dǎo)致最嚴(yán)重的結(jié)局是截肢(趾)甚至死亡。據(jù)統(tǒng)計,糖尿病患者一生中發(fā)生足部潰瘍的風(fēng)險達(dá)25%,其中有14%~24%的足潰瘍患者需要截肢。在許多國家,糖尿病足是截肢的首位原因,全球每20秒就有1個人因糖尿病足截肢。因此,進(jìn)一步規(guī)范糖尿病足創(chuàng)面的修復(fù)治療,已經(jīng)成了一個必須解決的問題。
緣于此,中國微循環(huán)學(xué)會周圍血管疾病專業(yè)委員會糖尿病足學(xué)組組長劉麗教授和北京協(xié)和醫(yī)院的陳宇教授、鄭月宏教授等國內(nèi)近30家醫(yī)療機(jī)構(gòu)的30多位行內(nèi)專家學(xué)者,發(fā)起了《糖尿病足創(chuàng)面修復(fù)治療專家共識》的制定工作,并于今年5月完成,已經(jīng)刊發(fā)在中華糖尿病雜志。
鄭月宏教授說:糖尿病足大致分三種類型:神經(jīng)型、缺血型、混合型。我國糖尿病足以混合型為主,其次為缺血型,而單純神經(jīng)型較為少見。對糖尿病足潰瘍規(guī)范的評估和清創(chuàng)有利于促進(jìn)創(chuàng)面愈合,降低截肢率。
他表示,這部《專家共識》分別針對糖尿病足的評估、糖尿病足創(chuàng)面的處理、糖尿病足創(chuàng)面的修復(fù)、糖尿病足截肢指征及避免原則這四大部分做了規(guī)范性闡述,以供各醫(yī)院應(yīng)依據(jù)患者情況及自身條件合理選擇。同時該共識還認(rèn)為,目前應(yīng)用于臨床并制成創(chuàng)面生物制劑的細(xì)胞因子有成纖維細(xì)胞生長因子、表皮生長因子、內(nèi)皮生長因子、血小板源生長因子、轉(zhuǎn)化生長因子等,但具體哪種生長因子促進(jìn)糖尿病足潰瘍愈合效果最好,目前尚無定論,尚需要進(jìn)一步的研究來證實。細(xì)胞因子治療糖尿病足潰瘍的療效尚存在爭議,還有待進(jìn)一步研究及探討。
該共識認(rèn)為:糖尿病足的發(fā)病機(jī)制復(fù)雜,但缺血、神經(jīng)病變和感染是導(dǎo)致組織壞死和潰瘍形成的3個主要因素。治療原則強(qiáng)調(diào)采取綜合治療措施,包括全身支持治療、改善患肢血運、控制血糖、抗炎以及及時有效的清創(chuàng)和多種創(chuàng)面修復(fù)方法治療。糖尿病足創(chuàng)面的愈合是一種復(fù)雜的過程,本共識仍然存在某些不足之處,需要時間以及實踐的檢驗,需要進(jìn)一步深入的研究提供充分的證據(jù)。
鄭月宏教授還坦率地說:“這個共識只是作為廣大醫(yī)護(hù)人員的參考工具,希望能為大家的工作帶來便利以及幫助,也希望大家提供意見和建議,促進(jìn)我國糖尿病足創(chuàng)面管理的規(guī)范化?!?/p>
糖尿病足的精準(zhǔn)治療距臨床應(yīng)用尚有距離
在采訪中,鄭月宏教授還向記者介紹了糖尿病足精準(zhǔn)治療當(dāng)前的發(fā)展情況。他說:“對于糖尿病足,盡管目前我們采用了抗感染、改善微循環(huán)、營養(yǎng)神經(jīng)、高壓氧及局部清創(chuàng)等多學(xué)科綜合治療,使其治療效果有所改善,但仍有極多數(shù)患者由于壞疽得不到有效控制而截肢,極大降低患者的生存質(zhì)量。因此,我們迫切需要新的治療策略以提高糖尿病足的療效。在此情況下,糖尿病足精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)研究已經(jīng)取得了諸多進(jìn)展。”
關(guān)于精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的內(nèi)涵,鄭月宏教授解釋說,精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的概念是由美國國家科學(xué)研究委員會于2011年首次提出的,是通過整合每個個體的分子信息和臨床數(shù)據(jù),為更精確的疾病分子分類提供支撐,以提高疾病診斷與治療的效益,最終實現(xiàn)對特定患者的特種疾病的個體化治療。具體為利用基因組、轉(zhuǎn)錄組、蛋白組、代謝組等組學(xué)技術(shù)和生物醫(yī)學(xué)前沿技術(shù),對大樣本人群與特定疾病類型進(jìn)行生物標(biāo)志物的分析與鑒定、驗證與應(yīng)用,從而精確尋找疾病的原因和治療的靶點,并對一種疾病不同狀態(tài)和過程進(jìn)行精確亞型分類,最終實現(xiàn)對疾病和特定患者進(jìn)行個體化精準(zhǔn)診療,提高疾病診治與預(yù)防效益。Collins 等指出,“精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)”并不是新概念,如輸血匹配血型、基于分子標(biāo)記物進(jìn)行的腫瘤分子靶向治療實際均是“精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)”的體現(xiàn)。基因組測序技術(shù)的快速革新、生物醫(yī)學(xué)分析技術(shù)的進(jìn)步以及大數(shù)據(jù)分析工具的出現(xiàn)使其應(yīng)用成為可能,且日益重要。2015年,美國宣布啟動精準(zhǔn)醫(yī)療計劃,這標(biāo)志著精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)已被提升到了國家戰(zhàn)略的層次。
談及目前糖尿病足的診治模式,鄭月宏教授介紹說:“目前糖尿病足的治療模式分為三種,一是糖尿病足的全身治療,包括血糖、血脂等代謝控制、擴(kuò)血管、活血化瘀,如存在感染,還包括抗生素的應(yīng)用;二是糖尿病足的局部治療;三是糖尿病足外科治療。當(dāng)前糖尿病足的診治主要基于臨床表現(xiàn)及輔助檢查,但一些臨床表現(xiàn)及檢查相同的疾病,經(jīng)過相同臨床治療的效果并不相同,提示現(xiàn)有糖尿病足疾病診療遠(yuǎn)未達(dá)到個體化水平。所以,糖尿病足精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)應(yīng)當(dāng)深入研究個體差異對糖尿病足疾病發(fā)生、發(fā)展的影響,從而實現(xiàn)個體化的疾病精準(zhǔn)預(yù)防與精準(zhǔn)診治?!?/p>
鄭月宏教授認(rèn)為:“糖尿病足的精準(zhǔn)治療目前尚處于基礎(chǔ)實驗階段,個別領(lǐng)域如基因治療目前雖已取得重大突破,但距臨床應(yīng)用還有相當(dāng)?shù)木嚯x。目前基因組學(xué)的蓬勃發(fā)展使糖尿病基因治療找到新的出路,相信通過對胰島素基因的調(diào)控及基因的轉(zhuǎn)染手段兩大重要問題的解決,基因治療糖尿病一定會有光明的明天。美國提出的‘精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)計劃是順應(yīng)時代和科技發(fā)展需求的、具有整體思維的新型醫(yī)學(xué)研究計劃,是在以往所說的個性化醫(yī)療理念基礎(chǔ)上,將所有個性化醫(yī)療的研究技術(shù)與方法、研究資源系統(tǒng)整合,統(tǒng)一布局,建立起整個美國醫(yī)學(xué)界的‘精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)大計劃。中國精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)計劃的實施在借鑒美國精準(zhǔn)計劃的基礎(chǔ)上,還應(yīng)該注意解決中國特色重大疾病的防控問題, 基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)研究緊密結(jié)合臨床需求,建立基于大數(shù)據(jù)庫的科研環(huán)境,還要重視開展大規(guī)模人群隊列的研究。精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)模式的提出集合了諸多現(xiàn)代醫(yī)學(xué)科技發(fā)展的知識與技術(shù)體系,體現(xiàn)了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理念‘簡單到復(fù)雜,復(fù)雜到精準(zhǔn)的發(fā)展趨勢,也代表了臨床實踐發(fā)展的方向。與傳統(tǒng)糖尿病足診治模式相比,糖尿病足精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)旨在把人們對糖尿病足病機(jī)制的認(rèn)識與生物大數(shù)據(jù)和信息科學(xué)整合交叉,并進(jìn)行精確的分類,為疾病患者提供更具針對性和有效性的防療措施,既有生物大數(shù)據(jù)的整合性,也有個體化疾病診治的針對性和實時檢測的先進(jìn)性。我們有理由相信,糖尿病足精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)將帶來一場新的醫(yī)療革命,并將深刻影響未來的醫(yī)療模式!”
基因治療或許能從根本上突破ASO
另據(jù)記者了解,下肢動脈硬化閉塞癥(ASO)是指由于動脈硬化造成的下肢供血動脈內(nèi)膜增厚、管腔狹窄或閉塞,病變肢體血液供應(yīng)不足,引起下肢間歇性跛行、皮溫降低、疼痛、乃至發(fā)生潰瘍或壞死等臨床表現(xiàn)的慢性進(jìn)展性疾病,常為全身性動脈硬化血管病變在下肢動脈的表現(xiàn)。
談及這一醫(yī)學(xué)領(lǐng)域,鄭月宏教授首先表示,關(guān)于ASO,泛大西洋協(xié)作組織共識(TASC)2007年發(fā)布的指南TASCⅡ中首先強(qiáng)調(diào)了控制危險因素、增加運動康復(fù)以及口服抗血小板藥物等保守治療下肢ASO的重要性。保守治療如效果不佳,則可考慮在保守治療同時重建下肢血運,其中TASC A型病變推薦腔內(nèi)重建,TASC D 型病變推薦手術(shù)重建,TASC B、C型病變則需根據(jù)患者的健康狀況、意愿、當(dāng)?shù)匮芡饪茍F(tuán)隊的技術(shù)特點靈活選擇。隨著腔內(nèi)技術(shù)持續(xù)不斷的革新,腔內(nèi)治療的技術(shù)成功率和臨床效果均有提高。即使TASC D型病變,首先考慮腔內(nèi)治療的比例亦在升高。
鄭月宏教授強(qiáng)調(diào),當(dāng)前,隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展,腔內(nèi)治療的新設(shè)備層出不窮,如:激光輔助血管成形、冰凍輔助血管成形、藥物涂層球囊支架、專門設(shè)計的低側(cè)壓支架、生物可吸收支架、腔內(nèi)斑塊旋切設(shè)備、腔內(nèi)內(nèi)膜剝脫設(shè)備等。由于新設(shè)備的引入,腔內(nèi)治療的適用范圍越來越廣,為下肢ASO治療的遠(yuǎn)期通暢率提高帶來了希望。但從現(xiàn)有臨床數(shù)據(jù)看,較之已相對成熟、廉價的腔內(nèi)技術(shù),這些新技術(shù)新產(chǎn)品還沒有展現(xiàn)出明顯的優(yōu)勢。
對于長段病變的腔內(nèi)治療,Supera支架也許是一種可行的解決方案。Supera支架是鎳鈦合金編織支架,具有較好的支撐力和順應(yīng)性。目前關(guān)于Supera支架的中期報告提示其對于長段病變的治療通暢率較高。斑塊旋切也是近年從冠狀動脈發(fā)展到下肢動脈的新技術(shù),不管是激光、定向或是軌道旋切設(shè)備,遠(yuǎn)端動脈栓塞和再狹窄的問題仍亟需更好的解決方案。藥物涂層球囊和支架理論上應(yīng)該比裸球囊和支架具有更好的臨床效果。據(jù)報道紫杉醇(paclitaxel)涂層球囊的臨床效果則明顯優(yōu)于裸球囊。大型國際性前瞻性多中心隨機(jī)臨床試驗發(fā)布的結(jié)果顯示,藥物涂層球囊的通暢率和保肢率明顯優(yōu)于裸球囊。相應(yīng)的關(guān)于藥物涂層球囊治療股腘動脈 ASO的 Lutonix紫杉醇涂層球囊預(yù)防股腘動脈再狹窄(LEVANT)2研究也將要發(fā)布,結(jié)果值得期待。藥物洗脫支架在冠脈的成功應(yīng)用促使膝下動脈藥物洗脫支架的出現(xiàn)。隨機(jī)臨床試驗的結(jié)果顯示藥物洗脫支架在通暢率、再干預(yù)率、保肢率等方面明顯優(yōu)于裸支架和裸球囊,為藥物洗脫支架在膝下動脈的應(yīng)用提供了高質(zhì)量的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。目前關(guān)于藥物洗脫球囊在膝下動脈應(yīng)用的臨床數(shù)據(jù)十分有限,藥物洗脫球囊或許對于膝下的長段病變有優(yōu)勢,有待高質(zhì)量的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持。
下肢動脈ASO僅為全身動脈硬化的外周血管表現(xiàn),心腦血管不良事件在很大程度上影響著下肢動脈ASO患者的預(yù)后。因此,充分評估患者健康狀況和預(yù)期生存時間,制訂個性化治療方案,盡可能地減輕治療對心腦血管的影響,在不影響總體生存率的同時提高保肢率和通暢率,是血管外科醫(yī)師應(yīng)遵循的原則。隨著腔內(nèi)治療技術(shù)的革新和高質(zhì)量隨機(jī)臨床試驗結(jié)果的發(fā)布,相信首選腔內(nèi)治療是大勢所趨。但是,對于相對健康、年輕的患者,開放手術(shù)目前仍占有優(yōu)勢,尤其是在主髂動脈病變的治療上。腔內(nèi)技術(shù)的不斷發(fā)展固然值得高興,但這不應(yīng)是ASO治療的終點,對于ASO的基礎(chǔ)研究還應(yīng)受到充分重視。
鄭月宏教授認(rèn)為:“隨著人類基因組測序技術(shù)的革新、生物醫(yī)學(xué)分析技術(shù)的進(jìn)步、大數(shù)據(jù)分析工具的出現(xiàn),精準(zhǔn)醫(yī)療時代已經(jīng)到來,下肢動脈ASO患者群體的基因組序列大數(shù)據(jù)的獲取、以及數(shù)據(jù)庫的建立已有可能實現(xiàn)。基因治療已不遙遠(yuǎn),這或許是從根本上突破ASO的途徑?!?/p>
搭建平臺,推動亞太地區(qū)血管醫(yī)學(xué)發(fā)展
談及剛剛閉幕的2018中國微循環(huán)亞太血管聯(lián)盟大會(APA)暨澳門醫(yī)學(xué)科技研究協(xié)會2018國際學(xué)術(shù)年會,鄭月宏教授首先介紹說,亞太血管學(xué)術(shù)聯(lián)盟(APA) 自成立以來,在“共建亞太血管醫(yī)學(xué)平臺,推動亞太地區(qū)血管醫(yī)學(xué)發(fā)展”宗旨的指導(dǎo)下,已成功舉辦了三屆亞太血管學(xué)術(shù)聯(lián)盟學(xué)術(shù)會議;與此同時,在中國微循環(huán)學(xué)會以及亞太血管醫(yī)學(xué)界朋友的大力支持下,APA 的學(xué)術(shù)地位和社會聲譽(yù)日益壯大?!盀榱耸冀K不渝地履行促進(jìn)地區(qū)學(xué)術(shù)交流、加強(qiáng)學(xué)科溝通合作的職責(zé),5 月25日至27 日,我們又在澳門舉行了亞太血管學(xué)術(shù)聯(lián)盟(APA) 大會暨澳門醫(yī)學(xué)科技研究協(xié)會2018 國際學(xué)術(shù)年會,并在深圳市開設(shè)了亞太血管外科學(xué)術(shù)聯(lián)盟深港澳分會場?!?/p>
鄭月宏教授進(jìn)一步介紹道:“本次大會是由中國微循環(huán)學(xué)會、亞太血管學(xué)術(shù)聯(lián)盟(APA)和澳門醫(yī)學(xué)科技研究協(xié)會聯(lián)合主辦的,并由北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部主任詹啟敏院士擔(dān)任大會名譽(yù)主席,亞太血管學(xué)術(shù)聯(lián)盟主席蔡念教授和我,共同擔(dān)任大會主席,澳門醫(yī)學(xué)科技研究協(xié)會譚文成理事長擔(dān)任執(zhí)行主席。來自亞、歐、美等多個國家和地區(qū)的血管醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的著名專家和學(xué)者750人蒞臨大會,針對糖尿病足、頸部血管疾病、下肢動脈疾病、胸動脈疾病、腹主動脈疾病、臨床護(hù)理等熱點話題展開專題討論,從全方位、以新視角呈現(xiàn)了血管醫(yī)學(xué)新理論和新技術(shù),為周圍血管疾病領(lǐng)域的研究發(fā)展奠定了新的基石。”
鄭月宏教授最后表示,未來,亞太血管學(xué)術(shù)聯(lián)盟(APA)仍將鍥而不舍地本著“聚焦血管,相互交流,立足亞太,聯(lián)動全球”的宗旨,全力搭建多學(xué)科、多地域交流平臺,共同促進(jìn)亞太地區(qū)血管醫(yī)學(xué)的繁榮發(fā)展!
專家簡介
鄭月宏,北京協(xié)和醫(yī)院教授,血管外科主任醫(yī)師,博士生導(dǎo)師。現(xiàn)任中國微循環(huán)學(xué)會常務(wù)理事,亞太血管學(xué)術(shù)聯(lián)盟(APA)理事長,中國微循環(huán)學(xué)會周圍血管疾病專業(yè)委員會主任委員,世界衛(wèi)生組織(WHO)外科急癥和委員會項目委員,中華醫(yī)學(xué)會組織工程分會血管外科委員,中國病理生理學(xué)會血管醫(yī)學(xué)分會委員,歐美同學(xué)會員等。兼任國內(nèi)多家醫(yī)學(xué)院客座教授、名譽(yù)主任和澳門衛(wèi)生局外科顧問。主編血管疾病專著7部,在核心期刊發(fā)表論著等100余篇,發(fā)表SCI文章30余篇。目前主持國自然面上項目2項,獲部級科技進(jìn)步獎2項。近年來創(chuàng)新和改進(jìn)手術(shù)方式多種,多次獲得北京協(xié)和醫(yī)院醫(yī)療成果獎,培養(yǎng)博士生、碩士生10余名;牽頭開展血管慢病的基層推廣和專家共識總結(jié),積極推動亞學(xué)科學(xué)術(shù)發(fā)展和周圍血管疾病學(xué)會的公益活動。