劉 忠

(新泰市良莊礦業(yè)醫(yī)院，山東 新泰 271219)

骨折是指由于直接或間接暴力導致的骨結構發(fā)生斷裂的外科疾病，臨床常見。此病患者在接受手術治療后，常因手術處疼痛、肢體制動等因素而出現(xiàn)焦慮、抑郁等不良心理狀態(tài)，影響預后。如何對手術后的骨折患者進行有效的鎮(zhèn)痛是臨床研究的熱點[1]。世界衛(wèi)生組織將疼痛定義為：由于組織損傷或潛在組織損傷引起的自覺的不愉快感覺和情感體驗，現(xiàn)已成為繼體溫、脈搏、血壓、呼吸之后的第5生命體征[2-3]。良好的術后鎮(zhèn)痛能夠減輕患者的機體、心理痛苦，對患者康復和醫(yī)療依從性的提升起到積極作用。多模式鎮(zhèn)痛(multimodal analgesia，MA)是聯(lián)合應用作用機制不同的兩種或以上藥物及鎮(zhèn)痛措施，達到協(xié)同鎮(zhèn)痛作用，以獲得更理想的鎮(zhèn)痛效果、延長鎮(zhèn)痛時間、減少手術后并發(fā)癥和不良反應[4]。2015年1月—2018年4月，我們對85例骨折患者在手術后進行多模式鎮(zhèn)痛干預，效果滿意，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年1月—2018年4月收治的85例行骨折固定手術患者，隨機分為觀察組(42例)和對照組(43例)。骨折部位均為四肢骨折。骨折原因包括跌倒傷、擠壓傷、重物砸傷、機器壓軋傷等。觀察組男25例，女17例，年齡18～72歲，平均年齡為(40.5±8.5)歲。對照組男25例，女18例。年齡17～73歲，平均年齡為(41.5±7.5)歲。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 干預方法

1.2.1對照組 采用常規(guī)健康教育，包括合理用藥、術后鎮(zhèn)痛、進行疼痛評分等。疼痛嚴重時進行鎮(zhèn)痛干預，如使用鎮(zhèn)痛泵。如果患者VAS量表評分>4分，進行靜脈泵的單純按壓追加藥物用量。

1.2.2觀察組 在對照組基礎上實施術后多模式鎮(zhèn)痛。(1)術前1 d對患者進行術后多模式鎮(zhèn)痛宣教，包括鎮(zhèn)痛方法、意義、優(yōu)點等。(2)術后根據(jù)患者手術部位選取舒適的體位臥床，并定時調(diào)整。嚴密觀察患者有無出汗、皺眉、焦慮、呻吟等疼痛表現(xiàn)。采用VAS量表準確評估患者的疼痛程度，采取肢體放松訓練法、音樂療法、冷敷、熱敷、理療、心理疏導等。在術后經(jīng)常與患者進行溝通，緩解不良情緒，保持患者充足的睡眠。(3)合理使用自控鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛：對于鎮(zhèn)痛泵的作用原理、留置位置、使用方法等向患者詳細介紹。當VAS疼痛評分≤3時，給予患者非藥物性疼痛干預，如轉(zhuǎn)移注意力、音樂療法等心理干預[5]。當患者VAS疼痛評分≥4時，給予多模式鎮(zhèn)痛同時適量給予帕瑞昔布鈉40 mg肌內(nèi)注射，或氟比洛芬酯10 ml入生理鹽水100 ml靜滴，強調(diào)合理給藥。需要注意的是在使用強效鎮(zhèn)痛藥后應密切觀察其病情變化，若出現(xiàn)呼吸抑制、嘔吐等不良反應，應立即進行相應的治療。(4)鼓勵患者進行術后早期康復訓練，以促進患肢功能的恢復，消除患肢的疼痛癥狀。若術后患者因懼怕疼痛而不愿進行功能訓練，應為其講解早期康復訓練的必要性，并陪同其完成手術后初期的康復訓練。

1.3 療效評價指標

(1)疼痛評分：采用疼痛評分量表(VAS)于術后4 h、12 h、24 h進行兩組評估。VAS總分值為0～10分，分數(shù)越高表示疼痛程度越劇烈，(2)鎮(zhèn)痛不全標準：當VAS評分≥4分時，自控鎮(zhèn)痛泵連續(xù)按壓2次以上無法緩解疼痛，需要加用其他鎮(zhèn)痛藥物即為鎮(zhèn)痛不全。(3)滿意度調(diào)查：制定鎮(zhèn)痛滿意度調(diào)查表，讓患者針對鎮(zhèn)痛感受進行自評，采用100分制，滿意：91～100分，比較滿意：81～90分，不滿意：≤80分。滿意度=(滿意例數(shù)+比較滿意例數(shù)) /總例數(shù)×100% 。

1.4 統(tǒng)計學處理方法

2 結 果

2.1 兩組患者疼痛評分比較

觀察組在術后設定的3個時間段(4 h、12 h、24 h)的疼痛評分明顯低于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者疼痛程度比較(分，

2.2 兩組患者鎮(zhèn)痛不全發(fā)生率比較

觀察組術后3個時間段的鎮(zhèn)痛不全發(fā)生率明顯低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者鎮(zhèn)痛不全發(fā)生率比較[n(%)]

2.3 兩組患者醫(yī)療服務滿意度比較

觀察組患者醫(yī)療服務滿意度明顯高于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者滿意度比較[n(%)]

3 討 論

骨折是人體遭受直接、間接暴力的打擊下骨結構(連續(xù)性和完整性)發(fā)生完全或部分斷裂改變的創(chuàng)傷性疾病。致病原因主要為高空墜落傷、暴力沖擊、跌倒及存在骨質(zhì)疏松等病理基礎。疼痛是指人的官能性或?qū)嵸|(zhì)性感受，是機體在受到創(chuàng)傷后出現(xiàn)的不愉快感覺。骨折患者在圍手術期?？砂l(fā)生不同程度的疼痛感受。影響此類疼痛程度的因素有多種，如骨折類型、精神因素、疼痛閾值及年齡因素等[6]。圍術期疼痛是骨科常見的疼痛類型，原因在于急性創(chuàng)傷和麻醉恢復期疼痛加重。其中，術后疼痛是骨科最常見、需即刻處理的急性創(chuàng)傷性疼痛。因為，疼痛反射能夠?qū)颊叩膬?nèi)分泌水平、心肺功能、胃腸道蠕動以及外周或中樞系統(tǒng)調(diào)控能力造成影響，導致水電解質(zhì)代謝紊亂、交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮性增強，出現(xiàn)心悸、氣促、惡心、嘔吐等癥狀，對患者的機體和心理產(chǎn)生雙重影響。圍手術期疼痛控制不良可能會發(fā)展為手術后的慢性疼痛，嚴重影響患者遠期生活和工作狀態(tài)[7-10]。

四肢閉合性或開放性骨折是臨床比較常見的骨折類型，由于四肢的肌肉結構復雜、收縮力存在較大差異，導致骨折發(fā)生后往往出現(xiàn)旋轉(zhuǎn)、移位等一系列解剖變化，影響四肢的運動功能[11]。該類患者接受手術治療后常因手術處疼痛、肢體活動障礙而出現(xiàn)壓瘡等并發(fā)癥的可能，同時可出現(xiàn)焦慮、抑郁等不良心理反映。如何對手術后的骨折患者進行有效的臨床干預，減輕術后疼痛的程度是臨床骨科關注的焦點[12]。另外，不同類型的開放性骨折有增加感染的風險性，因此臨床治療時不僅要關注制定正確的手術方案，圍術期的管理同樣重要，特別是對疼痛的防控，原因在于有效的鎮(zhèn)痛能夠使患者舒適地度過圍術期，可以促進患者康復及改善預后。近年來，隨著快速康復外科(ERAS)領域的迅速發(fā)展，基于ERAS理念的圍術期多模式鎮(zhèn)痛(MA)模式得以在臨床外科迅速推廣[13]。臨床研究顯示MA模式鎮(zhèn)痛可以緩解患者圍手術期精神壓力，減輕焦慮，縮短手術后恢復時間，有利于改善患者的預后[14]。有人對開腹手術患者進行多模式鎮(zhèn)痛研究發(fā)現(xiàn)，觀察組的術后疼痛評分、鎮(zhèn)痛不全及不良反應發(fā)生率較對照組較低。本研究通過VAS量表評分評價術后疼痛程度、鎮(zhèn)痛不全發(fā)生率及醫(yī)療服務滿意度，顯示觀察組在術后設定的3個時間段(4 h、12 h、24 h)的疼痛評分明顯低于對照組(P<0.05)；觀察組術后3個時間段的鎮(zhèn)痛不全發(fā)生率明顯低于對照組(P<0.05)；觀察組患者醫(yī)療服務滿意度高于對照組(P<0.05)。

由此可見，“以患者為中心”的多模式鎮(zhèn)痛方法能夠做到超前啟動鎮(zhèn)痛模式，采取鎮(zhèn)痛泵聯(lián)合用藥，可以有效減輕患者的圍手術期疼痛程度，獲得患者及家屬穩(wěn)定的情緒，提升他們的治療依從性，同時明顯提高治療滿意度，值得臨床進一步研究推廣。