萬民英,鄭振中

1.上海市第十人民醫(yī)院崇明分院心內(nèi)科(上海 202157)，2.南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院心內(nèi)科(南昌 330000 )

主題詞 @冠狀動脈慢血流 基質(zhì)金屬蛋白酶9 白細(xì)胞介素-6 C-反應(yīng)蛋白質(zhì) @強化他汀

冠狀動脈介入治療(Percutaneous coronary intervention, PCI)作為心肌梗死相關(guān)疾病的主要血運重建方式，雖然改善患者冠脈血流的效果比較明確，但術(shù)后慢血流 (Coronary slow flow, CSF)現(xiàn)象的存在一直是影響患者預(yù)后的重要因素[1]。CSF臨床表現(xiàn)多樣，是誘發(fā)不良心血管事件的重要風(fēng)險因素[2]，但目前關(guān)于其發(fā)病機制和干預(yù)措施的研究依然比較缺乏。大量研究證明炎癥反應(yīng)是許多心血管疾病的關(guān)鍵致病環(huán)節(jié), 與冠狀動脈的各型臨床表現(xiàn)密切相關(guān)，為此有學(xué)者提出炎癥反應(yīng)也參與了CSF的發(fā)生發(fā)展[3-4]。炎癥因子基質(zhì)金屬蛋白酶-9(Matrix metalloproteinases-9, MMP-9)、白介素-6(Interleukin-6, IL-6)、C反應(yīng)蛋白(C Reactive Protein,CRP)等作為典型炎癥介質(zhì)的代表，其與CSF發(fā)生的相關(guān)性也未得到深入研究。為探明炎性介質(zhì)可能與CSF發(fā)病的相關(guān)性，本研究中將100例CSF作為重點研究對象進(jìn)行了相關(guān)研究，并給予50例患者他汀類藥物強化治療，同時探索他汀強化對于治療CSF的效果和安全性。

資料與方法

1 一般資料 選擇2016年10月至2017年12月上海市第十人民醫(yī)院崇明分院心內(nèi)科接受擇期冠脈造影的患者為研究對象。根據(jù)CTFC值將患者分為對照組100例和觀察組100例。對照組男性75例，女25例，平均年齡(63.43±8.24)歲，體重指數(shù)(22.46±2.04)，其中，27例合并糖尿病病史，54例合并高血壓病、12例合并冠心病家族史、10例合并腦卒中，血脂相關(guān)指標(biāo)TC、TG、HDL分別為(4.09±0.67)mmol/L、(1.43±0.38)mmol/L、(1.16±0.20)mmol/L。觀察組男78例，女22例，平均年齡(60.71±9.05)歲，體重指數(shù)(27.92±1.94)，其中，38例合并糖尿病病史，56例合并高血壓病、11例合并冠心病家族史、8例合并腦卒中，血脂相關(guān)指標(biāo)TC、TG、HDL分別為(4.18±0.74)mmol/L、(1.85±0.43)mmol/L、(1.18±0.21)mmol/L。根據(jù)治療方式的差異，將觀察組再隨機分為常規(guī)他汀治療組和強化他汀治療組，每組各50例。兩組患者在性別、年齡、合并癥、基礎(chǔ)實驗室檢查等一般資料方面無明顯統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，具有可比性。

2 研究方法

2.1 治療方法:所有患者均給予阿司匹林100 mg/d，常規(guī)組同時給予阿托伐他汀每晚20 mg；強化組給予阿托伐他汀每晚80 mg。

2.2 監(jiān)測指標(biāo):所有入選的患者入院時常規(guī)行心臟彩超、胸片、化驗血凝全套、傳染病4項等檢查，并于入院及治療3個月后檢測肝腎功能、血脂、空腹血糖、肌酸激酶(CK)等。如治療期間出現(xiàn)肌痛或肌病，或CK、CK-MB高于3倍正常參考值高限、或造影劑腎病、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)/天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)高于3倍正常值上限發(fā)生率等嚴(yán)重不良反應(yīng)，停藥觀察或減量。

2.3 炎性因子測定：每位患者于CAG術(shù)前1 d，術(shù)后1 d、1周、1月、3月采集清晨空腹肘靜脈血，檢測生化指標(biāo)和炎癥因子水平。CAG術(shù)中分3次采集動脈血。導(dǎo)管到位后，首先于造影前在動脈導(dǎo)管內(nèi)采血。造影后即刻，為了檢測病變血管局部炎癥因子水平，應(yīng)用6F Diver CE抽吸導(dǎo)管在導(dǎo)絲支持下，于冠脈慢血流處局部采血。最后在造影術(shù)后20 min再次于冠脈慢血流處采集血樣。每例患者三點取樣需要時間30～50 mm。所有的血樣均緩慢抽出以最低限度降低激活內(nèi)皮系統(tǒng)，避免誘發(fā)炎癥反應(yīng)。對照組隨機采集冠脈內(nèi)血樣。所有血樣置于肝素抗凝管中，立刻放置冰上，以3000轉(zhuǎn)/min離心10 min，取上清，凍存于-80度冰箱備用。

外周肘靜脈血樣和冠脈動脈血樣中炎癥因子(MMP-9、IL-6、CRP)均通過酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)測定。造影術(shù)中分3次采集的動脈血樣的炎癥因子取平均值代表動脈內(nèi)炎癥因子水平。檢測方法按說明書進(jìn)行。試劑盒購于Sigma公司，MMP-9：RAB0372；IL-6：RAB0306；CRP ：RAB0096。

2.3 其他觀察指標(biāo)：對入選患者記錄術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥并定期門診隨訪，記錄主要不良心血管事件(Major adverse cardiovascular events, MACE),包括死亡、急性心肌梗死、不穩(wěn)定心絞痛/非ST段抬高型心肌梗死、心力衰竭、惡性心律失常等的發(fā)生情況。

3 統(tǒng)計學(xué)方法 所有資料先進(jìn)行Kolmogorov-Smirnov檢驗(正態(tài)性檢驗)，符合正態(tài)分布的資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示。顯著偏態(tài)分布的計量資料先進(jìn)行分層或分類，轉(zhuǎn)化成等級資料再進(jìn)行統(tǒng)計。組間計量資料比較用非配對的t檢驗，計數(shù)資料用卡方檢驗，配對t檢驗用于造影前后比較，不同時間點間比較采用單因素方差分析。Logistic回歸分析用于進(jìn)行指標(biāo)間的相關(guān)性比較。P<0.05為差異有顯著性，所有數(shù)據(jù)均采用SPSS軟件包進(jìn)行統(tǒng)計分析。

結(jié) 果

1 兩組患者CAG情況比較分析 第一次冠脈造影結(jié)果顯示觀察組患者CTFC值顯著高于對照組(P<0.05)，見表1。觀察組患者3支主要冠脈分支均可存在慢血流情況，三者間比較無統(tǒng)計學(xué)差異。同一慢血流患者可有一支冠脈受累，也可有兩支或三支冠脈受累。

2 觀察組患者強化治療后CAG情況變化 對觀察組患者采取常規(guī)和強化治療3個月后的CAG結(jié)果顯示，服用阿托伐他汀3個月后強化組CTFC值顯著降低(前降支P=0.0371，回旋支P=0.0262，右冠P=0.0325)。常規(guī)組CTFC值雖降低，但治療前后差異無統(tǒng)計學(xué)意義(前降支P=0.1741，回旋支P=0.1523，右冠P=0.1862)。

3 觀察組患者接受他汀治療期間的隨訪結(jié)果 常規(guī)組和強化組服用他汀3個月后均無不良事件發(fā)生。與治療前相比，兩個亞組ALT、AST、CK升高不明顯；而兩亞組LDL明顯降低，且強化組降低更明顯(常規(guī)組P值0.0072，強化組P值0.0040)，見表2。

表1 第1次CAG情況比較

注： 兩組各項比較P<0.05

表2 服用他汀3月后隨訪情況比較

注： 兩組各項比較P<0.05

4 炎癥因子水平 冠脈造影術(shù)前后采集外周肘靜脈血、術(shù)中采集冠脈局部動脈血比較炎癥因子MMP-9、IL-6、CRP水平。給予他汀治療前的造影結(jié)果顯示：①對照組術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后各炎癥因子水平相似，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。②觀察組手術(shù)前后MMP-9、IL-6、CRP水平相似，均高于同時間點對照組中MMP-9、IL-6、CRP水平，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。③觀察組術(shù)中MMP-9水平顯著高于同組手術(shù)前后，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。與對照組同時間點MMP-9相比，差異也有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。觀察組術(shù)中IL-6、CRP水平分別高于同組手術(shù)前后，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。與對照組同時間點IL-6、CRP相比，差異無統(tǒng)計意義(P>0.05)，見表3。服用阿托伐他汀3個月后第2次造影結(jié)果顯示：①常規(guī)組術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后各炎癥因子水平較服藥前均明顯下降，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。②強化組術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后各炎癥因子水平較服藥前均明顯下降，而術(shù)中MMP-9下降有差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表3 他汀治療前第1次CAG術(shù)/基礎(chǔ)狀態(tài)下炎癥因子比較

注：術(shù)中為3次冠狀動脈內(nèi)采集血樣的炎癥因子水平取平均值;術(shù)前1 d、術(shù)后1 d均為肘靜脈采血;與對照組相比，*P<0.05

表4 他汀治療3個月后/第2次CAG炎癥因子比較

注：與服藥前相比，*P<0.05

5 CSF相關(guān)影響因素的Logistic回歸分析 存在顯著性差異的臨床特征(BMI、UA、LDL、DM)，以及炎癥因子水平(MMP-9、IL-6、CRP)進(jìn)行Logistic回歸分析，單因素分析發(fā)現(xiàn)體重指數(shù)(BMI)、UA、LDL、DM和MMP-9有統(tǒng)計學(xué)意義，進(jìn)一步多元Logistic回歸分析提示，BMI；UA；LDL；糖尿病史；均為冠脈慢血流的獨立危險因素。

討 論

CSF是一種臨床比較常見的現(xiàn)象，在行CAG的患者中發(fā)生率為1%～7%。國外有研究報道CSF患者存在多種危險因素[5-6]，但遺憾的是沒有一致的意見，因此也無法根據(jù)危險因素提出一個合理的危險分層或評分。比較CSF患者與冠脈血流正?；颊叩呐R床特征，結(jié)果顯示觀察組患者BMI、UA、LDL水平均顯著高于對照組，DM的現(xiàn)患率也明顯高于對照組。通過Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)上述4項指標(biāo)均為CSF患者獨立的危險因素。本研究還發(fā)現(xiàn)CSF可累及任一冠狀動脈，且三支血管受累的概率相似。此外，一個患者可以僅有一支冠脈血流緩慢，也可以同時有三支冠脈血流均緩慢。

CSF發(fā)病的具體機制還不十分清楚。已有研究提出冠狀動脈小血管閉塞或功能異常、血管舒張因子與收縮因子失衡、血小板功能失調(diào)、內(nèi)皮功能障礙、炎癥反應(yīng)等可導(dǎo)致CSF[7-9]。本文聚焦炎癥反應(yīng)在CSF發(fā)生中的作用。研究發(fā)現(xiàn)，與對照組相比，觀察組患者無論外周還是受累冠脈局部炎癥因子(MMP-9、IL-6、CRP)水平均是升高。以往有研究報道CSF患者外周靜脈血中IL-6和CRP水平顯著升高，但本文僅發(fā)現(xiàn)CSF患者病變血管局部MMP-9水平顯著升高?；|(zhì)金屬蛋白酶(Matrix metalloproteinases，MMP)是一種含鋅和鈣的獨立蛋白水解酶家族，在動脈粥樣硬化病變進(jìn)程中MMP通過降解不同成分的細(xì)胞外基質(zhì)使得粥樣斑塊纖維帽變薄、斑塊不穩(wěn)定、斑塊破裂和血栓形成，從而引起急性缺血事件。動脈粥樣硬化的血管中所有細(xì)胞均能分泌數(shù)種MMP，而MMP-9主要由炎癥細(xì)胞分泌。本研究發(fā)現(xiàn)觀察組患者病變血管局部MMP-9顯著高于外周，且與CTFC值密切相關(guān)，提示MMP-9參與慢血流的發(fā)生。

他汀類藥物自20世紀(jì)80年代應(yīng)用于臨床以來，以卓越的療效和眾多大型臨床研究證據(jù)奠定了其在冠心病一級和二級預(yù)防中的堅實地位[10]。隨著研究的進(jìn)展和深入，他汀類藥物調(diào)脂外的作用，如抗炎、抗纖維化、改善內(nèi)皮功能以及保護心肌的作用逐步被發(fā)現(xiàn)。他汀類藥物可以通過降低內(nèi)皮細(xì)胞和炎癥細(xì)胞表面的粘附因子、抑制炎癥細(xì)胞與血管內(nèi)皮的相互作用、降低炎癥因子的表達(dá)水平等機制發(fā)揮抗炎作用。本研究發(fā)現(xiàn)服用阿托伐他汀3月個后觀察組患者CTFC值降低，而強化組CTFC值降低更為明顯。通過分析炎癥因子水平發(fā)現(xiàn)，服用阿托伐他汀3個月后病變血管局部炎癥因子水平下降了，其中強化組MMP-9下降有顯著性；這進(jìn)一步驗證了炎癥反應(yīng)參與CSF的發(fā)生，而MMP-9是引起CSF的關(guān)鍵炎癥因子。