黃小燕，趙喜榮，曹瑞麗

(1.解放軍264醫(yī)院感染控制科，太原 030001； 2.解放軍264醫(yī)院藥劑科，太原 030001)

手術(shù)部位感染是指繼發(fā)于手術(shù)操作形成的傷口中的感染[1]，是外科患者最常見的醫(yī)院感染之一，與多種因素有關(guān)，其中預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物是否規(guī)范合理、預(yù)防用藥時(shí)機(jī)及術(shù)后用藥時(shí)間等是直接影響手術(shù)切口感染的重要因素之一[2-3]，了解我院清潔切口感染與抗菌藥物合理使用的相關(guān)性，比較分析抗菌藥物合理使用對(duì)臨床手術(shù)感染率的影響，為規(guī)范圍手術(shù)期合理用藥和臨床干預(yù)提供科學(xué)依據(jù)。我們參照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》和《醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)規(guī)范》等，從2015年3月份起，通過(guò)查閱出院病歷，結(jié)合應(yīng)用電子信息平臺(tái)，采用回顧性調(diào)查和實(shí)時(shí)查閱方法，收錄并跟蹤清潔切口手術(shù)患者。對(duì)患者院內(nèi)感染情況、切口愈合情況及圍手術(shù)期抗菌藥物合理使用情況進(jìn)行比較分析，對(duì)出現(xiàn)清潔切口感染和不合理使用抗菌藥物的現(xiàn)象及時(shí)進(jìn)行干預(yù)。

1 材料和方法

1.1 一般資料

我們從2015年3月起，通過(guò)查閱出院病歷，結(jié)合應(yīng)用電子信息平臺(tái)，采用回顧性調(diào)查和實(shí)時(shí)查閱方法，收錄并跟蹤970例清潔切口手術(shù)患者，將所收集的970例清潔切口手術(shù)住院患者的姓名、年齡、性別、住院天數(shù)、手術(shù)名稱、手術(shù)方式、手術(shù)時(shí)間、出血量、預(yù)防用抗菌藥物品種、用藥時(shí)機(jī)、用藥天數(shù)、使用方法、療程、聯(lián)合用藥和院內(nèi)感染及切口愈合等情況錄入Excel表，建立數(shù)據(jù)庫(kù)。

1.2 病例納入標(biāo)準(zhǔn)

(1)年齡、性別不限。

(2)符合清潔切口手術(shù)條件。

(3)無(wú)嚴(yán)重心肺疾病，無(wú)嚴(yán)重肝腎功能不全者。

1.3 病例剔除標(biāo)準(zhǔn)

(1)II型糖尿病血糖控制不滿意或合并糖尿病皮膚損害患者。

(2)其它部位存在傷口感染或其它系統(tǒng)感染需要抗菌藥物治療者。

(3)病例資料不全者。

(4)住院天數(shù)<4 d者。

1.4 預(yù)防用抗菌藥物使用標(biāo)準(zhǔn)

抗菌藥物使用率、使用時(shí)機(jī)和療程參照《2011年抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)方案(56號(hào))》[4]及《關(guān)于繼續(xù)深入開展全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)的通知》(衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2012〕32號(hào))要求，清潔切口預(yù)防性抗菌藥物使用比例< 30%；預(yù)防用藥療程<24 h；住院患者手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間控制在術(shù)前30 min～2 h；無(wú)聯(lián)合使用抗菌藥物。其中，腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)(包括補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù))、甲狀腺疾病手術(shù)、乳腺疾病手術(shù)、關(guān)節(jié)鏡檢查手術(shù)、頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫手術(shù)、顱骨腫物切除手術(shù)和經(jīng)血管途徑介入特殊診療手術(shù)患者原則上不預(yù)防使用抗菌藥物。預(yù)防使用抗菌藥物品種參照《衛(wèi)生部關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問(wèn)題通知(38號(hào)文)》[5]，根據(jù)常見手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物要求標(biāo)準(zhǔn)，計(jì)算抗菌藥物使用合理率[4-6]。

1.5 手術(shù)切口感染診斷標(biāo)準(zhǔn)和切口愈合判斷

根據(jù)國(guó)家衛(wèi)生部《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行)》和《外科手術(shù)部位感染預(yù)防與控制技術(shù)指南》[7]對(duì)切口感染進(jìn)行診斷。手術(shù)切開愈合等級(jí)參考病例記錄信息。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

2015年3月9日—2015年12月9日，共收錄和追蹤符合要求的清潔切口病例970例，其中男性640例，女性330例，詳細(xì)情況見表1。

2.2 圍手術(shù)期抗菌藥物使用情況

970例清潔切口手術(shù)患者中有317例未使用抗菌藥物，預(yù)防性使用抗菌藥物有653例，總使用率為67.32%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于國(guó)家衛(wèi)生部關(guān)于三級(jí)甲等醫(yī)院清潔手術(shù)切口預(yù)防使用抗菌藥物比例應(yīng)控制在30%以下的要求。

2.3 抗菌藥物用藥時(shí)機(jī)

653例清潔切口手術(shù)患者圍手術(shù)期預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間分布為：術(shù)前0.5～2 h用藥為437例，占66.92%；術(shù)前未使用，術(shù)后使用的190例，占29.10%，其中急診手術(shù)有123例；術(shù)前提前1 d使用的有26例，占3.98%?！?6號(hào)文”和“32號(hào)文”要求，住院患者手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間控制在術(shù)前30 min～2 h，由此可以看出，我院在圍手術(shù)期預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間上相對(duì)合理，合理率達(dá)66.92%。

2.4 抗菌藥物持續(xù)使用時(shí)間

預(yù)防使用抗菌藥物的653例清潔切口手術(shù)患者中，圍手術(shù)期用藥<24 h者有194例，占29.71%；術(shù)后24～48 h者164例，占25.11%；48～72 h者101例，占15.47%；超過(guò)72 h者194例，占29.71%。國(guó)家衛(wèi)生部相關(guān)要求的預(yù)防用藥療程<24 h，我院用藥持續(xù)時(shí)間<24 h者，僅為29.71%，大部分用藥時(shí)間超過(guò)24 h，用藥時(shí)間不合理。

2.5 用藥指征與抗菌藥物種類選擇

653例清潔切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物，用藥指征合理的有516例，用藥指征合理性占79.02%。558例患者預(yù)防使用抗菌藥物品種選擇合理，用藥品種選擇合理性占85.45%。96例患者預(yù)防使用抗菌藥物品種選擇不合理，占14.70%。預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物合理性評(píng)價(jià)分別見表2[3]和表3。

表1 切口手術(shù)類型構(gòu)成及其預(yù)防用抗菌藥物使用情況Table 1 Incision surgery type composition and the usage of preventive antibacterials

2.6 圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物選擇使用情況

清潔手術(shù)圍手術(shù)期預(yù)防用藥指征及品種選擇情況進(jìn)一步比較分析表明(表3)，我院清潔切口手術(shù)圍手術(shù)期用抗菌藥物中一代頭孢菌素頭孢唑啉鈉占6.13%，屬于合理選擇范圍；第二代頭孢菌素中的頭孢孟多脂使用比例較大，占總的48.55%，其次是頭孢呋辛和頭孢替安等，比較合理；有34例使用三代頭孢類抗菌藥物，其中10例清潔手術(shù)使用頭孢甲肟，為不合理，24例顱腦手術(shù)使用頭孢曲松比較合理；41例使用阿莫西林、氟氯西林鈉等青霉素類抗菌藥物和8例聯(lián)合用藥的為不合理用藥。詳情見表3。

2.7 手術(shù)切口感染和愈合情況

970例清潔切口手術(shù)患者中，甲級(jí)愈合例數(shù)為945例，甲級(jí)愈合率為97.42%；切口感染發(fā)生5例，為0.52%；圍手術(shù)期未預(yù)防使用抗菌藥物的317例手術(shù)患者未出現(xiàn)切口感染。5例切口感染患者均切口淺部組織感染，都是骨折切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)，手術(shù)時(shí)間最短的為105 min，最長(zhǎng)的為215 min，患者術(shù)后出現(xiàn)傷口部位疼痛、有紅腫、滲出或膿性分泌物，有2例患者切口分泌物經(jīng)病原學(xué)檢測(cè)為多耐藥的表皮葡萄球菌，且術(shù)前均預(yù)防使用抗菌藥物。

3 討論

3.1 預(yù)防性使用抗菌藥物指征

本次調(diào)查結(jié)果顯示(見表1)，970例清潔切口手術(shù)患者有317例未使用抗菌藥物，預(yù)防性使用抗菌藥物的手術(shù)患者有653例，總使用率為67.32%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)衛(wèi)生部規(guī)定30%的要求。預(yù)防使用率均超過(guò)規(guī)范要求，這與臨床醫(yī)生認(rèn)識(shí)觀念和現(xiàn)在醫(yī)患關(guān)系緊張有關(guān)，大多數(shù)醫(yī)生認(rèn)為，此類手術(shù)多有異物植入，一旦感染后果比較嚴(yán)重，有時(shí)會(huì)帶來(lái)不必要的醫(yī)療糾紛。因此，無(wú)論術(shù)前準(zhǔn)備是多么完善，醫(yī)生都要預(yù)防使用抗菌藥物。

表2 清潔切口圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物合理性評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[3]Table 2 Criteria for evaluating rationality of antibacterial drugs in clean incisions in the perioperative period[3]

表3 清潔切口預(yù)防用抗菌藥物選擇情況Table 3 Selection of antibiotics for the prevention of infection of clean incisions

本次調(diào)查我們還發(fā)現(xiàn)，神經(jīng)外科25例全腦血管造影術(shù)患者中只有1例年齡較大患者預(yù)防使用頭孢呋辛；心血管內(nèi)科冠脈造影、支架植入及起搏器安置術(shù)111例患者中只有2例支架植入和9例起搏器安置的患者預(yù)防使用頭孢呋辛和頭孢唑啉，而且為糖尿病、高血壓等基礎(chǔ)疾病較多和年齡較大的患者，其中有41例單純冠脈造影術(shù)患者未預(yù)防使用抗菌藥物。以上所有患者均未出現(xiàn)醫(yī)院感染。由此可見我院在血管造影及支架植入等特殊診療操作手術(shù)中，預(yù)防使用抗菌藥物比較規(guī)范，且符合國(guó)家有關(guān)規(guī)定。

3.2 抗菌藥物用藥時(shí)機(jī)和持續(xù)時(shí)間

3.2.1 抗菌藥物用藥時(shí)機(jī)

國(guó)內(nèi)外許多臨床資料顯示，抗菌藥物在外科領(lǐng)域進(jìn)行預(yù)防性應(yīng)用已經(jīng)越來(lái)越廣泛，手術(shù)患者通過(guò)術(shù)前預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物，可以在可能發(fā)生切口污染之前使機(jī)體組織內(nèi)的藥物達(dá)到一定的濃度，從而有效抑制細(xì)菌的繁殖[8]。根據(jù)衛(wèi)生部發(fā)布的“56號(hào)文”和2015版《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》要求，清潔切口預(yù)防用抗菌藥物最佳時(shí)機(jī)是術(shù)前0.5～2 h，如果手術(shù)時(shí)間大于3 h，或失血量大于1500 mL，手術(shù)中應(yīng)給予第二劑，抗菌藥物的有效覆蓋時(shí)間應(yīng)包括整個(gè)手術(shù)過(guò)程和手術(shù)結(jié)束后4 h；總的預(yù)防時(shí)間不超過(guò)24 h，個(gè)別情況可延長(zhǎng)至48 h[9]。但是也有研究發(fā)現(xiàn)，手術(shù)后抗菌藥物的應(yīng)用時(shí)間與切口發(fā)生感染的概率并無(wú)明顯的關(guān)系[3, 10]。在過(guò)量應(yīng)用抗菌藥物的情況下，細(xì)菌的耐藥性反而會(huì)增加，容易發(fā)生感染[3]。

本調(diào)查結(jié)果顯示：653例清潔切口手術(shù)患者圍手術(shù)期預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)機(jī)不合理率占33.08%，其中術(shù)前提前1 d使用和術(shù)前未使用術(shù)后使用的有216例，用藥時(shí)機(jī)不合理的主要因素為急診手術(shù)患者病情重，時(shí)間急，導(dǎo)致術(shù)前未使用。因此，規(guī)范急診手術(shù)患者圍手術(shù)期預(yù)防使用抗菌藥物，有效提高抗菌藥物使用合理性，監(jiān)督督導(dǎo)主治醫(yī)師及手術(shù)室護(hù)士把握好首次抗菌藥物用藥時(shí)機(jī)是我們要密切關(guān)注的問(wèn)題。

3.2.2 持續(xù)時(shí)間

部分醫(yī)生預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物時(shí)間大于48 h，有的甚至用到7 d。有研究顯示預(yù)防用藥時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，容易產(chǎn)生耐藥菌株和腸菌群紊亂，還容易導(dǎo)致由耐藥菌引起的嚴(yán)重合并感染[3, 11]。由此可見雖然我們以往對(duì)清潔切口圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗感染藥物進(jìn)行了有效干預(yù)[3, 12]，但是，臨床醫(yī)生特別是新聘醫(yī)生對(duì)抗菌藥物使用的合理性認(rèn)知度與國(guó)家有關(guān)規(guī)定要求相比有較大差距，還需進(jìn)一步加強(qiáng)培訓(xùn)和督導(dǎo)。

3.3 抗菌藥物品種的選擇

根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等相關(guān)要求，預(yù)防性抗菌藥物建議選擇有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的第一代頭孢菌素頭孢唑啉，第二代頭孢菌素頭孢呋辛。頭孢菌素過(guò)敏者，針對(duì)革蘭陽(yáng)性菌可用克林霉素，針對(duì)革蘭陰性菌可用氨曲南或氨基糖苷類藥物。

3.4 手術(shù)切口愈合、院內(nèi)感染情況

970例清潔切口手術(shù)患者中，切口感染發(fā)生5例，占0.52%，5例切口感染患者均為切口淺部組織感染，有2例患者切口分泌物經(jīng)病原學(xué)檢測(cè)為多耐藥的表皮葡萄球菌，且術(shù)前均預(yù)防使用抗菌藥物。圍手術(shù)期未預(yù)防使用抗菌藥物的317例手術(shù)患者未出現(xiàn)切口感染。由此可見，即使術(shù)前預(yù)防使用抗菌藥物，如果不能做到嚴(yán)格消毒、滅菌和遵循無(wú)菌操作技術(shù)，也會(huì)發(fā)生切口感染。我們認(rèn)為在患者不存在高危因素時(shí)，充分做好術(shù)前準(zhǔn)備工作、嚴(yán)格遵守手術(shù)中的無(wú)菌操作技術(shù)原則，可以不預(yù)防使用抗菌藥物。對(duì)手術(shù)切口感染高?；颊呖梢越o予第一代頭孢菌素類藥物進(jìn)行預(yù)防，這樣既降低了用藥費(fèi)用，也達(dá)到了預(yù)期目的[13]。

本次調(diào)查結(jié)果顯示：多數(shù)醫(yī)生，選擇使用頭孢唑啉、頭孢呋辛和克林霉素等，還有醫(yī)師在初次給藥時(shí)即選擇廣譜、新、貴的抗菌藥物或者兩種抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用，對(duì)于抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的原則不能正確掌握，盲目給藥。因此，我們?cè)谝酝蟮幕A(chǔ)上，應(yīng)進(jìn)一步加強(qiáng)清潔手術(shù)圍手術(shù)期抗菌藥物的合理使用監(jiān)督和督導(dǎo)，這不僅能夠有效地預(yù)防手術(shù)切口感染，也能夠更加規(guī)范抗菌藥物臨床合理使用。