蔣秋麗，王佩紅，奧愛(ài)艷，馬 丹△

1.陜西省漢中市中心醫(yī)院婦科 (漢中 723000),2.陜西省神木市神木鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院(神木 719300)

主題詞 妊娠 剖宮產(chǎn)術(shù) 子宮動(dòng)脈栓塞術(shù) @陰道出血

近年來(lái)，隨著剖宮產(chǎn)手術(shù)越來(lái)越成熟，我國(guó)一般地區(qū)剖宮產(chǎn)率達(dá)到40%～60%，有些地區(qū)甚至高達(dá)80%[1]。剖宮產(chǎn)率的提高，增加了孕婦剖宮產(chǎn)瘢痕部位異位妊娠(CSP)發(fā)生的概率,其發(fā)生率甚至超過(guò)宮頸妊娠的發(fā)生率[2]。檢出CSP時(shí)，應(yīng)及早進(jìn)行對(duì)癥治療，以免貽誤治療時(shí)機(jī)從而造成子宮破裂、合并胎盤植入、甚至大出血等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生[3]。子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)(UAE)聯(lián)合清宮術(shù)是CSP治療過(guò)程中常用的一種保守性治療方法，在治療過(guò)程中由于瘢痕部位處肌層收縮能力降低且血管豐富，很容易造成陰道出血的發(fā)生[4]。本研究對(duì)在2012年3月到2017年2月在我院進(jìn)行CSP治療的患者進(jìn)行回顧性分析，以期了解術(shù)后CSP陰道出血的危險(xiǎn)因素。

資料與方法

1 一般資料 選擇2012年3月到2017年2月在我院進(jìn)行CSP治療的235例患者，年齡27～46歲之間，平均年齡(33.12±3.76)歲。所選患者均符合以下標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)超聲或者病理診斷，確診為CSP；②具有剖宮產(chǎn)歷史的患者；③入院時(shí)行UAE聯(lián)合清宮術(shù)者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①具有凝血功能障礙的患者；②心肝腎功能不全者；③臨床資料不全者；④宮腔及宮頸管內(nèi)無(wú)孕囊。根據(jù)人工流產(chǎn)出血標(biāo)準(zhǔn)[5]，術(shù)后出血量超過(guò)200 ml為高危人群，本研究根據(jù)術(shù)后陰道出血量分為血量大組(≥1000 ml)4例、血量小組(200～1000 ml) 25例和低出血組(≤200 ml)206例。

2 治療方法 進(jìn)行手術(shù)之前采用B超診斷，根據(jù)胚芽及胎心搏動(dòng)情況分為活胎和流產(chǎn)型。三組患者均行UAE介入治療后，進(jìn)行清宮術(shù)治療?；颊弑３盅雠P位，行子宮動(dòng)脈造影術(shù)，確診CSP后，使用明膠海綿顆粒進(jìn)行子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)，隨后進(jìn)行再次造影，確認(rèn)栓塞術(shù)的成功，UAE后24～72 h內(nèi)行清宮術(shù)。

3 研究方法 采用回顧性分析法，對(duì)三組患者的圍術(shù)期臨床資料進(jìn)行分析，包括年齡、懷孕次數(shù)、流產(chǎn)次數(shù)、孕周、活胎、瘢痕厚度、腹痛、包塊消失時(shí)間、包塊最大直徑、術(shù)前血漿β-HCG值、術(shù)后2 d血漿β-HCG下降率等因素進(jìn)行單因素分析；對(duì)患者的過(guò)往剖宮產(chǎn)史異常情況進(jìn)行單因素分析，包括距離上次剖宮產(chǎn)時(shí)間、剖宮產(chǎn)縫合方式為單層縫合、胎膜早破、人工胎盤剝離術(shù)、臀位剖宮產(chǎn)、剖宮產(chǎn)次數(shù)≥2次。隨后選擇對(duì)患者出血量有顯著性影響的因素進(jìn)行Logistic多元回歸性分析。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)與分析，計(jì)量數(shù)據(jù)采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為兩組之間有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。對(duì)單因素分析中有顯著性差異的因素進(jìn)行Logistic多元回歸性分析。

結(jié) 果

本研究中，患者因陰道出血入院者158例(67.23%)，單純腹痛患者5例(2.13%)，因陰道出血伴有腹痛者就診42例(17.87%)，人流術(shù)后持續(xù)出血或者復(fù)查后超聲顯示仍存在孕囊者37例(15.74%)。術(shù)后出血高?；颊邽?9例(12.34%)，平均出血量為(398.23±54.16) ml，出血低?；颊?06例(87.66%)，平均出血量為(39.21±10.36 )ml，出血量≥1000 ml的患者4例(1.70%)。

1 三組患者的圍術(shù)期臨床分析 由表1可得，三組患者間年齡、懷孕次數(shù)、瘢痕厚度、距上次剖宮產(chǎn)時(shí)間和術(shù)前β-HCG均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。流產(chǎn)次數(shù)、孕周數(shù)和包塊直徑三組之間有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)，血量小組和低出血組活胎比例顯著高于血量大組(P<0.05)，血量小組和低出血組的包塊消失時(shí)間顯著低于血量大組(P<0.05)，血量小組和低出血組的術(shù)后2 d血漿β-HCG下降率顯著高于血量大組(P<0.05)。

表1 三組患者的圍術(shù)期臨床分析

注：與血量大組相比，*P<0.05；與血量小組相比，#P<0.05

2 三組患者的過(guò)往剖宮產(chǎn)史異常情況分析 由表2可得，三組患者在縫合方式、胎膜早破、人工胎盤剝離術(shù)和臀位剖宮產(chǎn)方面均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。三組之間剖宮產(chǎn)次數(shù)≥2次的比例明顯不同(P<0.05)，血量大組距上次剖宮產(chǎn)時(shí)間顯著低于血量小組和低出血組(P<0.05)。

表2 三組患者過(guò)往剖宮產(chǎn)史異常情況分析[例(%)]

3 出血高?；颊叩亩嘁蛩豅ogistics回歸性分析 隨后對(duì)出血高?；颊哧P(guān)于流產(chǎn)次數(shù)、孕周數(shù)、包塊直徑和剖宮產(chǎn)次數(shù)進(jìn)行進(jìn)一步的分析，以流產(chǎn)次數(shù)≥2次、孕周>8周、包塊直徑>6 cm和剖宮產(chǎn)次數(shù)≥2次為分界進(jìn)行Logistic回歸性分析，見(jiàn)表3。流產(chǎn)次數(shù)≥2次、孕周>8周、包塊直徑>6 cm和剖宮產(chǎn)次數(shù)≥2次均為CSP陰道大出血的危險(xiǎn)因素。

表3 出血高危患者的多因素Logistic回歸性分析

討 論

UAE是在醫(yī)學(xué)影像設(shè)備下將栓塞劑注入血管中以減少手術(shù)中大出血概率的一種介入治療方法，UAE現(xiàn)已被廣泛的應(yīng)用于婦產(chǎn)科手術(shù)中，以有效的控制子宮出血[6]。在CSP的治療中，與傳統(tǒng)的清宮術(shù)或者子宮切除術(shù)相比，先行進(jìn)行UAE介入治療，能夠有效的減少患者的不良反應(yīng)，降低手術(shù)過(guò)程對(duì)患者生育能力的影響，并減少術(shù)中出血的發(fā)生[7]。本研究中，經(jīng)過(guò)UAE聯(lián)合清宮術(shù)治療后，患者術(shù)后陰道出血≤200 ml的比例為87.66%，平均出血量與韓麗萍[8]等的研究相似。

目前CSP的發(fā)病機(jī)制尚未明確，多項(xiàng)研究表明CSP的發(fā)生可能與胚胎在剖腹產(chǎn)手術(shù)后瘢痕部位及子宮內(nèi)膜小縫隙間的植入有關(guān)[9-10]。剖宮產(chǎn)后瘢痕部位肌層彈性較差，且子宮位置較為薄弱，對(duì)胚胎的發(fā)育非常不利，很容易造成懷孕期間的陰道出血和腹痛[11-12]。CSP發(fā)生因癥狀不典型，很容易發(fā)生誤診或者漏診，王立平等[13]的研究表明，進(jìn)行CSP診斷時(shí)，腹部彩超診斷敏感率(67.12%)顯著低于經(jīng)陰道多普勒彩超檢查(94.52%)。在對(duì)CSP進(jìn)行保守治療時(shí)，由于包塊隨著懷孕周數(shù)的增加而增大，絨毛組織對(duì)瘢痕部位肌層的侵襲加深，因此很容易發(fā)生陰道的大出血，并對(duì)患者生命的威脅加大[14]。本研究表明流產(chǎn)次數(shù)≥2次、孕周>8周、包塊直徑>6 cm和剖宮產(chǎn)次數(shù)≥2次均為CSP陰道大出血的危險(xiǎn)因素。本研究中三組患者的年齡、距上次剖宮產(chǎn)時(shí)間、懷孕次數(shù)及縫合方式等方面均無(wú)顯著性差異。多次流產(chǎn)會(huì)對(duì)子宮內(nèi)膜造成一定的損害并能夠引發(fā)各類炎癥的發(fā)生，從而增加再次流產(chǎn)時(shí)陰道出血的概率。剖宮產(chǎn)次數(shù)的增加會(huì)提高子宮切口愈合不良及瘢痕部位組織厚度降低的概率，從而造成再次清宮時(shí)陰道大出血概率的增加，因此兩次剖宮產(chǎn)相隔時(shí)間應(yīng)在2年以上，以提高傷口愈合的優(yōu)良率。伴隨孕周以及包塊直徑的增加，患者術(shù)后子宮內(nèi)部血管出血的概率也會(huì)增加，可能會(huì)造成大出血的發(fā)生，本研究表明，當(dāng)包塊直徑>6 cm和孕周>8周時(shí)，患者出血概率也會(huì)增加，這與張向群的研究結(jié)果相似。

綜上所述，流產(chǎn)次數(shù)、孕周、包塊直徑和剖宮產(chǎn)次數(shù)均為CSP術(shù)后陰道出血的危險(xiǎn)因素，臨床中應(yīng)根據(jù)患者情況合理選擇手術(shù)時(shí)間和方式，以減少術(shù)后發(fā)生陰道大出血的概率。本研究中的樣本數(shù)量較少，需加大樣本數(shù)量以便獲得更加完善的數(shù)據(jù)。