李 林，李 瑋，李同相

成人退變性脊柱側(cè)凸(degenerative scoliosis, DS)指患者成年后受椎間盤(pán)及其他組織退變影響引起的脊柱畸形，以胸腰部常見(jiàn)，典型癥狀為腰背痛，伴或不伴神經(jīng)源性跛行，甚至出現(xiàn)脊柱傾斜[1]。目前臨床治療成人DS以手術(shù)為主，主要目標(biāo)為減輕疼痛、重構(gòu)脊柱平衡、穩(wěn)定脊柱，常見(jiàn)術(shù)式有單純減壓術(shù)與減壓后內(nèi)固定融合術(shù)，后者又包括長(zhǎng)節(jié)段與短節(jié)段固定融合術(shù)，兩者各有優(yōu)劣[2-4]。關(guān)于長(zhǎng)節(jié)段與短節(jié)段固定融合術(shù)用于DS治療哪個(gè)更優(yōu)仍存在一定的爭(zhēng)議。本研究通過(guò)比較長(zhǎng)節(jié)段與短節(jié)段固定融合術(shù)對(duì)DS的治療效果，以期為臨床后路減壓后融合范圍選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2015年1月—2017年5月我院收治的92例DS患者作為研究對(duì)象。①納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)臨床影像學(xué)檢查確診為DS，影像學(xué)顯示Cobb角10°以上；年齡≥50歲；均選擇后路減壓椎弓根螺釘融合術(shù)；隨訪≥12個(gè)月；相關(guān)臨床資料完整。②排除標(biāo)準(zhǔn)：有手術(shù)禁忌證者；凝血異常者；合并腫瘤、重要臟器疾病者；伴脊柱結(jié)核、脊柱創(chuàng)傷、有脊柱畸形史。根據(jù)不同手術(shù)方案將患者分為A組50例與B組42例。其中A組男16例，女34例；年齡(61.24±9.15)歲；脊柱側(cè)凸病變部位：上端椎中T113例，T126例，L120例，L216例，L35例；下端椎中L39例，L429例，L512例。B組男12例，女30例，年齡(61.57±8.96)；脊柱側(cè)凸病變部位：上端椎中T112例，T125例，L117例，L213例，L35例；下端椎中L36例，L425例，L511例。兩組的性別、年齡和脊柱側(cè)凸病變部位比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2手術(shù)方法 A組行后路減壓椎弓根螺釘長(zhǎng)節(jié)段固定融合術(shù)，融合節(jié)段達(dá)到或超過(guò)脊柱側(cè)凸的上下端椎；B組則行后路減壓椎弓根螺釘短節(jié)段固定融合術(shù)，融合節(jié)段限于脊柱側(cè)凸的上下端椎以?xún)?nèi)。兩組均給予全身麻醉，取俯臥位，選擇后入路方式，后正中切開(kāi)后暴露小關(guān)節(jié)突、上下椎端。A組在上下終椎置入4枚椎弓根螺釘(各2枚)，同時(shí)于頂椎置入螺釘。B組先減壓，將8枚椎弓根螺釘置入最上和最下節(jié)段椎體(各4枚)。將部分節(jié)段棘突、椎板、黃韌帶咬除，神經(jīng)根處理；相應(yīng)間隙椎間盤(pán)組織、上下終板處理，椎間隙撐開(kāi)，對(duì)咬除的棘突、椎板適當(dāng)修剪，制作碎骨以行椎間融合。置入預(yù)先處理的金屬棒(以側(cè)凸形狀為依據(jù))，加壓對(duì)正改善側(cè)凸畸形，必要時(shí)兩棒之間安裝橫向連接棒。透視觀察固定滿(mǎn)意后對(duì)傷口沖洗，留置引流管；術(shù)后均預(yù)防感染用藥3～7 d。

1.3觀察指標(biāo) 記錄手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、融合節(jié)段、住院時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。隨訪至2018年5月，隨訪時(shí)間12～40個(gè)月，平均22個(gè)月。測(cè)定記錄兩組患者術(shù)前、末次隨訪時(shí)疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分(visual analogue scale, VAS)、Oswestry功能障礙指數(shù)(Oswestry disability index, ODI)及影像學(xué)指標(biāo)，其中影像學(xué)指標(biāo)通過(guò)脊柱正側(cè)位X線(xiàn)片測(cè)量，包括側(cè)凸Cobb角、冠狀面平衡、矢狀面平衡。

2 結(jié)果

2.1手術(shù)情況比較 A組的手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間長(zhǎng)于B組，術(shù)中出血量和融合節(jié)段多于B組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組退變性脊柱側(cè)凸患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

注：A組行長(zhǎng)節(jié)段固定融合術(shù)，B組行短節(jié)段固定融合術(shù)；與B組比較，aP<0.05

2.2并發(fā)癥情況比較 兩組術(shù)后各并發(fā)癥發(fā)生率比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組退變性脊柱側(cè)凸患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較(例)

注：A組行長(zhǎng)節(jié)段固定融合術(shù)，B組行短節(jié)段固定融合術(shù)

2.3VAS和ODI評(píng)分比較 與術(shù)前比較，兩組末次隨訪時(shí)VAS和ODI評(píng)分均明顯下降(P<0.05)。末次隨訪時(shí)，A組VAS評(píng)分顯著高于B組，ODI評(píng)分顯著低于B組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

2.4影像學(xué)指標(biāo)比較 與術(shù)前比較，兩組末次隨訪時(shí)側(cè)凸Cobb角、冠狀面平衡、矢狀面平衡均明顯下降(P<0.05)。A組術(shù)前和末次隨訪時(shí)的側(cè)凸Cobb角、冠狀面平衡、矢狀面平衡差值均顯著大于B組(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表3 兩組退變性脊柱側(cè)凸患者不同時(shí)間點(diǎn)VAS和ODI評(píng)分比較分)

注：A組行長(zhǎng)節(jié)段固定融合術(shù)，B組行短節(jié)段固定融合術(shù)；VAS為疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分，ODI為Oswestry功能障礙指數(shù)；與術(shù)前比較，aP<0.05；與B組比較，cP<0.05

表4 兩組退變性脊柱側(cè)凸患者不同時(shí)間點(diǎn)影像學(xué)指標(biāo)比較

注：A組行長(zhǎng)節(jié)段固定融合術(shù)，B組行短節(jié)段固定融合術(shù)；與術(shù)前比較，aP<0.05；與B組比較，cP<0.05

3 討論

近年來(lái)，隨著我國(guó)人口老齡化的加劇，成人DS的發(fā)病年齡趨于偏大。有報(bào)道稱(chēng)，我國(guó)漢族人群成人DS發(fā)病率為13.3%，>50歲患者發(fā)病率超過(guò)60%[5-7]。由于DS患者年齡、體質(zhì)、手術(shù)需求等的影響，選擇何種術(shù)式治療一直是臨床研究的重點(diǎn)。有研究表明，腰椎側(cè)凸患者行減壓后固定融合術(shù)相比單純減壓術(shù)的5年再發(fā)狹窄率明顯降低[8]。且臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)后路減壓聯(lián)合內(nèi)固定融合術(shù)治療DS效果令人滿(mǎn)意。

固定融合術(shù)主要包括長(zhǎng)節(jié)段與短節(jié)段固定融合術(shù)兩種，前者即融合節(jié)段達(dá)到或超過(guò)病變椎體上下端椎，后者即融合節(jié)段比病變椎體上下端椎短。減壓后長(zhǎng)節(jié)段固定融合術(shù)融合的椎體節(jié)段多，更有利于脊柱三維矯正及維持脊柱穩(wěn)定，進(jìn)而更好的恢復(fù)DS患者脊柱功能[9-11]。但有研究指出，長(zhǎng)節(jié)段固定融合術(shù)治療發(fā)生鄰近節(jié)段退變等系列并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)大[12]。Silva和Lenke[13]研究指出，對(duì)脊柱側(cè)凸Cobb角<30°、椎體前方無(wú)矢狀面失衡的DS患者來(lái)說(shuō)，主張優(yōu)先選擇短節(jié)段固定融合術(shù)；對(duì)頂椎明顯旋轉(zhuǎn)、椎體側(cè)方移位>2 mm的DS患者來(lái)說(shuō)，優(yōu)先選擇長(zhǎng)節(jié)段固定融合術(shù)，能夠發(fā)揮解除神經(jīng)癥狀、重建脊柱穩(wěn)定性的作用。本研究結(jié)果顯示，A組較B組的手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間長(zhǎng)、術(shù)中出血量多，與相關(guān)報(bào)道結(jié)果基本一致[14]。這可能與長(zhǎng)節(jié)段固定融合術(shù)的融合節(jié)段多、操作復(fù)雜、融合范圍大等有關(guān)。本研究還發(fā)現(xiàn)，A組較B組出現(xiàn)下肢深靜脈血栓形成、術(shù)后斷釘或斷棒、假關(guān)節(jié)形成等并發(fā)癥多，但兩組比較無(wú)顯著差異。與周立和楊紅林[15]的研究結(jié)果不符，該研究發(fā)現(xiàn)長(zhǎng)節(jié)段治療DS并發(fā)癥總發(fā)生率比短節(jié)段高，出現(xiàn)上述差異可能與本研究樣本量少相關(guān)。何守玉等[16]研究發(fā)現(xiàn)，相比長(zhǎng)節(jié)段融合內(nèi)固定，短節(jié)段融合內(nèi)固定易出現(xiàn)鄰近節(jié)段退變等并發(fā)癥。而本研究結(jié)果顯示，B組術(shù)后出現(xiàn)近端鄰近節(jié)段病變2例，這可能與患者年齡大、易出現(xiàn)骨質(zhì)疏松性椎體壓縮改變有關(guān)。長(zhǎng)節(jié)段固定融合術(shù)雖然無(wú)鄰近節(jié)段病變發(fā)生，但其遠(yuǎn)端鄰近節(jié)段病變發(fā)生3例，表現(xiàn)為椎間隙狹窄、椎間盤(pán)塌陷等。

本研究結(jié)果顯示，B組末次隨訪時(shí)腰背疼痛VAS評(píng)分比A組低，這可能與短節(jié)段固定融合術(shù)的手術(shù)時(shí)間短、創(chuàng)傷更小相關(guān)。但長(zhǎng)節(jié)段固定融合術(shù)在改善患者脊柱功能方面有明顯優(yōu)勢(shì)。馬超等[9]研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)中老年DS患者而言，長(zhǎng)節(jié)段固定融合術(shù)在末次隨訪時(shí)Cobb角比短節(jié)段固定融合術(shù)顯著減小。王華磊等[17]研究發(fā)現(xiàn)，長(zhǎng)節(jié)段固定融合術(shù)在末次隨訪時(shí)側(cè)凸Cobb角矯正率比短節(jié)段固定融合術(shù)明顯增大。陸海濤等[18]通過(guò)Meta分析發(fā)現(xiàn)，長(zhǎng)節(jié)段固定融合術(shù)在糾正DS患者脊柱畸形方面具有明顯優(yōu)勢(shì)。本研究結(jié)果顯示，兩組術(shù)后末次隨訪時(shí)側(cè)凸Cobb角、冠狀面平衡、矢狀面平衡比術(shù)前均明顯減小，提示長(zhǎng)節(jié)段或短節(jié)段固定融合術(shù)均能有效糾正脊柱畸形。由于兩組術(shù)前Cobb角、冠狀面平衡、矢狀面平衡存在明顯差異，為此本研究對(duì)兩組術(shù)前和末次隨訪時(shí)上述指標(biāo)的差值進(jìn)行比較，結(jié)果提示A組在糾正Cobb角、冠狀面平衡、矢狀面平衡方面具有明顯優(yōu)勢(shì)。由于在臨床上受患者年齡、基礎(chǔ)疾病等影響，建議根據(jù)患者具體情況選擇合適術(shù)式。

綜上所述，短節(jié)段固定融合術(shù)治療成人DS具有手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血量少、住院時(shí)間短的特點(diǎn)，長(zhǎng)節(jié)段固定融合術(shù)在改善側(cè)凸畸形、脊柱功能方面具有明顯優(yōu)勢(shì)。