胡素葉，李領(lǐng)娥，李曉娥，白艷秋

（1.石家莊市中醫(yī)院，河北石家莊 050051；2.河北省人民醫(yī)院，河北石家莊050051）

1 病例摘要

患者女，45歲。因面部、前胸起皮疹4個(gè)月，加重伴發(fā)熱1周于2015年11月2日就診?；颊甙l(fā)病前4個(gè)月無(wú)明顯誘因面部、前胸起紅斑、丘疹、結(jié)節(jié)、潰瘍，伴癢痛，皮疹逐漸加重，前胸部紅斑面積增大，出現(xiàn)破潰及膿性滲出，并于面部、頸項(xiàng)部、耳后出現(xiàn)類似皮疹，就診于北京某醫(yī)院，診斷不詳，曾給予甲潑尼龍200 mg沖擊2次，120 mg沖擊1次，并反復(fù)配合環(huán)磷酰胺、環(huán)孢素軟膠囊（2粒/次，2次/d）、甲氨蝶呤（10 mg/次，1次/周）、柳氮磺吡啶（1 g/次，3次/d）、沙利度胺等多種免疫抑制劑治療，效果欠佳。入院前1周患者皮疹加重伴發(fā)熱，最高體溫39.2℃，為求中醫(yī)治療，就診于我科?；颊咦园l(fā)病以來(lái)，神志清醒，精神尚可，納差，寐欠安，小便正常，大便干，2日一行。舌紫暗，苔白厚，脈滑數(shù)。否認(rèn)結(jié)核、肝炎等傳染病病史。家族史及個(gè)人史無(wú)特殊。體格檢查為體溫：39.9℃，脈搏：96次/分，呼吸：22次/min，血壓：105/65 mmHg。系統(tǒng)檢查未見(jiàn)異常。皮膚科?？魄闆r：面部可見(jiàn)彌漫性紅斑，其上密集綠豆至核桃大小不等的紅斑、丘疹、結(jié)節(jié)、膿腫，部分膿腫相互融合，觸之柔軟、疼痛。頸后可見(jiàn)一拳頭大小的紫紅色膿腫，質(zhì)軟，觸之有波動(dòng)感，壓痛明顯，表面潰爛，可見(jiàn)黃綠色膿液溢出。前胸處可見(jiàn)一環(huán)狀紫紅色隆起性斑塊，其上散在篩狀潰瘍面，潰瘍口可見(jiàn)黃綠色膿液溢出，軀干、雙腋窩、雙側(cè)腹股溝可見(jiàn)大小融合成大片的紅斑，其上密集針頭大小的小膿皰，部分表皮剝脫，臀部、雙上肢散在紅色丘疹、結(jié)節(jié)，見(jiàn)圖 1～3。

圖1 面部可見(jiàn)彌漫性紅斑，其上密集綠豆至核桃大小不等的紅斑、丘疹、結(jié)節(jié)、膿腫，部分膿腫相互融合，形成潛行性潰瘍，觸之柔軟、疼痛。軀干、雙腋窩可見(jiàn)片狀紅斑，其上密集針頭大小的小膿皰。

圖2 頸后可見(jiàn)一拳頭大小的紫紅色膿腫，質(zhì)軟，觸之有波動(dòng)感，壓痛明顯，表面潰爛，可見(jiàn)黃綠色膿液溢出。

實(shí)驗(yàn)室檢查示血常規(guī)：紅細(xì)胞3.53×1012/L，血紅蛋白74 g/L，中性粒細(xì)胞百分比81.3%。肝功能：白蛋白25 g/L。腎功能：葡萄糖6.4 mmol/L。血沉：87 mm/h。心肌酶、電解質(zhì)、血脂、IgA、IgM、IgG、C3、C4、抗核抗體、抗嗜中性粒細(xì)胞胞質(zhì)抗體胞漿型（C-ANCA）、核周型（P-ANCA）、血清蛋白電泳、真菌（1-3）-β-D 葡聚糖（G-試驗(yàn)）、結(jié)核桿菌 IgG 抗體、感染性疾病篩查均未見(jiàn)異常。分泌物經(jīng)3次細(xì)菌及真菌培養(yǎng)：均未見(jiàn)致病菌。

肺部CT示：雙肺下葉局部肺纖維化，雙側(cè)胸膜增厚粘連。腹部彩超：脂肪肝，肝囊腫，膽胰脾未見(jiàn)明顯異常。泌尿系彩超：雙腎未見(jiàn)明顯異常。組織病理：局部可見(jiàn)灶性中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)的膿腫，見(jiàn)圖4、5。

中醫(yī)診斷：瘀血流注（氣血虛弱，熱毒壅盛證）。西醫(yī)診斷：①壞疽性膿皮??；②貧血；③低蛋白血癥。治療：中藥以扶正祛邪為原則，采用健脾益氣、清熱解毒之法，給予四君子湯合黃連解毒湯加減，處方如下：甘草6 g、太子參10 g、白術(shù)10 g、茯苓10 g、黃連 6 g、黃芩 10 g、梔子 10 g、蓮子心 6 g、生地黃15 g、牡丹皮 15 g、炒火麻仁 30 g、焦三仙 30 g、蒲公英 30 g、赤芍 10 g、陳皮 6 g。1 劑/d，水煎服。局部皮疹處給予清熱燥濕中藥濕敷治療（處方：馬齒莧50 g、黃柏 30 g、蒲公英 30 g、地丁 30 g）；局部膿腫、丘疹、結(jié)節(jié)處分批行火針治療，具體操作如下：普通針刺針于酒精燈上燒紅后立即于皮損頂端及周圍分別進(jìn)行火針治療，深度以剛刺破表皮為度，針距2～3 mm，膿液溢出后可用棉簽輕壓以利于膿液排出。

圖3 前胸處可見(jiàn)一環(huán)狀紫紅色隆起性斑塊，其上散在篩狀潰瘍面，潰瘍口可見(jiàn)黃綠色膿液溢出。

圖5 大量的中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)（HE 染色×400）

圖7 后頸部治療后：留有篩狀瘢痕。

圖4 局部可見(jiàn)灶性中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)的膿腫。（HE染色×40）

圖6 治療后，周身皮疹消退。

圖8 治療后，前胸處皮疹留有篩狀瘢痕

西醫(yī)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)、支持療法、局部清創(chuàng)換藥等對(duì)癥治療。甲潑尼龍80 mg靜脈滴注，注射人免疫球蛋白15 mg/d×3 d。4周后患者周身皮疹全部消退，潰瘍面愈合，后頸部及前胸環(huán)狀紅斑處留有萎縮性篩狀瘢痕，見(jiàn)圖6～8。37 d后，將甲潑尼龍減為40 mg口服出院?，F(xiàn)患者病情控制良好，無(wú)復(fù)發(fā)，仍在繼續(xù)隨訪中。

2 討論

壞疽性膿皮?。≒yoderma gangrenosum，PG）臨床表現(xiàn)一般分為潰病型、膿皰型、大皰型以及增殖型4型[1]。潰瘍型又稱經(jīng)典型，常合并炎癥性腸病、關(guān)節(jié)炎等，本例患者只有皮膚的表現(xiàn)。本病治療方法較多[2]，局部治療常用糖皮質(zhì)激素、他克莫司等，系統(tǒng)治療包括糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑，如環(huán)孢素、他克莫司及霉酚酸酯等，此外,注射用免疫球蛋白、腫瘤壞死因子α拮抗劑、人源LFA-3/IgGI融合蛋白、血液凈化療法等均顯示有效。

傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)中沒(méi)有壞疽性膿皮病的稱謂，就其臨床表現(xiàn)本病可屬于“瘀血流注”范疇?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》有云“邪氣盛為實(shí)，正氣衰為虛”。患者久病正氣虛損、脈絡(luò)瘀阻，肌膚失養(yǎng)，復(fù)染邪毒而發(fā)病。從中醫(yī)整體觀念出發(fā)，本病屬于熱毒之邪盛為標(biāo)、氣血不足為本的本虛標(biāo)實(shí)之證。故治療上通過(guò)開(kāi)氣血生化之源以扶正，改變邪正力量對(duì)比和虛實(shí)關(guān)系，進(jìn)而在根本上逆轉(zhuǎn)疾病的進(jìn)展[3]。脾胃為后天之本，氣血生化之源，故方中四君子湯益氣補(bǔ)中、健脾益胃以固本，再以黃連解毒湯清熱解毒以治標(biāo)，標(biāo)本兼顧，扶正祛邪，從而達(dá)到治愈疾病的目的。

外治方面，筆者采用中藥濕敷配合火針療法?；疳槸煼ㄊ菍⒁环N特殊質(zhì)料制成的粗細(xì)針在酒精燈焰火上燒至通紅后，迅速刺入人體的一定穴位和部位的治療方法，此法歷史悠久，具有溫陽(yáng)、散寒、軟堅(jiān)、散結(jié)、化瘀等功效[4]。對(duì)于新發(fā)的疼痛性的皮疹及未潰的丘疹、結(jié)節(jié)、膿腫給予火針治療，可以疏暢淺表之經(jīng)絡(luò)氣血，使積熱外泄，軟堅(jiān)散結(jié)，具有顯著的治療優(yōu)勢(shì)。

經(jīng)中西醫(yī)結(jié)合的治療，本例患者的病情在較短的時(shí)間內(nèi)控制，潰瘍很快愈合，且未出現(xiàn)明顯的不良反應(yīng)，臨床效果顯著，凸顯了中西醫(yī)結(jié)合治療的優(yōu)勢(shì)。

參考文獻(xiàn)：

[1] 趙辨．中國(guó)臨床皮膚病學(xué)[M] ．南京：江蘇科學(xué)技術(shù)出版社,2009:892.

[2] 王倩.壞疽性膿皮病的治療進(jìn)展[J] .中國(guó)麻風(fēng)皮膚病志,2010,26（11）:793-795.

[3] 董雨,王雨,王廣宇,等.中醫(yī)辨證治療壞疽性膿皮病典型病例報(bào)告及理論探討[J] .世界中醫(yī)藥,2015,10（8）:1215-1218.

[4] 李領(lǐng)娥,邱洞仙.火針在皮膚附屬器疾病、病毒性皮膚病治療中的應(yīng)用[J] .中醫(yī)外治雜志,2012,21（2）：54-55.