陸從明

摘要醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)能夠?qū)崿F(xiàn)多贏，包括緩解群眾看病難和看病貴、增加醫(yī)師合法收入、合理配置醫(yī)療資源分布，但自2009年首次提出以來效果卻差強人意。導(dǎo)致醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)開展緩慢的原因很多，當然其中最主要的還是因為相應(yīng)的法律法規(guī)不健全，醫(yī)師需面臨高風(fēng)險。本文立足于我國目前多點執(zhí)業(yè)實施現(xiàn)狀，剖析多點執(zhí)業(yè)的政策基礎(chǔ)以及法律依據(jù)，分析其存在的實際問題并尋求符合我國國情與社會發(fā)展的實施路徑。

關(guān)鍵詞醫(yī)師 多點執(zhí)業(yè) 醫(yī)療資源 執(zhí)業(yè)醫(yī)師法

一、醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)概述

醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的政策基礎(chǔ)和法律依據(jù)：

（一）醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的政策基礎(chǔ)

2009年，《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》初次提出醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)，強調(diào)要打造精干的醫(yī)藥衛(wèi)生團隊，慢慢研究摸索如何開展我國醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)，為我國醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的政策保障提供了依據(jù)。同年9月份，原衛(wèi)生部下發(fā)了《關(guān)于醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)若干問題的通知》，對醫(yī)師開展多點執(zhí)業(yè)的資格和注冊申請進行了規(guī)定，部署了相應(yīng)的配套措施規(guī)范醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)。2013年，中共中央《關(guān)于全面深化改革若干重大問題決定》中明確提出了要深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，鼓勵社會辦醫(yī)，醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)得到許可。2015年9月，“促進優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉”在國務(wù)院在常務(wù)會議中被首次提到，并明確提出要有效實施分級診療，大力推動雙向轉(zhuǎn)診。在新醫(yī)改的局勢下，作為分級診療的一項重要舉措，醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)顯得越來越重要。

截止到2016年年底，從國家層面到各省市衛(wèi)計委多次出臺下發(fā)了有關(guān)醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的規(guī)范性政策文件，按照國家關(guān)于推進醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的精神以及開展醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的要求，各地衛(wèi)計委也積極在其轄區(qū)內(nèi)貫徹落實，不停出臺規(guī)范醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的有關(guān)規(guī)定。2017年4月1日起實行的《醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊管理辦法》中第十條和第十七條分別對醫(yī)師申請注冊多地點執(zhí)業(yè)的診療行為加以規(guī)范。醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的鞭策自提出以來從未被摒棄。

（二）醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的法律依據(jù)

經(jīng)過仔細整理歸納有關(guān)我國醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的政策法規(guī)后顯而易見的是，自從提出醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)一詞至今，除了深圳以立法形式出臺了《深圳市經(jīng)濟特區(qū)醫(yī)療條例》研究摸索醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的推行以外，其他地方對醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)均沒有在立法層面進行制度設(shè)計和規(guī)范，大多數(shù)都是通過政府的政策性文件加以約束，導(dǎo)致多點執(zhí)業(yè)法律效力位階低下。

在國家的立法層面上，《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》未及時根據(jù)目前多點執(zhí)業(yè)的政策法規(guī)進行法律上適當?shù)耐晟坪透?，多點執(zhí)業(yè)缺乏法律保障。綜上，固然有鮮明的政策依據(jù)支持醫(yī)師開展多點執(zhí)業(yè)，但相對薄弱的法律依據(jù)阻礙著醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的進一步推行。

二、我國醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)實施現(xiàn)狀及存在的問題

（一）相關(guān)法律法規(guī)不健全，多點執(zhí)業(yè)面臨合法性質(zhì)疑

我國執(zhí)業(yè)醫(yī)師和醫(yī)療機構(gòu)之間的關(guān)系白計劃經(jīng)濟時期設(shè)立就一直沒有修改，特別是1998年出臺的《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第十三條第一款和第十四條第二款關(guān)于醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊的表述。如果醫(yī)師沒有事先辦理好注冊變更手續(xù)而去另一醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)，則屬于非法行醫(yī)。

雖然2017年4月1日施行的《醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊管理辦法》規(guī)定了醫(yī)師在同一執(zhí)業(yè)地點多個機構(gòu)執(zhí)業(yè)以及跨執(zhí)業(yè)地點增加執(zhí)業(yè)機構(gòu)的申請注冊程序。但是目前我國《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》并沒有對醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)做出相應(yīng)的規(guī)定。歸根結(jié)底，最重要的原因就是多點執(zhí)業(yè)缺失法律的認可，按照法的位階效力，部門規(guī)章的效力遠遠低于法律。所以，只要還沒有對《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》進行多點執(zhí)業(yè)的法條更新完善，醫(yī)師必然將面對多點執(zhí)業(yè)是否合法的質(zhì)疑。

（二）責(zé)任界定不明晰，多點執(zhí)業(yè)具有高風(fēng)險性

醫(yī)療行業(yè)本身就是一個高風(fēng)險的行業(yè)，醫(yī)療事故發(fā)生幾率高，醫(yī)生流動必將伴隨著巨大的醫(yī)療風(fēng)險。

一方面，保險公司尚未推出針對多點執(zhí)業(yè)過程中產(chǎn)生的醫(yī)療風(fēng)險情況的專門險種?；诋斚碌尼t(yī)療保險制度，極大地打擊了醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的主動性，如若醫(yī)師在多點執(zhí)業(yè)的過程中導(dǎo)致了醫(yī)療事故，醫(yī)師的相應(yīng)權(quán)利也將難以得到切實保障，阻礙多點執(zhí)業(yè)的開展。

另一方面，發(fā)生醫(yī)療事故或民事糾紛時責(zé)任分擔(dān)方式不明確。雖然《關(guān)于醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)有關(guān)問題的通知》指出了多點執(zhí)業(yè)醫(yī)師與受聘的各醫(yī)療機構(gòu)需要簽訂協(xié)議以明確雙方在發(fā)生醫(yī)療事故或者民事糾紛時法律責(zé)任分擔(dān)方式，但是并沒有解決執(zhí)業(yè)醫(yī)師是否需要直接承擔(dān)責(zé)任、直接面對患者等問題。

（三）利益分配缺乏配套機制，難保區(qū)域醫(yī)師合理流動

我國醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)目前正處于探索試點階段，毋庸置疑存在著很多的現(xiàn)實問題，例如：還沒有完全厘清各方的利益和關(guān)系，沒有明確醫(yī)生的薪酬及考核機制，各方責(zé)任及利益分配機制存在制度空白。除此之外，怎樣確保多點執(zhí)業(yè)醫(yī)師與單點執(zhí)業(yè)醫(yī)師之間的薪酬待遇合理公正？執(zhí)業(yè)區(qū)域內(nèi)，如何確保不同級別醫(yī)院的利益分配？從目前的醫(yī)院人事管理制度對職業(yè)道德和技術(shù)水平的衡量還僅限于科室，績效考核機制還不夠完善健全，沒有具體到考核醫(yī)師個人，這樣的考核機制并不會調(diào)動醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的積極主動性，反而會阻礙醫(yī)療資源的合理配置。醫(yī)師在多點執(zhí)業(yè)之前，還需要解決一些費用分擔(dān)的問題，例如原執(zhí)業(yè)機構(gòu)代為繳納“五險一金”的費用是否需要與其他執(zhí)業(yè)機構(gòu)分攤。

（四）衛(wèi)生行政部門難以監(jiān)管

多點執(zhí)業(yè)背景下衛(wèi)生行政部門有效的監(jiān)督管理體系還沒有構(gòu)建，如何科學(xué)合理的把握多點執(zhí)業(yè)醫(yī)師和醫(yī)療機構(gòu)的準入和退出機制，如何將醫(yī)師相關(guān)信息與執(zhí)業(yè)機構(gòu)和患者共享，為患者及時準確地提供有效優(yōu)質(zhì)的診療服務(wù)，這就需要構(gòu)建一套統(tǒng)一完善的區(qū)域性信息共享平臺。醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)后，醫(yī)生自由度增加，對醫(yī)療從業(yè)人員的規(guī)制必須做出相應(yīng)調(diào)整。還有一個重要問題就是隨著人事變動帶來的管理壓力，如何在多點執(zhí)業(yè)中有效控制醫(yī)療質(zhì)量。醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)后，醫(yī)生可以在不同地區(qū)同時執(zhí)業(yè)，可能會有不同的管理模式，實際上無形中增加了衛(wèi)生行政部門對多點執(zhí)業(yè)醫(yī)師的監(jiān)管難度。另外，衛(wèi)生行政部門和醫(yī)院管理者需要共同探討研究全面開展多點執(zhí)業(yè)后，如何能夠讓多點執(zhí)業(yè)的醫(yī)師及時獲得工資報酬并且主動申報個人所得稅。

三、完善醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的發(fā)展路徑

（一）修訂與醫(yī)師管理相關(guān)的法律，確保醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)合法化

基于多點執(zhí)業(yè)法律效力位階低下，需要進行國家制度的頂層設(shè)計以此來規(guī)范醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)，從法律層面上使得多點執(zhí)業(yè)有法律依據(jù)，去除醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)不合法的擔(dān)心，確保醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)合法化。具體來說就是雖然當前的政策文件及新醫(yī)改方案確實允許醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)，但是畢竟部門規(guī)章法律效力低，必須調(diào)整和更新相應(yīng)的法令，保證醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的合法性，進一步有效推行醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)。

首先，要盡快制定《醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊暫行辦法》附則第二十五條提出的有關(guān)醫(yī)師執(zhí)業(yè)地點在兩個以上的管理規(guī)定，根據(jù)2017年4月施行的《醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊管理辦法》關(guān)于多點注冊執(zhí)業(yè)方式，盡快修改完善《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》，確保多點執(zhí)業(yè)合法的同時也加強相應(yīng)的規(guī)范監(jiān)管。其次，應(yīng)該明確醫(yī)師外出會診與醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的不同，站在公立醫(yī)院的角度理清醫(yī)師分別在外出會診與多點執(zhí)業(yè)過程中的權(quán)利和義務(wù)。完善和修訂《醫(yī)師外出會診管理規(guī)定》，進一步界定醫(yī)師外出會診的含義和職責(zé)所在，與多點執(zhí)業(yè)作出區(qū)分。

（二）構(gòu)建責(zé)任防范機制，推行醫(yī)療責(zé)任保險制度

醫(yī)療行業(yè)本來就是一個高危行業(yè)，具有許多不確定性因素，醫(yī)師在執(zhí)業(yè)活動過程中需要承擔(dān)相應(yīng)的醫(yī)療風(fēng)險責(zé)任。如果想要增加醫(yī)生合理流動的積極性，就必須構(gòu)建完善的醫(yī)療風(fēng)險分擔(dān)機制。其一，多點執(zhí)業(yè)醫(yī)師與醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)該將醫(yī)師執(zhí)業(yè)時間、工作任務(wù)和薪酬待遇以及責(zé)任承擔(dān)方式等權(quán)利義務(wù)通過勞務(wù)合同進行具體規(guī)定。其二，保險機構(gòu)能夠推出針對醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的醫(yī)療責(zé)任保險險種。醫(yī)療責(zé)任險是指醫(yī)療機構(gòu)或者醫(yī)務(wù)人員作為投保人向保險人投保，在保險期間內(nèi)，保險人依照事先約定承擔(dān)因醫(yī)療責(zé)任發(fā)生的經(jīng)濟賠償費用與法律費用的責(zé)任險。醫(yī)療責(zé)任險可以通過保險行業(yè)分散醫(yī)療風(fēng)險，不僅能解除多點執(zhí)業(yè)醫(yī)師和醫(yī)療機構(gòu)的顧慮，還可以在觸發(fā)醫(yī)療事故時對患者的訴求進行保障。

（三）建立健全區(qū)域內(nèi)醫(yī)共體利益分配公平，保證區(qū)域內(nèi)醫(yī)師合理流動

建立更為緊密聯(lián)系合作的區(qū)域內(nèi)醫(yī)共體，因為醫(yī)師在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)實施多點執(zhí)業(yè)具有更緊密的聯(lián)系、區(qū)域距離短，應(yīng)急反應(yīng)速度快等優(yōu)勢，所以衛(wèi)生行政部門應(yīng)主動牽頭，加速構(gòu)筑醫(yī)共體內(nèi)分級診療體系。如是，不但可以確?；颊咦杂缮舷罗D(zhuǎn)診，醫(yī)師還能夠更快詳細了解患者病情，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)能夠獲得更多的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，使基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系得以有效構(gòu)建，出臺保障疾病首診在基層的相關(guān)政策制度，緩和大型醫(yī)院緊張的醫(yī)患關(guān)系。

2015年3月以來，作為全國縣級公立醫(yī)院綜合改革試點縣之一的天長市以轄區(qū)內(nèi)縣級醫(yī)院為龍頭，構(gòu)建了上聯(lián)三甲，下聯(lián)鄉(xiāng)村，組建縣域內(nèi)醫(yī)共體，改變過去市、鎮(zhèn)、村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)各自為政，爭奪病人的競爭關(guān)系，縣級醫(yī)院牽頭與基層醫(yī)療機構(gòu)簽訂結(jié)對協(xié)議，組建醫(yī)共體，各級別的醫(yī)療機構(gòu)之間按比例共享利益。

（四）增強醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)行業(yè)管理考核和監(jiān)管

雖然說目前關(guān)于醫(yī)師執(zhí)業(yè)行為有相關(guān)法律法規(guī)加以規(guī)范監(jiān)管，但還是不是十分完善并且分布散亂，更別說具體到對醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的規(guī)范和管理了，需要衛(wèi)生行政部門、醫(yī)師協(xié)會的協(xié)作才能夠?qū)︶t(yī)師多點執(zhí)業(yè)進行考核和監(jiān)管。

1.衛(wèi)生部門履行管理監(jiān)督職責(zé)

根據(jù)《通知》規(guī)定，醫(yī)師只有經(jīng)過當?shù)匦l(wèi)生行政部門登記注冊才能夠進行多點執(zhí)業(yè)。所以，嚴格把握醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的準入與退出機制是衛(wèi)生行政部門不可推卸的責(zé)任?！胺o授權(quán)則禁止”，行政執(zhí)法應(yīng)當依法執(zhí)行，按照多點執(zhí)業(yè)的條件，如技術(shù)職稱、技術(shù)水平、身體狀況、科研教育水平、醫(yī)德、對接醫(yī)療機構(gòu)的設(shè)備技術(shù)條件等，衛(wèi)生行政部門應(yīng)當嚴格把握準入與退出機制，確保多點執(zhí)業(yè)平穩(wěn)推進。

2.醫(yī)師協(xié)會肩負行業(yè)自律責(zé)任

醫(yī)師協(xié)會作為組織、服務(wù)、規(guī)范醫(yī)師這一行業(yè)群體的自律組織，理應(yīng)承擔(dān)起全方位監(jiān)管醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的責(zé)任。首先，醫(yī)師協(xié)會需要在本區(qū)域內(nèi)搭建一個包含醫(yī)師基本信息以及從業(yè)情況的執(zhí)業(yè)醫(yī)師資料庫，實時更新并將醫(yī)師資料信息與衛(wèi)生行政部門分享，幫助衛(wèi)生行政部門動態(tài)掌握當?shù)蒯t(yī)務(wù)人員的從業(yè)情況，對本行政區(qū)域內(nèi)的醫(yī)師資源進行整合進而達到宏觀調(diào)控，按照醫(yī)務(wù)人員的從業(yè)情況幫助衛(wèi)生行政部門把握好醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的準入與退出機制。其次，多點執(zhí)業(yè)的醫(yī)師考核培訓(xùn)工作也理當交由醫(yī)師協(xié)會主導(dǎo)。多點執(zhí)業(yè)能否順利開展很大程度上取決于醫(yī)師的考核是否合格，醫(yī)師協(xié)會應(yīng)該建立一套以執(zhí)業(yè)的治愈療效、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)為考核內(nèi)容的公平合理的醫(yī)師考核體制，能不能夠繼續(xù)執(zhí)業(yè)以及職稱評定受考核標準是否合格的影響；對考核不及格的醫(yī)師應(yīng)當暫時停止執(zhí)業(yè)，并對其進行臨床執(zhí)業(yè)技能學(xué)習(xí)培訓(xùn)。