孫春榮 黃琳娜崔曉陽楊霽

老年重癥肺炎患者大多身體機能衰退，身體代謝能力下降，并常伴發(fā)炎癥感染，易導致老年患者預后不良［1］。因此，對老年重癥肺炎患者病情進行早期診斷對提高治療效果有重要的臨床價值。降鈣素原（procalcitonin，PCT）是臨床常作為感染性疾病炎性反應的評估指標，但PCT特異性低，評估炎性反應的假陽性率偏高，糖脂代謝異常、肥胖等因素均可誘導該指標水平上升［2］。超敏C-反應蛋白（hypersensitive C-reactive protein，hs-CRP）是一種機體因細菌感染等刺激后肝細胞分泌的炎性因子，可在較短時間內顯著上升，具有抗感染功能，體內炎癥程度減弱后可較快恢復正常水平［3］。老年重癥肺炎患者體內免疫功能紊亂，炎性因子分泌異常，而hs-CRP與老年重癥肺炎的相關性研究較少［4］。本研究通過檢測老年重癥肺炎患者不同病程中血清hs-CRP的水平變化，以期為早期評估該類患者病情提供臨床參考。

1 資料與方法

1.1 研究對象

83例老年重癥肺炎患者自2016年6月至2017年9月在我院就診，其中男性51例，女性32例，年齡63～79歲，平均年齡（72.6±6.4）歲，按照患者預后效果分組，其中57例患者預后較好，納入A組，男性32例，女性25例，平均年齡（67.29±5.42）歲，身體質量指數(shù)（body mass index，BMI）為（5.32±1.23）kg/m2，11例有糖尿病史。26例患者預后不良，治療無效，納入B組，男性19例，女性7例，平均年齡（73.42±4.34）歲，BMI為（6.13±1.31）kg/m2，6例有糖尿病史。同時記錄患者的急性生理學與慢性健康狀況評分系統(tǒng)Ⅱ（acute physiology and chronic health evaluationⅡ，APACHEⅡ）評分。2組患者的性別、年齡、BMI、糖尿病史差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。排除標準：年齡低于60歲；近2個月內接受激素或抗炎藥物治療；患者肝腎功能不全；患者病歷資料不完整；伴發(fā)腫瘤等重大疾病。

1.2 研究方法

患者接受治療后第1、4、7天對患者靜脈取血，采用ELISA檢測hs-CRP、PCT水平，設置標準品孔，空白對照孔，對標準品進行梯度濃度稀釋，每孔加入80 μL標準品及樣本后，加入20 μL生物素標記的抗體，置于37℃孵育30 min，棄去液體后加入HRP標記的二抗，輕輕混勻后置于37℃孵育30 min，經(jīng)TBST溶液清洗后加入30 μL TMB顯色，孵育15 min后，加入終止液以終止反應，檢測450 nm激發(fā)光條件下各孔OD值。

1.3 患者療效標準［5］

老年重癥肺炎患者治療痊愈標準：臨床癥狀（包括呼吸困難、咳嗽）等消失，肺功能正常，血液生化指標無異常，呼吸道細菌學檢查陰性；治療顯效標準：呼吸困難、咳嗽等臨床癥狀基本消失，肺功能有一定恢復，血液生化指標大部分正常，細菌學檢查有少部分呈陽性；治療有效標準：患者治療后呼吸困難、咳嗽等癥狀有一定程度減輕，血液生化指標有一部分正常，病原學檢查有部分呈陽性；治療無效：患者治療后呼吸困難、咳嗽等臨床癥狀無改善或加重。治療總有效患者包括治療后治愈、顯效和有效。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 19.0處理數(shù)據(jù)，計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗。采用多因素Logistic回歸分析討論患者預后因素。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 A組和B組患者血清PCT、hs-CRP及APACHEⅡ評分的變化

B組患者第7天的血清PCT水平升至（5.73±1.13）ng/mL，顯著高于A組患者（P＜0.05）；B組患者第7天的血清hs-CRP水平升至（6.84±0.45）ng/mL，顯著高于A組患者（P＜0.05）；B組患者第7天的APACHEⅡ 評分為（34.62±5.27），顯著高于A組患者（P＜0.05）；A組患者在治療過程中PCT、hs-CRP及APACHEⅡ評分逐漸下降，B組各指標水平逐漸升高（P＜0.05），見表1。

表1 2組血清PCT、hs-CRP及APACHEⅡ評分分析Table 1 Analysis of serum PCT，hs-CRP and APACHEⅡscores in 2 groups

2.2 多因素Logistic回歸分析老年重癥肺炎患者影響因素

以患者是否預后良好為因變量，并以患者的性別、BMI、糖尿病史、PCO2、PCT、hs-CRP及APACHEⅡ評分為自變量進行多因素Logistic回歸分析，發(fā)現(xiàn)PCT、hs-CRP及APACHEⅡ評分是老年重癥肺炎患者預后不良的危險因素，見表2。

表2 老年重癥肺炎患者預后不良危險因素的Logistic回歸分析Table 2 Logistic regression analysis of risk factors for poor prognosis in elderly patients with severe pneumonia

表3 PCT、hs-CRP及APACHEⅡ評分預測老年重癥肺炎患者預后的效能Table 3 Prognostic value of serum PCT，hs-CRP and APACHEⅡscores in elderly patients with severe pneumonia

2.3 PCT、hs-CRP及APACHEⅡ評分預測老年重癥肺炎患者預后不良的效能

PCT、hs-CRP及APACHEⅡ評分預測患者預后不良的曲線下面積（area under the curve，AUC）分別為0.756（0.658～0.837）、0.834（0.518～0.916）、0.812（0.664～0.938），單獨檢測是以hs-CRP預測效能最好。3項聯(lián)合檢查可以預測的檢驗效能，AUC達0.864（0.691～0.946），敏感性和特異性分別為85.8%和86.4%（表3，圖1）。

3 討論

呼吸道及肺部感染是老年重癥肺炎患者常見并發(fā)癥，及時評估患者的炎癥狀態(tài)對預后有重要臨床價值，大多數(shù)老年患者免疫低下，炎癥感染對老年重癥肺炎患者的病情有較大影響，可導致其病情惡化［5］。因此，及時評估老年重癥肺炎患者病情對提高治療效果有重要價值。

PCT是一種常用的臨床評估機體炎癥反應的指標。農賢剛等［6］研究發(fā)現(xiàn)肺炎患者炎癥感染5 h后血清PCT水平有一定程度上升，對評估患者的炎癥反應有重要價值。有研究發(fā)現(xiàn)PCT在體內不易降解，患者在經(jīng)治療后炎性反應減輕后仍可維持較高的水平［7］。因此PCT的靈敏度受到一定的限制。hs-CRP是體內肝臟在外界刺激下分泌的炎性因子，正常狀態(tài)下血清hs-CRP水平較低，機體發(fā)生炎癥反應后其水平可顯著上升［8］。M??tt?等［9］研究發(fā)現(xiàn)hs-CRP對評估老年重癥肺炎患者的炎癥反應程度，且結合其它指標可顯著提高判斷效能。APACHEⅡ評分可對患者病情程度作出有效評估，對患者的治療及預后提供一定指導［10］。本研究發(fā)現(xiàn)2組患者的PCT、hs-CRP、APACHEⅡ評分差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），結果表明hs-CRP、PCT、APACHEⅡ評分均與老年重癥肺炎患者的發(fā)病有密切相關，較高的hs-CRP水平提示患者預后不良。有研究發(fā)現(xiàn)患者炎癥反應程度上升可導致hs-CRP水平上升，提示hs-CRP可反應患者的炎癥反應指標［11］，與本研究一致。本研究發(fā)現(xiàn)預后良好的A組患者血清hs-CRP水平低于B組，提示A組患者的炎癥反應程度較輕，與已有研究一致［12］。徐瑜等［13］檢測64例老年重癥肺炎患者血清hs-CRP水平，發(fā)現(xiàn)hs-CRP水平變化與患者的炎性反應相關性較小。這可能是重癥肺炎的病因較為復雜導致的，也可能是患者的用藥方案不一致誘發(fā)體內的炎性反應程度出現(xiàn)差異，這需擴大研究對象數(shù)量并優(yōu)化患者的選擇方案。

圖1 PCT、hs-CRP及APACHEⅡ評分預測老年重癥肺炎患者預后不良的ROC曲線Figure 1 PCT，hs-CRP and APACHEⅡscores predict the ROC curve of poor prognosis in elderly patients with severe pneumonia

本研究進一步采用多因素Logistic回歸分析探討老年重癥肺炎患者的影響因素，發(fā)現(xiàn)hs-CRP水平及APACHEⅡ評分是患者預后的影響因素。韓利等［14］研究發(fā)現(xiàn)APACHEⅡ評分較低的重癥肺炎患者hs-CRP水平較低，與本研究一致。老年重癥肺炎患者血清的hs-CRP水平上升后，可促進IL-4、TNF-α等炎性因子分泌，進一步加重體內炎癥反應程度，對患者的機能產(chǎn)生不利影響。王立民等［15］研究發(fā)現(xiàn)重癥肺炎患者hs-CRP水平與APACHEⅡ評分的相關性較好，低hs-CRP水平的患者機體受炎性反應損傷程度較輕。有研究發(fā)現(xiàn)58例老年重癥肺炎患者治療后血清hs-CRP水平顯著下降，可作為評估體內炎癥反應程度的指標［16］。Livnat等［17］發(fā)現(xiàn)血清hs-CRP水平的變化與重癥肺炎患者的預后密切相關。本研究通過ROC曲線進一步分析發(fā)現(xiàn)PCT、hs-CRP及APACHEⅡ評分均有評估患者預后的效能，其中hs-CRP單獨檢測預測效能最好，通過三項指標聯(lián)合檢查可以提高預測的效能，這說明hs-CRP具有較好的臨床應用價值。

綜上所述，血清hs-CRP水平上升提示患者可能預后不良，該指標聯(lián)合APACHEⅡ評分可對評估老年重癥肺炎患者疾病程度有重要價值，血清hs-CRP和APACHEⅡ評分較高的需及時采取針對性的臨床治療減輕體內炎性反應，以改善患者預后。