惠 艷，楊 敏，成 靜

先天性無(wú)陰道是一種較為常見(jiàn)的先天性疾病，具體致病原因尚未清楚[1]。但結(jié)合以往臨床研究可知，先天性無(wú)陰道主要因雙側(cè)副中腎管發(fā)育不全或尾端發(fā)育不良導(dǎo)致，而先天性閉經(jīng)和性交困難則為其主要典型的臨床表現(xiàn)，故重建陰道解決患者月經(jīng)和性生活而改善患者生育能力是治療先天性無(wú)陰道的關(guān)鍵[2-3]。近年來(lái)，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷進(jìn)步和發(fā)展，多種重建陰道的手術(shù)方案逐漸被人們所認(rèn)識(shí)，其臨床價(jià)值也在多項(xiàng)研究中被證實(shí)，但不同手術(shù)方案的治療效果存在一定差異，故選擇最為安全有效的陰道重建方案，提高先天性無(wú)陰道患者的治療效果以及改善預(yù)后是目前臨床的研究重點(diǎn)[4-5]。本文通過(guò)回顧性分析82例先天性無(wú)陰道患者的臨床及隨訪資料，旨在探討腹腔鏡下腹膜代陰道與乙狀結(jié)腸代陰道成形術(shù)對(duì)先天性無(wú)陰道的近期療效及患者術(shù)后性生活質(zhì)量的影響，具體報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2014年1月—2016年12月我院收治的82例先天性無(wú)陰道患者作為研究對(duì)象，所有患者均為女性。①納入標(biāo)準(zhǔn)：均符合臨床上先天性無(wú)陰道的明確診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；均為首次接受腹腔鏡下手術(shù)治療且符合手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)[7]；本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)；所有患者均知曉本研究并簽署知情同意書(shū)。②排除標(biāo)準(zhǔn)：存在嚴(yán)重原發(fā)性肝、腎、心、肺、腦等器官功能障礙者；存在其他婦科疾病者；存在惡性腫瘤者；臨床及隨訪資料不完整者。并根據(jù)手術(shù)方案將患者分為對(duì)照組40例和觀察組42例。其中對(duì)照組年齡18～34(22.12±5.30)歲；觀察組年齡20～30(22.42±5.48)歲。兩組的年齡比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法 所有患者術(shù)前均完善相關(guān)臨床實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查，且進(jìn)行了相應(yīng)腸道準(zhǔn)備。所有患者術(shù)前3 d采取流質(zhì)飲食，術(shù)前2 d服用抗生素治療，術(shù)前1 d晚上和手術(shù)當(dāng)日清晨均予0.01%溫肥皂水清潔灌腸腹，完善術(shù)前準(zhǔn)備行手術(shù)治療。對(duì)照組行腹腔鏡下腹膜代陰道成形術(shù)，患者麻醉成功后取膀胱截石位，分別進(jìn)行腹部和陰部手術(shù)；首先陰部組采用相應(yīng)工具在陰道處女膜環(huán)凹陷處做長(zhǎng)4～5 cm的弧形切口，并分離尿道膀胱與直腸間隙，使人工陰道洞穴可容3～4指；與此同時(shí)，腹部組探查腹腔，在盆底腹膜處橫行剪開(kāi)約5 cm，同時(shí)將膀胱尿道與直腸間隙分離，與下段分離組會(huì)合，完成造穴。造穴完成后，腹部組在膀胱與直腸間腹膜皺襞上緣正中做長(zhǎng)4～5 cm的橫向切口，且保留其四周游離腹膜面積大小以能牽引到人工陰道口適合。此后由陰部組通過(guò)盆腔腹膜牽引線牽引腹膜至人工造穴外口，與前庭黏膜切口皮膚做間斷縫合?？p合結(jié)束后，關(guān)閉盆腔腹膜形成陰道，并將前方膀胱頂部、側(cè)方輸卵管系膜及后方直腸腹膜縫合，形成陰道頂端，陰道長(zhǎng)度>15 cm，人工陰道內(nèi)放置模具并固定，成形完畢，手術(shù)結(jié)束7 d后將模具取出，每日清潔消毒1次，持續(xù)放置3個(gè)月。觀察組行腹腔鏡下乙狀結(jié)腸代陰道成形術(shù)，患者麻醉成功后取膀胱截石位，分別進(jìn)行腹部和陰部手術(shù)。首先造穴步驟同對(duì)照組，完成此操作后，腹部組平骶岬高度向上切取乙狀結(jié)腸15～20 cm，保留其動(dòng)靜脈并游離系膜，閉合留置腹腔端乙狀結(jié)腸，下置作為陰道外口端的結(jié)腸腸管；上述操作完成后將會(huì)陰切口皮緣與游離腸管開(kāi)口絲線對(duì)應(yīng)間斷縫合，盆腔腹膜切口與切取的腸管壁對(duì)應(yīng)固定，聚維酮碘消毒新形成陰道腔，并填塞凡士林紗布卷。人工陰道內(nèi)放置模具并固定，成形完畢，手術(shù)結(jié)束7 d后將模具取出，每日清潔消毒1次，持續(xù)放置3個(gè)月。治療后兩組均需進(jìn)行近期臨床療效、術(shù)后性生活質(zhì)量以及并發(fā)癥的評(píng)定和記錄。性生活質(zhì)量在所有患者術(shù)后隨訪1年后進(jìn)行評(píng)定。

1.3觀察指標(biāo) 根據(jù)資料中評(píng)定和記錄結(jié)果比較兩組的近期臨床療效、術(shù)后性生活質(zhì)量和并發(fā)癥情況。近期療效包括患者手術(shù)情況(手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后進(jìn)食時(shí)間、肛門(mén)排氣時(shí)間、尿管保留時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間)和治療效果。術(shù)后性生活質(zhì)量按照女性性功能指數(shù)量表(FSFI-d)進(jìn)行評(píng)價(jià)[8]，該量表包括性欲望、性喚醒、陰道潤(rùn)滑度、性高潮、性交滿意度以及性交疼痛6個(gè)方面，得分>23分即表明性生活質(zhì)量尚可。

2 結(jié)果

2.1手術(shù)情況比較 兩組的肛門(mén)排氣時(shí)間和尿管保留時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。觀察組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)后進(jìn)食時(shí)間和術(shù)后住院時(shí)間均明顯長(zhǎng)于對(duì)照組，而術(shù)中出血量也較對(duì)照組多(P<0.01)。見(jiàn)表1。

表1 兩組先天性無(wú)陰道患者手術(shù)情況比較

注：對(duì)照組行腹腔鏡下腹膜代陰道成形術(shù)，觀察組行腹腔鏡下乙狀結(jié)腸代陰道成形術(shù)；與對(duì)照組比較，bP<0.01

2.2治療效果比較 兩組的分泌物過(guò)多、陰道攣縮、腹部會(huì)陰、感覺(jué)陰道較淺、性生活啟動(dòng)時(shí)間以及陰道長(zhǎng)度比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。觀察組分泌物異味患者明顯多于對(duì)照組(P<0.01)。見(jiàn)表2。

表2 兩組先天性無(wú)陰道患者的治療效果比較

注：對(duì)照組行腹腔鏡下腹膜代陰道成形術(shù)，觀察組行腹腔鏡下乙狀結(jié)腸代陰道成形術(shù)；與對(duì)照組比較，bP<0.01

2.3FSFI-d評(píng)分比較 兩組術(shù)后FSFI-d各方面評(píng)分與總評(píng)分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組先天性無(wú)陰道患者治療后FSFI-d評(píng)分比較分)

注：對(duì)照組行腹腔鏡下腹膜代陰道成形術(shù)，觀察組行腹腔鏡下乙狀結(jié)腸代陰道成形術(shù)；FSFI-d為女性性功能指數(shù)量表

2.4并發(fā)癥發(fā)生情況 兩組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。且所有并發(fā)癥經(jīng)相應(yīng)處理后均消失，并未出現(xiàn)其他明顯嚴(yán)重并發(fā)癥影響患者恢復(fù)。見(jiàn)表4。

表4 兩組先天性無(wú)陰道患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況[例(%)]

注：對(duì)照組行腹腔鏡下腹膜代陰道成形術(shù)，觀察組行腹腔鏡下乙狀結(jié)腸代陰道成形術(shù)

3 討論

分析以往大量臨床資料可知，因外界環(huán)境、遺傳等多種因素所致的先天性疾病種類及患者數(shù)量逐漸增多，對(duì)患者的生理及心理均可造成嚴(yán)重的影響，是目前臨床上值得重視的問(wèn)題[9-10]。而先天性無(wú)陰道是臨床上嚴(yán)重影響女性生理和心理健康的疾病[11]。目前，對(duì)先天性無(wú)陰道的具體發(fā)病機(jī)制尚未完全清楚[12]。但分析既往病例資料可知，多數(shù)先天性無(wú)陰道患者除閉經(jīng)和未能性交外，其內(nèi)分泌和卵巢功能均正常，且存在正常的性心理，故采用手術(shù)方法建立新的陰道是先天性無(wú)陰道患者的主要治療方法[13-14]。

目前，臨床上對(duì)于陰道重建主要是陰道造穴以及在陰道穴內(nèi)覆蓋某些組織代替正常陰道上皮來(lái)保證陰道的永久通暢[15]。而陰道重建的手術(shù)方案原則以微創(chuàng)、簡(jiǎn)單而有效和并發(fā)癥較少等為主。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷進(jìn)步和發(fā)展，多種手術(shù)方案逐漸被人們所認(rèn)識(shí)，其中被用于替代陰道組織的替代物則主要為腸道和腹膜，其應(yīng)用價(jià)值也在多項(xiàng)研究中被報(bào)道[16-18]。由于腸道的解剖位置較為合適，血液較為豐富，不易出現(xiàn)壞死，且因管腔較為寬大和分泌黏液的作用，對(duì)陰道的潤(rùn)滑更為合適[19-20]；而腹膜采取較為方便，且一般術(shù)后未見(jiàn)明顯瘢痕，對(duì)患者心理可有一定的安慰作用，但關(guān)于兩者的對(duì)比研究目前尚未明確[21-22]。

本組研究結(jié)果顯示，觀察組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)后進(jìn)食時(shí)間和術(shù)后住院時(shí)間均明顯長(zhǎng)于對(duì)照組，而術(shù)中出血量也較對(duì)照組多，由此可見(jiàn)，腹腔鏡下腹膜代陰道成形術(shù)治療先天性無(wú)陰道更具有微創(chuàng)性，符合以往研究結(jié)論[23]。本組研究結(jié)果還顯示，采用腹膜代陰道成形術(shù)治療的患者術(shù)后分泌物異味的發(fā)生率也較低，但兩組在術(shù)后1年的性生活質(zhì)量比較卻無(wú)明顯差別，由此可見(jiàn)，采用腹膜代陰道成形術(shù)治療先天性無(wú)陰道患者的近期療效較乙狀結(jié)腸代陰道成形術(shù)更為顯著。結(jié)合以往研究可知，采用乙狀結(jié)腸代陰道成形術(shù)治療的患者因需采取腸道移植，故需要胃腸道醫(yī)生的配合，進(jìn)一步加大了手術(shù)的難度，且因手術(shù)涉及范圍較廣，故手術(shù)時(shí)間可進(jìn)一步延長(zhǎng)并增加出血量。除此之外，因乙狀結(jié)腸代陰道成形術(shù)采用腸道作為代替組織，故其并發(fā)癥發(fā)生可能性也較大。本組研究結(jié)果顯示，采用乙狀結(jié)腸代陰道成形術(shù)治療患者的并發(fā)癥發(fā)生率為9.52%，以腸瘺為主，但采用腹膜代陰道成形術(shù)治療患者的并發(fā)癥發(fā)生率為5.00%，兩者比較無(wú)顯著差異，且所有患者的并發(fā)癥經(jīng)相應(yīng)處理后均全部消失，故提示該兩種方案均有一定的安全性。

綜上所述，腹腔鏡下腹膜代陰道成形術(shù)治療先天性無(wú)陰道的近期臨床效果較好，更具有微創(chuàng)性，且術(shù)后性生活質(zhì)量尚可，具有一定的安全性。但本組研究所選樣本含量過(guò)小及研究時(shí)間過(guò)短，對(duì)于該手術(shù)方案是否存在遠(yuǎn)期的不良預(yù)后尚未明確，故可加大樣本含量和延長(zhǎng)研究時(shí)間進(jìn)一步研究。