馬 茜，苗 紅，張 帥，趙新光，裴中力，杜 爽，劉 博，張洪峰

脊柱椎體壓縮骨折屬于臨床常見損傷類型，男性多于女性，多由間接外力損傷、沖擊性外力損傷所引起，少數(shù)由直接外力損傷所致，患者常表現(xiàn)為外傷后脊柱局部疼痛、畸形、壓痛、感覺以及運(yùn)動(dòng)功能障礙等，病情嚴(yán)重者可導(dǎo)致截癱甚至死亡，如臨床治療不當(dāng)會(huì)遺留慢性腰痛[1-2]。良性壓縮骨折病因主要有外傷、骨質(zhì)疏松等，而惡性壓縮骨折病因主要包含退行性變、感染、腫瘤等因素[3]。因而對脊柱椎體壓縮骨折的良惡性進(jìn)行早期鑒別診斷尤為重要，早期臨床中多依據(jù)患者有無外傷、臨床表現(xiàn)以及X線片等進(jìn)行診斷[4]，但對脊柱椎體壓縮骨折良惡性診斷的準(zhǔn)確率較低。近年來隨著影像學(xué)技術(shù)不斷提高，MRI常規(guī)序列已然成為脊柱病變常用的檢查方法，但長期臨床實(shí)踐表明其較難鑒別診斷部分脊柱椎體壓縮骨折的良惡性，不利于早期治療方案的制定[5]。磁共振彌散加權(quán)成像(DWI)是一種功能成像技術(shù)，已有研究表明在神經(jīng)系統(tǒng)疾病的診斷上有明確應(yīng)用價(jià)值[6]。然而現(xiàn)階段有關(guān)DWI及表觀擴(kuò)散系數(shù)(ADC)值與常規(guī)MRI序列對診斷脊柱椎體良惡性壓縮骨折應(yīng)用價(jià)值的研究并不多見，為此本文對其展開臨床回顧性研究，結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1納入與排除標(biāo)準(zhǔn) ①納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)影像學(xué)檢查結(jié)合醫(yī)師診斷、穿刺活檢等確診為脊柱椎體良惡性壓縮骨折；臨床資料完整；無相關(guān)檢查禁忌證。②排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他惡性腫瘤者；妊娠期或哺乳期女性；合并陳舊性骨折者；年齡<18歲或>75歲；合并腦外傷、自身免疫性疾病或嚴(yán)重器質(zhì)性疾病者。

1.2一般資料 回顧性分析2015年2月—2017年2月我院收治52例脊柱椎體良惡性壓縮骨折患者的臨床資料。依據(jù)術(shù)后病理結(jié)果將患者分為良性組21例和惡性組31例，良性組男12例，女9例；年齡36～75(56.05±3.68)歲；體重49～72(62.05±3.51)kg。惡性組男20例，女11例；年齡38～73(55.98±4.02)歲；體重48～73(61.98±3.48)kg。兩組性別、年齡和體重比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.3方法 ①常規(guī)MRI序列掃描：采用西門子MRI 1.5T超導(dǎo)磁共振掃描儀，頸胸腰聯(lián)合線圈，常規(guī)矢狀FSE序列，T1WI(TR=300～400 ms，TE=9～15 ms)；T2WI(TR=3000～4000 ms，TE=90～120 ms)；STIR(TR=2700～2840 ms，TE=53.3～53.9 ms)，層厚4～6 mm，層間距1～2 mm，F(xiàn)OV=220～400 mm，矩陣為(196～256)×(256～320)；層數(shù)9層，增強(qiáng)掃描參數(shù)同T1WI，患者經(jīng)肘靜脈注射扎噴酸葡胺0.1 mmol/kg，脂肪抑制下行矢狀位、軸位、冠狀位增強(qiáng)掃描。②DWI掃描：DWI-MRI采用多次激發(fā)矢狀SE-EPI-DWI，TR=3000～4000 ms，TE=53.3～80 ms，激發(fā)次數(shù)為4，矩陣為196×256，層厚5～6 mm、層間距1～2 mm，F(xiàn)OV與常規(guī)掃描一致，層數(shù)依據(jù)病變大小而定，b值=0、300 s/mm2，行脂肪抑制，三方向同時(shí)施加彌散敏感梯度場，均在掃描野腹側(cè)、頭側(cè)放置預(yù)飽和帶，均行矢狀位掃描。③ADC圖像分析：感興趣區(qū)范圍應(yīng)將病灶區(qū)域75%面積覆蓋，盡量將鈣化灶以及邊緣區(qū)域避開，正常椎體選中心區(qū)域(范圍為30 mm2)；記錄每個(gè)病變椎體、鄰近正常椎體感興趣區(qū)的ADC最大值、最小值和平均值，正常椎體ADC值缺失的取總體均值。

1.4觀察指標(biāo) ①DWI及ADC值、常規(guī)MRI序列對脊柱椎體良惡性壓縮骨折診斷效能比較，以術(shù)后組織病理結(jié)果為標(biāo)準(zhǔn)，即骨小梁斷裂、紊亂及骨組織的結(jié)構(gòu)與序列破壞嚴(yán)重(反應(yīng)性硬骨形成、多壞死骨質(zhì)、周圍出現(xiàn)間質(zhì)、纖維組織)為惡性；否則為良性[7]。對比DWI、常規(guī)MRI序列鑒別診斷脊柱椎體良惡性壓縮骨折診斷效能。參考文獻(xiàn)[8]診斷經(jīng)驗(yàn)，其中DWI序列：當(dāng)DWI序列的ADC值>(4.54±1.09)×10-4mm2/s時(shí)即可初步診斷為脊柱椎體良性壓縮骨折；常規(guī)MRI序列：良性壓縮骨折的椎體高度減低，與鄰近正常椎體相較，病變椎體高度減低至少20%，但存在輕微形態(tài)和輪廓變化則不包含在內(nèi)。②良性組和惡性組DWI信號(hào)變化及ADC值比較。

2 結(jié)果

2.1DWI及ADC值與常規(guī)MRI序列對脊柱椎體良惡性壓縮骨折診斷效能的比較 DWI及ADC值診斷脊柱椎體良惡性壓縮骨折的靈敏度、特異度和準(zhǔn)確度分別為85.71%、90.32%和88.46%，常規(guī)MRI序列分別為71.43%、61.29%和65.38%。DWI及ADC值診斷脊柱椎體良惡性壓縮骨折的靈敏度、特異度和準(zhǔn)確度均明顯高于常規(guī)MRI序列(P<0.05)。見表1和2。

表1 DWI及ADC值對脊柱椎體良惡性壓縮骨折的診斷結(jié)果(例)

注：DWI為彌散加權(quán)成像，ADC為表觀擴(kuò)散系數(shù)

表2 常規(guī)MRI序列對脊柱椎體良惡性壓縮骨折的診斷結(jié)果(例)

2.2兩組DWI信號(hào)變化及ADC值比較 兩組DWI低信號(hào)、等信號(hào)、高信號(hào)和混雜信號(hào)占比比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。良性組ADC值為(6.96±1.89)×10-4mm2/s，惡性組ADC值為(4.52±1.02)×10-4mm2/s。良性組ADC值明顯高于惡性組(P<0.01)。

表3 兩組脊柱椎體壓縮骨折患者的磁共振彌散加權(quán)成像信號(hào)變化[例(%)]

3 討論

脊柱椎體壓縮骨折屬于臨床常見疾病，其發(fā)生率日益升高且趨于年輕化[9]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明，脊柱椎體壓縮性骨折分為良性和惡性，其中良性的單純外傷性壓縮骨折患者以中青年為主，惡性椎體轉(zhuǎn)移瘤引起的壓縮性骨折好發(fā)于中老年人群，由于脊柱椎體良惡性壓縮骨折可能同時(shí)存在，易增加診斷的難度[10]。早期臨床上主要由醫(yī)師依據(jù)患者外傷史、X線片等對脊柱椎體良惡性壓縮骨折進(jìn)行鑒別診斷，但診斷準(zhǔn)確率不高，并且較難對良惡性病變進(jìn)行準(zhǔn)確區(qū)分[11]。隨影像學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，CT和MRI在脊柱椎體壓縮性骨折診斷中的應(yīng)用日益廣泛，尤其是MRI具有可獲得多方位圖像、無電離輻射損傷、軟組織結(jié)構(gòu)顯示清晰等優(yōu)勢，在各類骨科疾病、良惡性腫瘤鑒別診斷中的應(yīng)用日益廣泛[12-14]。而DWI屬于功能成像技術(shù)，可通過測量骨折部位ADC值變化，為良惡性壓縮性骨折的鑒別診斷提供參考信息[15-16]。臨床實(shí)踐表明，脊柱壓縮骨折惡性腫瘤患者DWI信號(hào)變化較良性骨折患者更為明顯，此外惡性腫瘤患者的ADC值明顯低于良性骨折患者，當(dāng)ADC值>(4.54±1.09)×10-4mm2/s時(shí)即可確診為良性脊柱壓縮骨折[17]。

臨床上有關(guān)MRI診斷脊柱椎體良惡性壓縮骨折價(jià)值的研究較多，如秦學(xué)元[18]研究表明，1.5T磁共振DWI和ADC對椎體壓縮性骨折的診斷檢出率高、準(zhǔn)確率高，且在椎體壓縮性骨折的良惡性鑒別診斷中有明確應(yīng)用價(jià)值，可為患者臨床治療提供可靠的信息。傅忠和賴曉東[19]研究則表明，DWI信號(hào)較難對椎體良惡性病變進(jìn)行準(zhǔn)確診斷，而ADC值對椎體良惡性病變的鑒別診斷價(jià)值較高。本研究結(jié)果提示，DWI及ADC值診斷脊柱椎體良惡性壓縮骨折的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度均高于常規(guī)MRI序列，良性組DWI信號(hào)與惡性組相比較無明顯差異，但良性組ADC值較惡性組明顯高。初步證實(shí)了DWI及ADC值在脊柱椎體良惡性壓縮骨折鑒別診斷中的應(yīng)用價(jià)值較常規(guī)MRI序列更高，這與既往文獻(xiàn)報(bào)告相符[20]。主要原因是常規(guī)MRI序列影像的分析主要依據(jù)不同序列信號(hào)強(qiáng)度以及解剖形態(tài)學(xué)表現(xiàn)，而脊柱椎體良惡性壓縮骨折病理過程中存在類似的信號(hào)表現(xiàn)，從而降低了診斷的特異性[21]。而DWI成像基礎(chǔ)是以組織中水分子隨機(jī)彌散運(yùn)動(dòng)為主，細(xì)胞外水分子運(yùn)動(dòng)近似自由水(運(yùn)動(dòng)阻力較小)，細(xì)胞內(nèi)水分子運(yùn)動(dòng)則受細(xì)胞器和細(xì)胞膜及組織大分子影響，降低了水分子彌散運(yùn)動(dòng)能力[22-23]，故DWI影像可從細(xì)胞水平提供組織微觀學(xué)信息從而實(shí)現(xiàn)正常組織和病理組織的鑒別[24-26]。在組織中水分子彌散運(yùn)動(dòng)受組織成分的影響，因此不同組織ADC存在不同表現(xiàn)，ADC值也大小不同[27-28]。因而脊柱椎體良惡性壓縮骨折組織中ADC值存在明顯差異，表明DWI及ADC值在脊柱椎體良惡性壓縮骨折鑒別診斷中的應(yīng)用價(jià)值較常規(guī)MRI更具優(yōu)勢。

綜上所述，與常規(guī)MRI序列相比，DWI及ADC值診斷脊柱椎體良惡性壓縮骨折的準(zhǔn)確度、靈敏度、特異度較更高。