唐 屈，陶宏軍，譚 加，劉思怡，張小紅

正常創(chuàng)面愈合過程中會經(jīng)歷抗感染、結(jié)締組織再生、肉芽組織形成重新覆蓋，其中有些過程需要足夠的氧氣和血液，如沒有足夠的氧氣供給或血液循環(huán)不足，將形成難愈性創(chuàng)面，甚至進(jìn)展成為慢性潰瘍、皮下脂肪液化等情況，最終結(jié)局是影響機(jī)體功能的恢復(fù)及解剖學(xué)的完整性[1-2]。肉芽組織的生長、抗感染等過程都需要氧氣的參與，因此低氧是導(dǎo)致難愈性創(chuàng)面形成的重要因素[3]。難愈性創(chuàng)面的傳統(tǒng)治療方法是清創(chuàng)換藥、植皮、促進(jìn)肉芽組織的生長，這些方法雖然可以促進(jìn)創(chuàng)面的愈合，但是愈合時間較長，且容易留下瘢痕，對患者皮膚的美觀及功能造成嚴(yán)重影響[4]。高壓氧治療(HBOT)是指增加皮膚和周圍組織的氧氣量，從而促進(jìn)創(chuàng)面愈合，廣泛應(yīng)用于各種創(chuàng)面的臨床治療[5]。負(fù)壓封閉引流(VSD)是對創(chuàng)面修復(fù)的新技術(shù)，可縮短創(chuàng)面愈合時間，還可改善創(chuàng)面愈合皮膚的色素沉著[6]。VSD具有操作簡單、術(shù)后不良反應(yīng)少等優(yōu)點(diǎn)，還能縮短患者的住院時間、減輕痛苦。如今對VSD或HBOT治療難愈性創(chuàng)面的研究較多，但是兩者聯(lián)合應(yīng)用在臨床上尚無確切的報(bào)道。本研究探討VSD聯(lián)合HBOT對難愈性創(chuàng)面愈合的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2017年1月—2017年12月我院燒傷整形科收治150例難愈性創(chuàng)面患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。①納入標(biāo)準(zhǔn)：創(chuàng)面不愈合>1個月者；創(chuàng)面直徑>3 cm；年齡>18歲；患者及家屬均簽署知情同意書。②排除標(biāo)準(zhǔn)：患有嚴(yán)重肝、腎功能不全者；患有惡性腫瘤者；患有自身免疫疾病者；近期使用免疫抑制劑、糖皮質(zhì)激素及化學(xué)治療藥物者；低蛋白血癥者；空腹血糖>8 mol/L；臨床資料不完整者。根據(jù)不同治療方式將患者分為A、B和C組，每組50例。A組男28例，女22例；年齡18～60(28.56±3.84)歲；創(chuàng)面時間31～120(36.58±2.82)d；創(chuàng)面面積最小3.24 cm×0.96 cm，最大6.68 cm×8.56 cm，平均(4.28±1.82)cm2。B組男29例，女21例；年齡19～65(27.93±3.72)歲；創(chuàng)面時間35～116(36.94±2.57)d；創(chuàng)面面積最小3.33 cm×1.12 cm，最大6.76 cm×8.67 cm，平均(4.30±1.86)cm2。C組男27例，女23例；年齡18～62(28.48±3.81)歲；創(chuàng)面時間33～121(37.17±2.75)d；創(chuàng)面面積最小3.31 cm×0.98 cm，最大6.74 cm×8.62 cm，平均(4.29±1.76)cm2。3組性別、年齡、創(chuàng)面時間和創(chuàng)面面積比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)同意。

1.2治療方法 3組均給予對癥支持治療，抗生素預(yù)防感染等，皮移植前對創(chuàng)面進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)。

1.2.1A組：采用傳統(tǒng)換藥方法。徹底清除創(chuàng)面的壞死組織、分泌物等，然后再用過氧化氫、氯化鈉注射液沖洗創(chuàng)面，最后將敷料用聚維酮碘浸濕，敷在創(chuàng)面上，并進(jìn)行包扎，每天換藥1次，換藥時觀察創(chuàng)面有無分泌物；創(chuàng)面新鮮肉芽組織完全覆蓋創(chuàng)面后，給予皮移植封閉創(chuàng)面。

1.2.2B組：采用單獨(dú)VSD治療。同A組方式進(jìn)行清創(chuàng)后，根據(jù)創(chuàng)面的大小及形狀對VSD敷料進(jìn)行剪裁，然后將敷料與創(chuàng)面充分接觸，在創(chuàng)面周圍用絲線VSD敷料和創(chuàng)緣皮膚間斷縫合固定。用干凈的敷料將創(chuàng)面周圍皮膚擦凈，用半透膜將VSD敷料及創(chuàng)緣2 cm以上的皮膚緊貼密封，在距離創(chuàng)緣3 cm處留置硅膠引流管。最后連接負(fù)壓器，壓力調(diào)至130～450 mmHg，負(fù)壓可使VSD敷料收縮，且使創(chuàng)面滲液流出為最佳，檢查有無漏氣現(xiàn)象，24 h持續(xù)負(fù)壓狀態(tài)。在負(fù)壓吸引過程中，密切觀察負(fù)壓封閉吸引情況，如吸引無效時，應(yīng)及時處理。持續(xù)吸引6～7 d將VSD敷料拆除，若肉芽組織的生長情況好、創(chuàng)面無分泌物，可行皮移植封閉創(chuàng)面。VSD期間，應(yīng)每天用肝素對引流管進(jìn)行沖洗，避免管道堵塞。

1.2.3C組：采用VSD聯(lián)合HBOT治療。清創(chuàng)方法同A組，VSD方法同B組。加壓前檢查壓縮空氣是否充足、檢查閥門、艙門各個系統(tǒng)環(huán)節(jié)，檢查完畢確認(rèn)無誤后，將患者用純棉被包裹，抬入高壓氧艙內(nèi)，經(jīng)面罩吸氧，關(guān)閉艙門。高壓氧艙壓逐漸升至0.2 MPa，加壓時間為20 min，過程中注意加壓速度，觀察患者的變化并詢問患者的感受。穩(wěn)壓期持續(xù)90 min，包括吸氧30 min、休息5 min、吸氧30 min、休息5 min、吸氧20 min。減壓時間為33 min，逐漸減壓。高壓氧治療1/d，共治療10次。

1.3療效評定標(biāo)準(zhǔn)[7]①愈合：創(chuàng)面結(jié)痂脫落，皮膚顏色與正常皮膚相近。②顯效：創(chuàng)面肉芽組織生長良好，創(chuàng)面縮小80%以上。③好轉(zhuǎn)：創(chuàng)面有肉芽組織生長，但仍有少量分泌液，創(chuàng)面縮小達(dá)到50%。④無效：經(jīng)過治療后創(chuàng)面無好轉(zhuǎn)，甚至更嚴(yán)重。總有效率=(愈合+顯效+好轉(zhuǎn))/總例數(shù)×100%。

1.4觀察指標(biāo) 觀察比較3組的治療相關(guān)指標(biāo)，包括傷口愈合時間、住院時間以及肉芽組織覆蓋創(chuàng)面80%以上所用的覆蓋時間。比較3組治療后肉芽組織內(nèi)巨噬細(xì)胞數(shù)及血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)的標(biāo)記指數(shù)。①巨噬細(xì)胞數(shù)：3組同一時間點(diǎn)，各取3張切片，進(jìn)行免疫組化染色，并在顯微鏡下觀察，細(xì)胞核、細(xì)胞質(zhì)中含黃色顆粒者為CD68的表達(dá)陽性細(xì)胞，隨機(jī)選取高倍視野(×200)進(jìn)行巨噬細(xì)胞計(jì)數(shù)。②VEGF的標(biāo)記指數(shù)：3組同一時間點(diǎn)，各取3張切片，進(jìn)行免疫組化染色，并在顯微鏡下觀察，細(xì)胞質(zhì)出現(xiàn)褐色者為VEGF表達(dá)陽性細(xì)胞，隨機(jī)選取高倍視野(×200)進(jìn)行VEGF染色陰性和陽性細(xì)胞計(jì)數(shù)，計(jì)算出標(biāo)記指數(shù)；標(biāo)記指數(shù)=陽性細(xì)胞/(陽性細(xì)胞+陰性細(xì)胞)。

2 結(jié)果

2.1臨床療效比較 B組和C組的臨床總有效率高于A組，且C組高于B組(P<0.05)。見表1。

表1 3組難愈性創(chuàng)面患者的臨床療效比較[例(%)]

注：A組采用傳統(tǒng)換藥方法，B組采用單獨(dú)負(fù)壓封閉引流治療，C組采用負(fù)壓封閉引流聯(lián)合高壓氧治療；與A組比較，aP<0.05；與B組比較，cP<0.05

2.2治療相關(guān)指標(biāo)比較 B組和C組的傷口愈合時間、住院時間以及肉芽組織覆蓋創(chuàng)面80%以上所用的覆蓋時間明顯短于A組，且C組短于B組(P<0.05)。見表2。

表2 3組難愈性創(chuàng)面患者的治療相關(guān)指標(biāo)比較

注：A組采用傳統(tǒng)換藥方法，B組采用單獨(dú)負(fù)壓封閉引流治療，C組采用負(fù)壓封閉引流聯(lián)合高壓氧治療；與A組比較，aP<0.05；與B組比較，cP<0.05

2.3巨噬細(xì)胞數(shù)及VEGF的標(biāo)記指數(shù)比較 3組間巨噬細(xì)胞數(shù)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。B組和C組VEGF的標(biāo)記指數(shù)高于A組，且C組高于B組(P<0.05)。見表3。

表3 3組難愈性創(chuàng)面患者治療后肉芽組織內(nèi)巨噬細(xì)胞數(shù)及VEGF的標(biāo)記指數(shù)比較

注：A組采用傳統(tǒng)換藥方法，B組采用單獨(dú)負(fù)壓封閉引流治療，C組采用負(fù)壓封閉引流聯(lián)合高壓氧治療；VEGF為血管內(nèi)皮生長因子；與A組比較，aP<0.05；與B組比較，cP<0.05

3 討論

慢性難愈性創(chuàng)面的病因目前尚不清楚，一般認(rèn)為在各種外在和內(nèi)在的影響因素下，創(chuàng)面不能通過正常的愈合過程而達(dá)到愈合，進(jìn)入病理炎性反應(yīng)狀態(tài)，進(jìn)一步使創(chuàng)面長時間不愈，具有治療困難、病程長、患者治療痛苦的特點(diǎn)[8]。難愈性創(chuàng)面是燒傷整形科的一種常見疾病，發(fā)病率高、治療周期長、臨床效果差。正常創(chuàng)面愈合是由多種細(xì)胞、細(xì)胞外基質(zhì)及細(xì)胞因子等共同參與，并高度協(xié)調(diào)、調(diào)控的復(fù)雜生物學(xué)過程[9]。需要經(jīng)歷抗感染、消除炎癥、結(jié)締組織基質(zhì)再生、血管生成和重新覆蓋的有序過程。近年來，國內(nèi)外在難愈性創(chuàng)面愈合方面出現(xiàn)了較多的新概念和治療方法，主要治療手段包括外科手術(shù)治療、物理治療、藥物治療、基因治療、干細(xì)胞治療、組織工程治療、新型敷料應(yīng)用等[10-11]。

VSD技術(shù)是負(fù)壓創(chuàng)面治療的關(guān)鍵技術(shù)，在全國廣泛應(yīng)用于創(chuàng)傷外科、骨科、普外科、燒傷科等各類急性和慢性創(chuàng)面的治療[12-14]。VSD技術(shù)能將創(chuàng)面的細(xì)菌、壞死組織等分泌物及時引流，保持創(chuàng)面濕潤、清潔，減少毒素吸收；并通過改善局部微循環(huán)，減輕創(chuàng)面和周圍組織水腫，促進(jìn)肉芽組織生長；但是其具體的分子生物學(xué)機(jī)制研究較少。同時有國內(nèi)外學(xué)者報(bào)道VSD的封閉環(huán)境有可能促進(jìn)厭氧菌的生長，而不利于創(chuàng)面愈合[15-16]。在國內(nèi)外也有學(xué)者通過動物實(shí)驗(yàn)和臨床實(shí)驗(yàn)證明HBOT對難愈性創(chuàng)面的療效[17-18]。HBOT在足夠動脈血流的條件下，可有效增加氧氣的可利用率。HBOT期間，氧氣穿透皮膚能力增強(qiáng)，并進(jìn)一步增加運(yùn)送到組織內(nèi)的氧氣，動脈氧分壓的增加可引起血管舒張，毛細(xì)血管內(nèi)壓力降低，使含氧量高的血液進(jìn)入組織，促進(jìn)血管生成、膠原合成及創(chuàng)面愈合[19-20]。HBOT的這一特點(diǎn)可彌補(bǔ)VSD在密閉環(huán)境下厭氧菌生長的弊端。有研究報(bào)道顯示，HBOT可減輕非缺血性組織水腫，促進(jìn)成纖維細(xì)胞功能、局部微血管生成和肉芽組織形成[21]。張志云等[22]研究顯示，VSD聯(lián)合局部氧療可縮短重度壓瘡創(chuàng)面愈合時間，提高治愈率。孫伯語等[23]研究提示，VSD聯(lián)合局部氧療可促進(jìn)糖尿病慢性創(chuàng)面修復(fù)，提高臨床療效。

本研究結(jié)果顯示，VSD聯(lián)合HBOT的臨床總有效率明顯高于單獨(dú)VSD和傳統(tǒng)換藥治療；提示VSD聯(lián)合HBOT可提高對難愈性創(chuàng)面的治療效果，與白永強(qiáng)等[24]和張穩(wěn)存等[25]研究結(jié)果一致。VSD聯(lián)合HBOT的傷口愈合時間、住院時間以及肉芽組織覆蓋創(chuàng)面80%以上所用的覆蓋時間明顯短于單獨(dú)VSD和傳統(tǒng)換藥治療；提示VSD聯(lián)合HBOT可促進(jìn)肉芽組織生長，加速創(chuàng)面愈合。VSD聯(lián)合HBOT的VEGF的標(biāo)記指數(shù)高于單獨(dú)VSD和傳統(tǒng)換藥治療；提示VSD聯(lián)合HBOT可提高創(chuàng)面微循環(huán)的血流速度，促進(jìn)血管的新生。孫亞楠等[26]研究表明，VSD可提高創(chuàng)面的血流情況，擴(kuò)張微血管，改善血液循環(huán)。肉芽組織內(nèi)新生血管密度增加，血運(yùn)加快，不僅可以增加創(chuàng)面新生肉芽組織的新陳代謝，還可增加血管的抵抗力，改善組織供氧，促進(jìn)肉芽組織的生長。因此，血管的形成是肉芽組織形成及生長的關(guān)鍵。

綜合所述，VSD聯(lián)合HBOT可縮短難愈性創(chuàng)面的愈合時間及住院時間，提高創(chuàng)面治愈率。由于難愈性創(chuàng)面的發(fā)展過程較復(fù)發(fā)，加上本次研究的樣本量較少，研究結(jié)果具有一定的局限性，在后續(xù)研究中可以擴(kuò)大樣本量，驗(yàn)證研究結(jié)果的準(zhǔn)確性。