王立麗，劉紅磊，石榮強(qiáng)，李紅霞，馬順茂

慢性肺源性心臟病是由支氣管、肺組織或肺動脈系統(tǒng)病變引起的肺功能異常疾病，隨著疾病的進(jìn)展，肺動脈壓力逐漸升高，導(dǎo)致右心負(fù)荷增加和右心室擴(kuò)大，最終發(fā)生右心衰竭而導(dǎo)致患者死亡[1]。因此，在治療慢性肺源性心臟病時，改善心肺功能、修復(fù)心肺組織損傷尤為重要[2]。研究發(fā)現(xiàn)，氯沙坦與環(huán)磷腺苷葡胺可改善心肺功能，聯(lián)合應(yīng)用效果更明顯[3]。慢性肺源性心臟病患者右心室后負(fù)荷增加，可用右心室射血分?jǐn)?shù)(RVEF)來評估右心室收縮功能，N末端腦鈉肽前體(NT-proBNP)來評估療效及判斷心力衰竭預(yù)后[4-5]。近年國內(nèi)外學(xué)者較多應(yīng)用RVEF對慢性肺源性心臟病患者的右心功能進(jìn)行檢測和評價，但關(guān)于氯沙坦和環(huán)磷腺苷葡胺對心肺功能及血漿NT-ProBNP的影響文獻(xiàn)報道較少。本研究在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用氯沙坦和環(huán)磷腺苷葡胺治療慢性肺源性心臟病，觀察患者心肺功能及血漿NT-proBNP水平的變化，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2016年1月—2017年6月在華北石油廊坊礦區(qū)第一醫(yī)院呼吸科和心內(nèi)科就診的慢性肺源性心臟病患者90例為研究對象。①納入標(biāo)準(zhǔn)：符合1997年全國第2次肺源性心臟病專業(yè)會議修訂的慢性肺源性心臟病診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；男女不限，有自主判斷能力；入組患者均自愿參與本次臨床研究。②排除標(biāo)準(zhǔn)：排除其他原因?qū)е碌男呐K病變；合并嚴(yán)重肝、腎、腦等臟器疾??；凝血功能異?；蚪?個月內(nèi)應(yīng)用抗凝藥物的患者；近期內(nèi)進(jìn)行大型手術(shù)的患者。按照治療方法不同分為觀察組和對照組，每組45例。觀察組男33例，女12例；年齡50～73(59.87±6.12)歲；病程(9.55±1.70)年。對照組男35例，女10例；年齡52～71(60.08±5.46)歲；病程(10.48±2.01)年。兩組性別、年齡、病程比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法 兩組患者均接受內(nèi)科常規(guī)治療，包括休息、持續(xù)低流量氧氣吸入、抗炎、強(qiáng)心、利尿、解痙平喘、糾正電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂等。對照組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上給予氯沙坦(杭州默沙東制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字：H20000371)50 mg口服，1/d。觀察組在對照組基礎(chǔ)上給予環(huán)磷腺苷葡胺(瑞陽制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字：H20052316)120 mg，加入生理鹽水250 ml中靜脈滴注，1/d。21 d為1個療程，兩組均治療1個療程。

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1NT-proBNP檢測：兩組分別于入院24 h內(nèi)、治療結(jié)束后檢測血漿NT-proBNP水平。采用電化學(xué)發(fā)光雙抗體夾心免疫法，檢測儀器為Roche cobas e411型全自動免疫分析儀(美國羅氏公司)，試劑盒由美國羅氏公司生產(chǎn)。晨起空腹采集患者靜脈血2 ml置于二乙胺四乙酸抗凝管中并加入抑酞酶，離心后分離血漿加入檢測板，送檢測儀內(nèi)檢測。每份標(biāo)本重復(fù)檢測3次，取其均值。

1.3.2肺功能指標(biāo)：應(yīng)用日本GOULD肺功能自動分析儀測定第1秒用力呼氣容積(FEV1)、用力肺活量(FVC)、肺動脈收縮壓(PAP)和分鐘靜息通氣量(VE)。

1.3.3超聲心動圖檢查：心臟超聲檢查由兩名經(jīng)驗豐富的超聲心動圖?？漆t(yī)生進(jìn)行操作。采用惠普5500型超聲診斷儀(美國Philips公司)，探頭頻率為2.5 MHz。超聲檢查時，所有受試者連接同步心電圖，取左側(cè)臥位，囑其平靜呼吸，于呼氣末屏氣，留取至少連續(xù)3個心動周期的清晰圖像(包括心尖四腔心切面、二腔心切面、左心室長軸切面)，取其平均值。取標(biāo)準(zhǔn)的心尖四腔心切面和二腔心切面，分別于該兩個切面圈劃定右心室舒張末期容積(RVEDV)和右心室收縮末期容積(RVESV)，前者于心電圖R波頂點(diǎn)測得，后者于心電圖P波點(diǎn)測得。進(jìn)而采用雙平面Simpson法對應(yīng)測量RVEDV與RVESV。RVEF=(RVEDV-RVESV)/RVEDV×100%。RVEF正常參考范圍為50%～75%。

1.3.4不良反應(yīng)：記錄兩組的不良反應(yīng)發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1治療前后肺功能指標(biāo)比較 治療前，兩組FEV1、FEV1/FVC、PAP和VE比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療后，兩組FEV1、FEV1/FVC和VE均高于治療前，且觀察組高于對照組(P<0.05)。治療后，兩組PAP低于治療前，且觀察組低于對照組(P<0.05)。見表1。

2.2治療前后心功能指標(biāo)和血漿NT-proBNP水平比較 治療前，兩組RVEF、RVEDV、RVESV和血漿NT-proBNP水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療后，兩組RVEDV、RVESV和血漿NT-proBNP水平低于治療前，且觀察組低于對照組(P<0.05)。治療后，兩組RVEF高于治療前，且觀察組高于對照組(P<0.05)。見表2。

表1 兩組慢性肺源性心臟病患者治療前后肺功能指標(biāo)比較

注：對照組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上給予氯沙坦，觀察組在對照組基礎(chǔ)上給予環(huán)磷腺苷葡胺；FEV1為第1秒用力呼氣容積，F(xiàn)VC為用力肺活量，PAP為肺動脈收縮壓，VE為分鐘靜息通氣量；與治療前比較，aP<0.05；與對照組比較，cP<0.05

表2 兩組慢性肺源性心臟病患者治療前后心功能指標(biāo)和血漿NT-proBNP水平比較

注：對照組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上給予氯沙坦，觀察組在對照組基礎(chǔ)上給予環(huán)磷腺苷葡胺；RVEF為右心室射血分?jǐn)?shù)，NT-proBNP為N末端腦鈉肽前體，RVEDV為右心室舒張末期容積，RVESV為右心室收縮末期容積；與治療前比較，aP<0.05；與對照組比較，cP<0.05

2.3不良反應(yīng)情況 兩組治療期間均未發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)情況。

3 討論

慢性肺源性心臟病是危害我國中老年人群健康的常見病、多發(fā)病[7]。本病進(jìn)展緩慢，臨床表現(xiàn)除原有肺臟、胸部疾病的各種癥狀、體征外，主要會逐漸出現(xiàn)肺臟、心臟功能衰竭及其他臟器損傷，而心臟功能衰竭是慢性肺源性心臟病的最終歸宿，也是最主要的死亡原因。慢性肺源性心臟病以右心衰竭為主，引起右心室肥大的原因是肺功能、肺血管結(jié)構(gòu)不可逆改變導(dǎo)致的肺動脈高壓。此時，右心發(fā)揮代償功能以對抗肺動脈高壓的阻力，隨著疾病的進(jìn)展，右心功能逐漸失代償，右心排出量下降，殘留血量增加，舒張末期右心室壓力升高，右心室肥厚、增大，出現(xiàn)右心室功能不全[8]。因此，右心功能的準(zhǔn)確判斷和評估有利于對慢性肺源性心臟病患者進(jìn)行對癥治療及判斷預(yù)后。

長期以來，慢性肺源性心臟病的診斷主要依靠臨床表現(xiàn)、體格檢查、胸部X線片、心電圖等醫(yī)技檢查，尚缺乏特異性實(shí)驗室指標(biāo)。B型腦鈉肽(BNP)是由心室心肌細(xì)胞合成和分泌的一種神經(jīng)激素，在心功能不全的診斷、療效評價、預(yù)后評估中的應(yīng)用價值得到了學(xué)者們的廣泛認(rèn)同。NT-proBNP是體內(nèi)BNP前體分解為BNP時的無活性產(chǎn)物，具有血漿濃度高、半衰期長、穩(wěn)定性強(qiáng)等優(yōu)點(diǎn)，且能更好地反映心室長期過度容量和壓力負(fù)荷，故目前已逐步取代BNP成為心臟疾病敏感而可靠的臨床檢測指標(biāo)[9]。Oremus等[10]分析歸納了88篇關(guān)于NT-proBNP的研究報道，指出NT-proBNP與心血管疾病的病死率呈正相關(guān)，可以用來評估慢性心力衰竭患者的預(yù)后，但尚需注意患者年齡、性別或病程對預(yù)后的影響。王宏[11]研究發(fā)現(xiàn)，慢性肺源性心臟病患者血漿NT-proBNP隨著病情進(jìn)展而呈現(xiàn)逐漸升高的趨勢，提示NT-proBNP與肺源性心臟病臨床分期存在一定相關(guān)性，參與肺源性心臟病的病理生理過程。

近年來，針對右心功能的超聲心動圖檢測較少，而常用的左心室射血分?jǐn)?shù)往往不能客觀真實(shí)的反映肺源性心臟病病情。本研究采用雙平面Simpson法測量并計算RVEDV與RVESV，進(jìn)而計算RVEF來評價慢性肺源性心臟病患者的右心室收縮功能。王宏[11]研究發(fā)現(xiàn)，慢性肺源性心臟病患者的RVEF在肺心功能代償期有所增高，而隨著病情進(jìn)展，肺心功能失代償期RVEF逐漸降低。隨著RVEF降低，右心室容積增大，心臟負(fù)荷增加，從而刺激NT-proBNP分泌。還有相關(guān)研究顯示，血漿NT-proBNP濃度與RVEF呈負(fù)相關(guān)[12]。故通過對NT-proBNP和RVEF的檢測，可以客觀反映慢性肺源性心臟病患者的心臟功能情況。

腎素-血管緊張素系統(tǒng)的激活在慢性心力衰竭的發(fā)生發(fā)展過程中起著重要作用，氯沙坦是一種選擇性血管緊張素Ⅱ(AngⅡ)受體拮抗劑，通過抑制AngⅡ的1型受體(AT1)降低心肌組織中AngⅡ水平，能有效抑制心肌纖維化，改善心肌血管重構(gòu)[13-14]。氯沙坦還可增加一氧化氮合成、減少其分解，降低血液黏度，從而保護(hù)肺臟血管內(nèi)皮細(xì)胞。環(huán)磷腺苷葡胺是環(huán)磷腺苷的衍生物，可增加環(huán)磷腺苷的脂溶性，使其更易被細(xì)胞吸收，進(jìn)入心肌細(xì)胞后，使鈣離子內(nèi)流增加，激活興奮-收縮耦聯(lián)，增加心肌收縮力，改善心臟泵血功能，發(fā)揮非洋地黃類強(qiáng)心作用[15-16]。同時，環(huán)磷腺苷葡胺還可擴(kuò)張外周血管，減輕心臟前后負(fù)荷，降低心臟氧耗量，增加心臟排出量，從而改善心臟功能[17-19]。本研究結(jié)果顯示，治療后，兩組FEV1、FEV1/FVC和VE均高于治療前，且觀察組高于對照組；兩組PAP低于治療前，且觀察組低于對照組。提示氯沙坦聯(lián)合環(huán)磷腺苷葡胺對改善慢性肺源性心臟病肺患者肺功能的效果更好。本研究結(jié)果還顯示，治療后，兩組RVEDV、RVESV和血漿NT-proBNP水平明顯低于治療前，且觀察組低于對照組；兩組RVEF高于治療前，且觀察組高于對照組。提示氯沙坦聯(lián)合環(huán)磷腺苷葡胺治療能使慢性肺源性心臟病患者血漿NT-proBNP下降，RVEF升高，RVEDV和RVESV減少，可能與該治療改善慢性肺源性心臟病患者心室重構(gòu)、調(diào)節(jié)肺血管重塑有關(guān)。

綜上所述，氯沙坦聯(lián)合環(huán)磷腺苷葡胺治療慢性肺源性心臟病，能夠有效改善患者心肺功能，超聲心動圖檢查有助于提高對右心功能評估的準(zhǔn)確度，對臨床療效判斷有重要的指導(dǎo)意義。