劉旭斌 余德奎 文軍 吳勇平 陶緒雄

【摘要】 目的：分析門靜脈高壓癥合并膽囊結(jié)石一期手術(shù)治療的近遠(yuǎn)期療效。方法：選取2015年1月-2016年1月本院收治的肝硬化門靜脈高壓癥合并膽結(jié)石患者60例為研究對象，將所有患者按照隨機數(shù)字表法分為對照組和研究組，各30例，對照組先進行斷流術(shù)后行膽囊切除，研究組同期進行斷流術(shù)和膽囊切除術(shù)。對比兩組患者近遠(yuǎn)期療效以及SF-36評分結(jié)果。結(jié)果：研究組近期療效低于對照組，復(fù)發(fā)率高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。研究組遠(yuǎn)期療效高于對照組，復(fù)發(fā)率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。治療后，研究組SF-36量表中各項指標(biāo)評分均優(yōu)于對照組（P<0.05）。結(jié)論：門靜脈高壓癥合并膽囊結(jié)石同期手術(shù)的療效較好，患者生活質(zhì)量評分較高，且還能減少患者手術(shù)次數(shù)，創(chuàng)傷小，節(jié)約開支，臨床上應(yīng)當(dāng)進一步推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 門靜脈高壓癥； 膽囊結(jié)石； 同期手術(shù)； 近遠(yuǎn)期療效； SF-36評分

【Abstract】 Objective：To analyze the short-term and long-term outcomes of primary operative treatment for portal hypertension complicated by gallstones.Method：A total of 60 patients with cirrhotic portal hypertension complicated by gallstones who had been admitted to the hospital from January 2015 and January 2016 were selected.All the patients were divided into control group and study group according to the random digital table method，30 cases in each group.The control group underwent cholecystectomy after devascularization，while study group underwent disconnection and cholecystectomy at the same time.The short-term and long-term curative effect and SF-36 scale scores in two groups were compared.Result：The short-term efficacy of the study group was lower than that of the control group，and the recurrence rate was higher than that of the control group，the differences were statistically significant（P<0.05）.The long-term efficacy of the study group was higher than that of the control group，and the recurrence rate was lower than that of the control group（P<0.05）.After treatment，the each score of SF-36 in study group were better than those of control group（P<0.05）.Conclusion：The concurrent surgeries curative effect of portal hypertension complicated by gallstones is better，the quality of life of the patients is higher，and the number of patients can be reduced less，the trauma is small，and the expenditure can be saved，should be further popularized and applied in clinical.

【Key words】 Portal hypertension； Gallstones； Concurrent surgeries； Short-term and long-term outcomes； SF-36 scale

First-authors address：Pingshan District Maternal and Child Health Hospital of Shenzhen，Shenzhen 518122，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.18.034

膽囊結(jié)石為腹部外科普遍的疾病之一，其中肝硬化患者中的膽囊結(jié)石產(chǎn)生率為25%～60%，往往是非肝硬化患者產(chǎn)生率的2～4倍[1]。肝硬化患者內(nèi)臟的血流狀態(tài)是高血流動力學(xué)循環(huán)，膽囊靜脈擴張，肝、膽總管蔓狀靜脈叢舒張，血管壁較薄、張力大，宛如蚯蚓狀，這時如果采取常規(guī)手術(shù)進行治療，容易導(dǎo)致曲張靜脈破損，增大出血量，應(yīng)盡量是手術(shù)操作簡單化[2]。采用行膽囊切除術(shù)既能避免易出血的膽囊床受損，還能大大降低膽道損傷概率，并且明顯降低出血量。目前對該疾病患者進行外科手術(shù)，稍不注意就可能會導(dǎo)致患者出現(xiàn)各種手術(shù)并發(fā)癥和大出血等情況[3]。因此，對門靜脈高壓癥合并膽囊結(jié)石患者實行同期或分期手術(shù)在臨床上存在較多的歧義[4]。筆者對本院30例肝硬化門靜脈高壓癥合并膽囊結(jié)石患者實施同期手術(shù)治療，此手術(shù)方案治療效果明顯，取得滿意效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2015年1月-2016年1月本院收治的肝硬化門靜脈高壓癥合并膽囊結(jié)石患者60例為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：均有消化道出血情況，并且術(shù)前均通過胃鏡、血細(xì)胞學(xué)、B超及CT等常規(guī)檢查被診斷為門靜脈高壓癥合并膽囊結(jié)石，經(jīng)病理檢驗證實；無相關(guān)藥物使用禁忌證者；均是自愿參加本研究者。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有心、臟等重要器官疾病者；有先天性遺傳病史者；有精神疾病者[5]。按照隨機數(shù)字表法將其分為對照組和研究組，各30例。兩組均知情并贊同本研究，該研究已經(jīng)倫理學(xué)委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法 兩組術(shù)前均給予護肝支持治療，連續(xù)3～7 d靜脈注射維生素K，120 mg/d，術(shù)前0.5 h滴注頭孢類抗生素；對重度食管胃底靜脈擴張和消化道出血患者，術(shù)前2 d注入奧曲肽（0.3 mg/6 h）[6]。對照組實施分期手術(shù)，先實施斷流術(shù)，術(shù)后4～7個月方可進行膽囊切除術(shù)。研究組實施同期手術(shù)，首先對患者行斷流術(shù)，緊接著行膽囊切除術(shù)，使用膽囊管和鈦夾夾閉血管，同時進行電灼止血，使用順逆結(jié)合的方式對膽囊進行切除。術(shù)后根據(jù)患者腹腔出血情況，于肝下間隙放置腹腔引流管，術(shù)后24～72 h拔除。術(shù)后均給予患者營養(yǎng)補充及護肝治療，且術(shù)后均實行12個月的隨訪，密切觀察患者術(shù)后情況[7]。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 對比兩組患者術(shù)后3個月（近期）、術(shù)后1年（遠(yuǎn)期）的療效及復(fù)發(fā)情況，邀請相關(guān)專家對其進行評估和分析，判斷標(biāo)準(zhǔn)：顯效為患者手術(shù)后恢復(fù)情況較好，無并發(fā)癥產(chǎn)生；有效為患者病情有所好轉(zhuǎn)，疼痛情況顯著緩解；無效為患者臨床癥狀無明顯變化，或者緩解后病情出現(xiàn)復(fù)發(fā)[8]，總有效=顯效+有效。采用SF-36評分量表對兩組治療前后的生活質(zhì)量進行評價，其主要由生理功能、軀體疼痛、健康狀況、活動行為、社會功能以及角色功能等方面組成，共36個條目，依照患者的不同狀況對患者進行評估，分?jǐn)?shù)越高越好[9]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 使用SPSS 20.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線資料比較 對照組男16例，女14例；年齡24～62歲，平均（43.5±2.8）歲。研究組男17例，女13例；年齡25～65歲，平均（43.7±2.5）歲。兩組患者性別、年齡比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組近遠(yuǎn)期療效及復(fù)發(fā)情況比較 研究組近期總有效率低于對照組，研究組遠(yuǎn)期總有效率高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。研究組近期復(fù)發(fā)率高于對照組，遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.3 兩組治療前后SF-36量表評分比較 治療前，兩組各項評分比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；治療后，研究組SF-36量表中各項指標(biāo)評分均優(yōu)于對照組（P<0.05）。見表2。

3 討論

近年來，同期膽囊切除術(shù)已變成一種臨床上安全性較高的常規(guī)手術(shù)?？墒?，在門靜脈高壓癥合并膽囊結(jié)石患者的治療過程中，因為其膽囊水腫壁較厚、膽囊和肝總管表面靜脈曲張、凝血功能受阻及肝功能損傷等原因，對此類患者行膽囊切除術(shù)具有很高的風(fēng)險。相關(guān)文獻顯示，其開腹手術(shù)致死率可達(dá)9.2%～11.8%，而且門靜脈高壓癥合并膽囊結(jié)石同期術(shù)需要嚴(yán)格把握手術(shù)指征[10]。不過需要注意的是，采用外科手術(shù)治療該疾病有著以下幾個方面的難點：對肝十二指腸的韌帶進行解剖時易導(dǎo)致其破裂出血，患者肝備份和代償能力不好，手術(shù)易出現(xiàn)局部損傷情況，并且因手術(shù)難度高而加大了患者手術(shù)負(fù)擔(dān)與痛苦。本研究結(jié)果顯示，研究組近期總有效率與復(fù)發(fā)率均低于對照組，但遠(yuǎn)期總有效率與復(fù)發(fā)率均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。有研究指出，采用同期手術(shù)方式，還能有效改善患者的輸血量、出血量，從而證實了其優(yōu)勢[11]。

肝硬化合并膽結(jié)石患者最為常見的是膽囊結(jié)石，占85%左右。就目前而言，臨床上大部分醫(yī)療學(xué)者一致認(rèn)為，應(yīng)使用斷流手術(shù)對門靜脈高壓癥合并膽結(jié)石患者進行治療[12]。有研究發(fā)現(xiàn)，選取恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)方法、時機對患者預(yù)后顯得尤為重要，這是因為一期手術(shù)患者的住院時間及并發(fā)癥發(fā)生率和斷流手術(shù)患者相比無明顯變化，表明采用一期手術(shù)對門靜脈高壓癥合并膽結(jié)石患者進行治療是安全可靠的，并不會提高患者在術(shù)中的風(fēng)險[13]。因此，為了減輕患者術(shù)中痛苦，有效控制術(shù)中的出血量，應(yīng)對門靜脈高壓癥合并膽囊結(jié)石患者在行膽囊切除一期手術(shù)列出以下禁忌：（1）血凝結(jié)功能障礙，特別是通過輸注維生素K和凝血物質(zhì)不能改正，凝血酶原時間延遲5 s以上者；（2）食道胃底靜脈曲張破損出血行急癥手術(shù)者，并且急性結(jié)石膽囊炎癥患者因為膽囊充血水腫顯著，解剖難以辨認(rèn)，膽囊內(nèi)病菌易感染術(shù)野誘發(fā)術(shù)后感染者[14]。斷流手術(shù)的主要目的是徹底斷流，從而降低門靜脈高壓。值得關(guān)注的是，患者術(shù)后可能會產(chǎn)生門靜脈血栓，故術(shù)后溶栓與抗凝治療格外重要[15]。本研究結(jié)果顯示，治療后，研究組SF-36量表中各項指標(biāo)評分均優(yōu)于對照組（P<0.05）。由此提示，采用先進行斷流術(shù)，后行膽囊切除手術(shù)的治療方式，患者將會面臨二次麻醉、再次手術(shù)的痛苦，增加了肝臟功能的負(fù)擔(dān)，給患者的身體及心理上帶來了嚴(yán)重的影響。而同期手術(shù)只要充分了解門靜脈高壓癥合并膽囊結(jié)石一期手術(shù)的手術(shù)風(fēng)險并正確掌握手術(shù)方法和時機，及時采取相關(guān)治療措施，可取得滿意效果，并且還能少減患者手術(shù)次數(shù)，創(chuàng)傷小[16-20]。

綜上所述，門靜脈高壓癥合并膽囊結(jié)石同期手術(shù)的療效較好，患者生活質(zhì)量評分較高，且還能少減患者手術(shù)次數(shù)，創(chuàng)傷小，節(jié)約開支，臨床上應(yīng)當(dāng)進一步推廣應(yīng)用。

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