孫 妹,陸葉青,丁瑞芳

(海軍軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)海醫(yī)院麻醉學(xué)部手術(shù)室，上海 200433)

PDCA循環(huán)管理是美國(guó)質(zhì)量管理專家戴明博士于1954年根據(jù)質(zhì)量反饋原理提出的一個(gè)管理學(xué)通用模型，又稱戴明環(huán)，由計(jì)劃(Plan)、執(zhí)行(Do)、檢查(Check)、處理(Action)四個(gè)階段組成[1-2]。PDCA這四個(gè)階段不停頓地循環(huán)運(yùn)轉(zhuǎn)，持續(xù)改進(jìn)關(guān)鍵環(huán)節(jié)控制體系，從而促進(jìn)管理質(zhì)量和安全不斷完善。PDCA循環(huán)管理法作為經(jīng)典有效的管理模型逐漸擴(kuò)展到管理活動(dòng)的各個(gè)層面，同時(shí)也在醫(yī)療質(zhì)量管理領(lǐng)域得到廣泛應(yīng)用。原衛(wèi)生部2011年版《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則》制定的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)所遵循的就是 PDCA 循環(huán)原理[3-4]。手術(shù)室是搶救急重癥患者和實(shí)施手術(shù)的重要場(chǎng)所，同時(shí)手術(shù)室醫(yī)療器械繁多，護(hù)理任務(wù)重，工作節(jié)奏快，突發(fā)狀況多，任何差錯(cuò)都可能導(dǎo)致手術(shù)失敗，危及患者生命。因此，實(shí)行手術(shù)室護(hù)理科學(xué)管理，強(qiáng)化手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量，建立手術(shù)患者的安全保障體系具有重要意義。本院自2017年1月起開展PDCA循環(huán)管理，手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量管理得到持續(xù)提高。

1 資料與方法

1.1一般資料選取本院手術(shù)室47名護(hù)理工作人員作為研究對(duì)象。年齡21～48歲、平均年齡(31.2±0.56)歲，男性7名、女性40名，覆蓋15間手術(shù)室。兩組護(hù)理人員在年齡、性別、學(xué)歷上均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。統(tǒng)計(jì)2016年1月至2017年12月47名護(hù)理工作人員的護(hù)理質(zhì)量管理資料。將2016年1—12月的護(hù)理質(zhì)量管理資料作為對(duì)照組，2017年1—12月的護(hù)理質(zhì)量管理資料作為實(shí)驗(yàn)組。

1.2方法

1.2.1 制定計(jì)劃(P)

① 明確質(zhì)控范圍，規(guī)范護(hù)理流程。手術(shù)室護(hù)理工作分為術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中護(hù)理、術(shù)后護(hù)理等階段。其中護(hù)理工作的內(nèi)容包括人文關(guān)懷、護(hù)理文書、護(hù)理文件管理、教學(xué)培訓(xùn)管理、環(huán)境管理、藥品器械管理、急救物品、手術(shù)配合保障、醫(yī)院感染控制等[5]。根據(jù)護(hù)理階段和護(hù)理工作的內(nèi)容劃分，制定護(hù)理質(zhì)量控制小組，形成護(hù)士長(zhǎng)-質(zhì)控組長(zhǎng)-執(zhí)行護(hù)士三級(jí)質(zhì)控體系。并根據(jù)技術(shù)難度，崗位責(zé)任大小將護(hù)理人員分級(jí)管理，細(xì)化崗位職責(zé)、工作目標(biāo)。

② 提升業(yè)務(wù)認(rèn)知，加強(qiáng)管理培訓(xùn)。完善手術(shù)室培訓(xùn)機(jī)制使其體系化、規(guī)范化，針對(duì)手術(shù)室不同崗位設(shè)置，分層次開展培訓(xùn)工作，加強(qiáng)業(yè)務(wù)知識(shí)、核心制度及?？撇僮髋嘤?xùn)。

③ 制訂評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)施量化考核。根據(jù)《醫(yī)院手術(shù)部(室)管理規(guī)范》、手術(shù)室十大安全目標(biāo)、臨床護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指南等規(guī)章制度，結(jié)合本手術(shù)室的實(shí)際情況，建立三位一體考核評(píng)價(jià)體系，包括手術(shù)室總體質(zhì)控管理考核標(biāo)準(zhǔn)，控制小組考核細(xì)則，個(gè)人量化考核細(xì)則。

④ 健全反饋體系，持續(xù)改進(jìn)護(hù)理質(zhì)量。 每個(gè)月月底及年終時(shí)由護(hù)士長(zhǎng)組織，對(duì)每月護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行匯總分析，在月底開展護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)問(wèn)題討論分析會(huì)。同時(shí)，執(zhí)行護(hù)士個(gè)人及時(shí)反饋?zhàn)o(hù)理工作中遇到的一些問(wèn)題并展開討論。

1.2.2 組織實(shí)施(D) 根據(jù)新修訂的規(guī)范化護(hù)理流程和檢查標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)手術(shù)室全體護(hù)士進(jìn)行分層次階段化培訓(xùn)，并結(jié)合抽查、小考試、角色互換等形式加以強(qiáng)化，提高對(duì)規(guī)范化護(hù)理流程和考核標(biāo)準(zhǔn)的掌握。每周有計(jì)劃地公布本周的工作安排和重點(diǎn)督查項(xiàng)目，在鞏固的基礎(chǔ)上有針對(duì)性地開展專項(xiàng)練習(xí)和考核，使每一位護(hù)理工作人員得到更好的督促和練習(xí)；每個(gè)護(hù)理質(zhì)控小組的組長(zhǎng)負(fù)責(zé)護(hù)理計(jì)劃的監(jiān)督和指導(dǎo)工作，對(duì)組內(nèi)出現(xiàn)的偏差和錯(cuò)誤進(jìn)行及時(shí)的指導(dǎo)和糾正；護(hù)士長(zhǎng)承擔(dān)制訂計(jì)劃、監(jiān)督指導(dǎo)工作、統(tǒng)籌安排手術(shù)室護(hù)理工作的任務(wù)，協(xié)調(diào)和監(jiān)督各個(gè)質(zhì)控小組的工作，保證手術(shù)室護(hù)理工作的有效合理運(yùn)轉(zhuǎn)。

1.2.3 檢查考核(C) 根據(jù)之前所制定的考核評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行查核，查核過(guò)程主要包括執(zhí)行護(hù)士自我管控、質(zhì)控小組內(nèi)部管控以及手術(shù)室整體護(hù)理質(zhì)量檢查。執(zhí)行護(hù)士每日完成工作后根據(jù)表單對(duì)各項(xiàng)護(hù)理工作進(jìn)行自評(píng)并規(guī)范記錄、打分，當(dāng)天工作結(jié)束時(shí)交于質(zhì)控小組組長(zhǎng)；質(zhì)控小組組長(zhǎng)通過(guò)表單對(duì)前1天的組員工作質(zhì)量進(jìn)行總體評(píng)估，針對(duì)其中存在的問(wèn)題跟臺(tái)檢查、記錄，每日跟臺(tái)抽查評(píng)估組內(nèi)護(hù)理質(zhì)量作為本周組內(nèi)護(hù)理質(zhì)量的考評(píng)結(jié)果；每周一護(hù)士長(zhǎng)帶領(lǐng)全體質(zhì)控組長(zhǎng)針對(duì)上周各項(xiàng)質(zhì)控表單進(jìn)行全面檢查，統(tǒng)計(jì)其中存在的共性和個(gè)性問(wèn)題，并及時(shí)討論解決方案。在每個(gè)月月底針對(duì)本月的護(hù)理質(zhì)量評(píng)估結(jié)果進(jìn)行全面評(píng)估、分析、討論解決方案，并結(jié)合每個(gè)質(zhì)控小組的考核結(jié)果和個(gè)人考核結(jié)果進(jìn)行針對(duì)性溝通、指導(dǎo)、改進(jìn)。

1.2.4 處理階段(A) 處理階段主要是針對(duì)核查階段發(fā)現(xiàn)的護(hù)理質(zhì)量管理問(wèn)題進(jìn)行詳細(xì)、細(xì)致的分析，找出解決方案，并在下一循環(huán)中實(shí)施，進(jìn)一步優(yōu)化手術(shù)室護(hù)理流程，減少護(hù)理過(guò)程中的風(fēng)險(xiǎn)。執(zhí)行護(hù)士將自查過(guò)程中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題上報(bào)給質(zhì)控小組組長(zhǎng)，組長(zhǎng)結(jié)合其一周考評(píng)結(jié)果，將其中的共性問(wèn)題上報(bào)給護(hù)士長(zhǎng)；護(hù)士長(zhǎng)和質(zhì)控小組組長(zhǎng)統(tǒng)計(jì)分析一個(gè)月以來(lái)的共性和個(gè)性問(wèn)題。每個(gè)月月底的護(hù)理工作質(zhì)量分析會(huì)上，針對(duì)個(gè)別個(gè)性問(wèn)題，由質(zhì)控小組組長(zhǎng)一對(duì)一指導(dǎo)改進(jìn)；針對(duì)手術(shù)室護(hù)理過(guò)程中存在的共性問(wèn)題，進(jìn)行全員討論，深入分析其原因、影響因素及解決方案，并根據(jù)討論結(jié)果制定下一個(gè)月的護(hù)理工作計(jì)劃，重點(diǎn)改進(jìn)。結(jié)合護(hù)理部每季度一次的護(hù)理質(zhì)量大檢查，匯總檢查結(jié)果，針對(duì)新提出的問(wèn)題，并以此為起點(diǎn)開始下一季度的循環(huán)。

1.3評(píng)價(jià)指標(biāo)

① PDCA循環(huán)管理法實(shí)施后對(duì)護(hù)士護(hù)理操作能力進(jìn)行考評(píng)。內(nèi)容包括護(hù)理文件書寫、急救物品管理以及基本護(hù)理操作能力(靜脈穿刺、吸痰、清創(chuàng)手術(shù)配合和除顫)等3項(xiàng)，每項(xiàng)評(píng)分為100分。由質(zhì)控小組組長(zhǎng)檢查手術(shù)室綜合護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行評(píng)分，包括人文關(guān)懷5分，護(hù)理文書5分、護(hù)理文件管理5分、教學(xué)管理培訓(xùn)15分、環(huán)境管理10分、藥品器械管理10分、急救物品管理20分、手術(shù)配合保障10分和醫(yī)院感染控制20分，總分為100分。

② 手術(shù)患者對(duì)護(hù)理質(zhì)量滿意度評(píng)價(jià)。對(duì)2016年1月至2017年12月的手術(shù)患者進(jìn)行滿意度隨機(jī)抽樣問(wèn)卷調(diào)查，每個(gè)月隨機(jī)抽取60臺(tái)手術(shù)，實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組各720份，滿意度評(píng)價(jià)內(nèi)容包括人文關(guān)懷、術(shù)前訪視、術(shù)中護(hù)理和術(shù)后隨訪指導(dǎo)4項(xiàng)，分為滿意、較滿意和不滿意三個(gè)等級(jí)，滿意度=(滿意+比較滿意)/總例數(shù)*100%。問(wèn)卷全部收回，回收率100%。

③ 手術(shù)醫(yī)師對(duì)護(hù)理質(zhì)量滿意度評(píng)價(jià)。對(duì)手術(shù)室主刀醫(yī)師和助理醫(yī)師進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組各720份，內(nèi)容包括術(shù)前準(zhǔn)備情況、無(wú)菌操作規(guī)范、手術(shù)操作配合熟練程度、手術(shù)器械配合熟練程度以及患者體位擺放是否正確等5項(xiàng)，分為滿意、較滿意和不滿意3個(gè)等級(jí)。滿意度=(滿意+比較滿意)/總例數(shù)*100%。問(wèn)卷全部收回，回收率100%。

1.4統(tǒng)計(jì)方法采用 SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1護(hù)士護(hù)理操作能力評(píng)分PDCA循環(huán)管理法進(jìn)行一年后護(hù)士的護(hù)理操作能力評(píng)分顯著高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)(表1)。

表1 PDCA循環(huán)管理實(shí)施前后護(hù)士護(hù)理操作能力評(píng)分的比較(均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差，分)

2.2手術(shù)室綜合護(hù)理質(zhì)量評(píng)分PDCA循環(huán)法進(jìn)行一年后，實(shí)驗(yàn)組護(hù)士在護(hù)理文書、護(hù)理文件管理、教學(xué)管理培訓(xùn)、環(huán)境管理、藥品器械管理、急救物品管理、手術(shù)配合保障和醫(yī)院感染控制等方面評(píng)分均較對(duì)照組明顯升高，差異顯著且有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(表2)。

表2 PDCA循環(huán)管理實(shí)施前后手術(shù)室綜合評(píng)分的比較(均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差，分)

2.3PDCA實(shí)施前后手術(shù)患者護(hù)理滿意度的比較(表3)

表3 PDCA循環(huán)管理實(shí)施前后手術(shù)患者滿意度的比較

2.4PDCA實(shí)施前后手術(shù)醫(yī)師滿意度的比較(表4)

表4 PDCA循環(huán)管理實(shí)施前后手術(shù)醫(yī)師滿意度的比較

3 討 論

手術(shù)室是手術(shù)治療和搶救危重癥患者的主要場(chǎng)所，醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)高、救治任務(wù)重、工作壓力大，手術(shù)室護(hù)理工作質(zhì)量與患者安全和預(yù)后密切相關(guān)，因此在手術(shù)室中提高手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量管理有至關(guān)重要的意義[6]。傳統(tǒng)的手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量管理過(guò)于片面，缺乏科學(xué)系統(tǒng)的管理模式和反饋機(jī)制，導(dǎo)致護(hù)理人員工作積極性和學(xué)習(xí)熱情不易激發(fā)。PDCA循環(huán)管理法作為一種應(yīng)用于質(zhì)量管理的標(biāo)準(zhǔn)化、科學(xué)化體系，近幾年在護(hù)理質(zhì)量管理[7]、護(hù)理教學(xué)[8-9]、臨床護(hù)理[10]中得到越來(lái)越廣泛的應(yīng)用。胡志英等[11]將PDCA循環(huán)管理方法應(yīng)用在分級(jí)護(hù)理質(zhì)量控制中后發(fā)現(xiàn)護(hù)理安全系數(shù)明顯提升。王曉芳[12]將 PDCA循環(huán)管理法應(yīng)用于實(shí)習(xí)護(hù)士的崗前培訓(xùn)中, 經(jīng)過(guò)培訓(xùn)后的護(hù)理人員其理論知識(shí)和技術(shù)操作水平顯著提升。研究證明，PDCA循環(huán)管理法在護(hù)理管理中的有效性和應(yīng)用價(jià)值。

本院自2017年1月起將PDCA循環(huán)管理法應(yīng)用于手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量管理中。通過(guò)規(guī)范手術(shù)室護(hù)理流程，為手術(shù)室全體護(hù)理人員提供護(hù)理質(zhì)量參照標(biāo)準(zhǔn)，并組建護(hù)士長(zhǎng)-質(zhì)控組長(zhǎng)-執(zhí)行護(hù)士三級(jí)質(zhì)控體系，對(duì)手術(shù)室護(hù)理工作各個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行系統(tǒng)的質(zhì)量控制管理。研究發(fā)現(xiàn)，實(shí)施PDCA循環(huán)管理法后，護(hù)士基本操作能力評(píng)分明顯提升，這與陸麗[13]等的研究結(jié)果相似。PDCA在實(shí)施過(guò)程中充分調(diào)動(dòng)了護(hù)理人員的主觀能動(dòng)性，通過(guò)事先制定標(biāo)準(zhǔn)、實(shí)時(shí)評(píng)分方式及時(shí)發(fā)現(xiàn)工作過(guò)程中的不足，并在每月的總結(jié)會(huì)上總結(jié)分享經(jīng)驗(yàn)，主動(dòng)提出改進(jìn)方向，在質(zhì)控組長(zhǎng)的指導(dǎo)下有效改進(jìn)護(hù)理工作，最終使得護(hù)理人員的護(hù)理操作能力得到巨大提升。同時(shí)，本研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)過(guò)一年的PDCA循環(huán)管理法之后，手術(shù)室在護(hù)理文書、護(hù)理文件管理、教學(xué)培訓(xùn)管理、環(huán)境管理、藥品器械管理、急救物品、手術(shù)配合保障、醫(yī)院感染控制完成情況等項(xiàng)目的綜合質(zhì)量評(píng)分較傳統(tǒng)管理方法顯著提升。這些指標(biāo)均是手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量管理考核的硬指標(biāo)。

手術(shù)患者滿意度和醫(yī)師滿意度是護(hù)理結(jié)局分類中的重要內(nèi)容之一，在護(hù)理質(zhì)量服務(wù)評(píng)價(jià)體系中起關(guān)鍵作用[14]，從側(cè)面反映出手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量。本研究發(fā)現(xiàn)，PDCA循環(huán)管理法實(shí)施后，手術(shù)室患者和醫(yī)師對(duì)手術(shù)室護(hù)理的滿意度均顯著改善。其原因主要是依據(jù)PDCA循環(huán)管理法，從手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量的客觀指標(biāo)和主觀指標(biāo)入手，不斷重復(fù)計(jì)劃、實(shí)施、檢查、處理四項(xiàng)活動(dòng)，計(jì)劃階段奠定PDCA循環(huán)管理法實(shí)施的標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范化流程，同時(shí)制定考核標(biāo)準(zhǔn)和培訓(xùn)細(xì)則。實(shí)施階段將規(guī)范化流程扎實(shí)落實(shí)到位，并通過(guò)后續(xù)的檢查和處理積極反饋，改進(jìn)實(shí)施過(guò)程，通過(guò)各項(xiàng)優(yōu)化舉措的實(shí)施，使手術(shù)室護(hù)理服務(wù)質(zhì)量逐步提升。

PDCA循環(huán)管理法在手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量管理中的實(shí)踐與應(yīng)用成效顯著。但研究過(guò)程中，也同樣發(fā)現(xiàn)護(hù)理人員人文關(guān)懷評(píng)分沒(méi)有很好改善，可能在整個(gè)PDCA循環(huán)管理法過(guò)程中更偏向于強(qiáng)調(diào)護(hù)理硬性操作指標(biāo)，對(duì)人文關(guān)懷傾向較少，需要通過(guò)后續(xù)的持續(xù)改進(jìn)流程來(lái)提高護(hù)理人員的人文關(guān)懷質(zhì)量。