賈 勇，于 勇，楊得振，董 明，賈永軍，田 博，趙理智，趙 靜，江 靜，劉園蔚，程 楠

陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 (咸陽(yáng)712000)

主題詞 胃腫瘤 體層攝影術(shù)，X線計(jì)算機(jī) @淋巴結(jié)清掃術(shù)

脾門淋巴結(jié)是胃中上部癌D2淋巴結(jié)清掃術(shù)的重要環(huán)節(jié)。脾門淋巴結(jié)受侵，對(duì)病人的遠(yuǎn)期生存有較大的影響。No.10淋巴結(jié)未受侵患者的5年生存率為51.57%，No.10 淋巴結(jié)受侵患者的5 年生存率只有11.04%[1]。國(guó)內(nèi)外報(bào)道No.10 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率大致在10%～16%[1-5]。目前針對(duì)是否清掃No.10 淋巴結(jié)及清掃方式仍是爭(zhēng)論的焦點(diǎn)。為了減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，避免治療過(guò)度或不足現(xiàn)象的發(fā)生，應(yīng)合理的選擇性實(shí)施脾門淋巴結(jié)清掃術(shù)[6-7]。本研究選取我院65例中上部胃癌患者進(jìn)行術(shù)前能譜分析，來(lái)評(píng)價(jià)寶石能譜CT對(duì)No.10淋巴結(jié)術(shù)前評(píng)估的診斷價(jià)值。

資料與方法

1 一般資料 本文選自我院腫瘤外科2016年 1月至2018年 6月胃中上部癌患者65例，術(shù)前均經(jīng)胃鏡、病理診斷為胃中上部癌。術(shù)前行螺旋CT掃描，間隔1h后，再行寶石能譜CT掃描。其中，男46例，女19例，平均年齡為(57.6±13.4)歲，其中，黏液腺癌13例、管狀腺癌50例，乳頭狀腺癌2例。納入標(biāo)準(zhǔn)：檢查前向所有患者及家屬進(jìn)行告知，并簽署知情同意書；檢查后1周內(nèi)行淋巴結(jié)清掃術(shù)；既往未行放化療、靶向等針對(duì)惡性腫瘤的治療；排除標(biāo)準(zhǔn)：①并發(fā)急性出血、梗阻或穿孔而急診手術(shù)者；②術(shù)前發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)隔臟器轉(zhuǎn)移或術(shù)中發(fā)現(xiàn)腹腔廣泛轉(zhuǎn)移者；③胃癌侵出漿膜范圍較廣，或病灶長(zhǎng)徑大于10 cm者；④轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)融合并包繞腔靜脈、腹主動(dòng)脈等重要血管者；⑤癌腫與周圍組織，特別是胰腺、脾臟廣泛浸潤(rùn)者；⑥胃癌術(shù)后復(fù)發(fā)二次手術(shù)者；⑦美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)評(píng)分≥3分；⑧并存青光眼、前列腺肥大、心動(dòng)過(guò)速等無(wú)法檢查者。

2 診斷方法 寶石能譜CT掃描方法：所用設(shè)備為美國(guó)GE寶石CT(Discovery CT750 HDCT, GE-Healthcare )，屏氣螺旋掃描，選擇GSI-27協(xié)議行平掃及增強(qiáng)能譜掃描，管電壓140 kVp和80 kVp，瞬切時(shí)間0．5 ms，管電流600 mA，螺距1．375∶l，旋轉(zhuǎn)時(shí)間0．8 s/r。圖像重建為60keV單能量圖像，層厚和層間距1．25 mm，standard算法重建。囑患者檢查前1天晚上進(jìn)流食，檢查前12 h禁食，檢查前5～10 min肌注鹽酸消旋山莨菪堿20 mg，前15 min飲水800～1000 ml；取仰臥位，掃描期間讓其屏氣，范圍從食管下段掃至雙腎下極。先進(jìn)行平掃，之后經(jīng)肘靜脈用高壓注射器注射歐乃派克1 ml/kg，隨后注射20 ml生理鹽水，注射速率3.0 ml/s。動(dòng)脈期、靜脈期延遲時(shí)間分別為30s、60s。

3 觀察指標(biāo) ①以病理診斷結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，記錄能譜CT診斷結(jié)果，最終CT結(jié)論將由兩名中級(jí)以上醫(yī)師討論后取得的一致診斷；②螺旋CT診斷結(jié)果記錄備案；③記錄寶石能譜CTNo.10淋巴結(jié)不同長(zhǎng)徑的診斷結(jié)果；④記錄寶石能譜CTNo.10淋巴結(jié)不同強(qiáng)化程度的診斷結(jié)果。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 18.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，以%表示，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；一致性結(jié)果采用Kappa檢驗(yàn)，Kappa值(K值)越大，說(shuō)明一致性越好，以K值≥0.75時(shí)為一致性較好。

結(jié) 果

1 寶石能譜CT分析結(jié)果比較 以病理診斷為金標(biāo)準(zhǔn)，本組65例患者經(jīng)寶石能譜CT分析，無(wú)No.10淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移59例，有No.10淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移3例，1例漏診，2例誤診。敏感度為75%(3/4)，特異度96.7%(59/61)，診斷符合率95.3%(62/65)(圖1、2)。

2 螺旋CT分析結(jié)果比較 以病理診斷為金標(biāo)準(zhǔn)，本組65例患者經(jīng)傳統(tǒng)CT分析，無(wú)No.10淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移42例，有No.10淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移3例，3例漏診，17例誤診，敏感度為50% (3/6)，特異度為71.1%(42/59)，診斷符合率69.2%(45/65)(圖1、2)

3 寶石能譜CT不同轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)長(zhǎng)徑的分析結(jié)果 見(jiàn)表1。與術(shù)后病理診斷結(jié)果比較分析得出，當(dāng)淋巴結(jié)長(zhǎng)徑≥ 8 mm時(shí)，與病理診斷結(jié)果一致性較高(K值0.752)。并且隨著淋巴結(jié)長(zhǎng)徑的增加，診斷的敏感性逐漸降低，特異性逐漸增加，圖1-2

4 寶石能譜CT不同淋巴結(jié)強(qiáng)化程度的分析結(jié)果 見(jiàn)表2。與術(shù)后病理診斷結(jié)果比較分析得出，當(dāng)強(qiáng)化程度差值≥ 80 Hu時(shí)，與病理診斷結(jié)果一致性較高(K值0.762)。

表2 寶石能譜CT不同淋巴結(jié)強(qiáng)化程度的分析結(jié)果

討 論

以往發(fā)現(xiàn)脾門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，大都行脾切除術(shù)。隨著工業(yè)科技的進(jìn)步和外科醫(yī)生水平的提高、解剖理念的進(jìn)步，保脾脾門淋巴結(jié)清掃已不再困難，包括切口外半離體式脾門淋巴結(jié)清掃；局部進(jìn)展期胃上部癌腹腔鏡脾門淋巴結(jié)清掃等，但仍存在脾臟損傷、脾門血管損傷導(dǎo)致的脾切除的發(fā)生，尤其在脾門后區(qū)淋巴結(jié)清掃時(shí)以及手術(shù)難度、創(chuàng)傷的增大，手術(shù)時(shí)間的延長(zhǎng)，必然導(dǎo)致術(shù)后局部及全身并發(fā)癥的升高[8-10]。

圖1 患男，67歲，術(shù)后病理診斷No.10淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，右下圖為常規(guī)CT動(dòng)脈期圖像，由于No.10淋巴結(jié)無(wú)明顯增大，兩名診斷醫(yī)師評(píng)價(jià)為No.10淋巴結(jié)(-),假陰性；結(jié)合能譜曲線碘基物質(zhì)含量高，能譜曲線斜率與小彎側(cè)增大淋巴結(jié)斜率相同，提示No.10淋巴結(jié)(+)，真陽(yáng)性

圖2 患女，69歲，術(shù)后病理診斷No.10淋巴結(jié)無(wú)轉(zhuǎn)移，右下圖為常規(guī)CT動(dòng)脈期圖像，由于No.10淋巴結(jié)增大，兩名診斷醫(yī)師評(píng)價(jià)為No.10淋巴結(jié)(+),假陽(yáng)性；結(jié)合能譜曲線碘基物質(zhì)含量無(wú)增高，能譜曲線斜率較小網(wǎng)膜增大淋巴結(jié)斜率低，提示No.10淋巴結(jié)(-)，真陰性

另外，目前國(guó)內(nèi)外No.10 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率的報(bào)道不一，大致在10%～16%[1-5]，針對(duì)是否清掃No.10 淋巴結(jié)及清掃方式仍有爭(zhēng)論。Shin[1]發(fā)現(xiàn)患者為女性、屬Borrmann 4 型、病灶長(zhǎng)徑>5 cm、分化低、印戒細(xì)胞癌、Lauren 彌漫型、神經(jīng)淋巴管受侵是No.10 淋巴結(jié)發(fā)生轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)因素。Takayama[3]發(fā)現(xiàn)其他組淋巴結(jié)受侵?jǐn)?shù)目可作為脾門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。Aoyagi[6]分析No.4sa、4sb、11p 淋巴結(jié)與脾門淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移差異具有相關(guān)性，早期病灶位于小彎側(cè)時(shí)，未發(fā)現(xiàn)No.10 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。因此很多學(xué)者認(rèn)為，探查脾門有腫大淋巴結(jié)時(shí)，應(yīng)行脾門淋巴結(jié)清掃；當(dāng)早期病灶位于小彎側(cè)時(shí)，可不必行脾門淋巴結(jié)清掃；其他情況時(shí)，仍需術(shù)者根據(jù)術(shù)中具體情況和經(jīng)驗(yàn)來(lái)判斷是否清掃[7]，在術(shù)前仍缺乏一種符合循證醫(yī)學(xué)，且更加切實(shí)、可靠的檢查手段進(jìn)行評(píng)估。

2009年繼西門子雙源CT之后，寶石CT開創(chuàng)了通過(guò)瞬時(shí)雙能切換，并具有多個(gè)參數(shù)的能譜成像的先例[11]。寶石CT的問(wèn)世，對(duì)淋巴結(jié)病變的影像學(xué)評(píng)估提供了一個(gè)全新平臺(tái)[12-13]。其關(guān)于淋巴結(jié)病變的研究顯示[14]：對(duì)胃管狀腺癌和印戒細(xì)胞癌在門靜脈期病灶碘含量之間的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)和非轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)在動(dòng)脈期或(和)靜脈期碘含量差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；還有研究顯示GSI檢查可在一定程度上反應(yīng)腫瘤的同源性，進(jìn)而判定某一病灶及(或)淋巴結(jié)是否為轉(zhuǎn)移。本研究中，寶石能譜CT診斷胃中上部癌脾門No.10淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的敏感度為75% (3/4)，特異度為96.7%(59/61)，診斷符合率95.3%(62/65)，螺旋CT診斷胃中上部癌脾門No.10淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的敏感度為50% (3/6)，特異度為71.1%(42/59)，診斷符合率69.2%(45/65)，從結(jié)果分析，寶石能譜CT對(duì)胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的敏感度、特異性和診斷符合率均優(yōu)于螺旋CT。以往研究發(fā)現(xiàn)，淋巴結(jié)長(zhǎng)徑大小跟淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有明顯的正相關(guān)性。本研究中，65例胃癌患者共清除淋巴結(jié)92枚，No.10淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移呈陽(yáng)性10枚，占10.8 %。以病理診斷結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，寶石能譜CT診斷發(fā)現(xiàn)，和前期研究發(fā)現(xiàn)一樣[15-16]，以淋巴結(jié)長(zhǎng)徑≥ 8 mm的診斷結(jié)果與病理診斷結(jié)果一致性較高；當(dāng)淋巴結(jié)強(qiáng)化密度差值≥ 80 Hu時(shí)，寶石能譜CT檢出No.10淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的陽(yáng)性率較高。淋巴結(jié)在碘基物質(zhì)含量增高，能譜曲線斜率增大有利于影像醫(yī)師診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

綜上所述，寶石能譜CT對(duì)胃中上部癌脾門No.10轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)具有較高的診斷率和特異性，可作為一種符合循證醫(yī)學(xué)，切實(shí)、可靠的檢查手段，值得臨床加大樣本量進(jìn)一步研究。