朱小明 殷 殷 夏倩倩 張婷婷 李和樓

(泰山醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院檢驗科，山東 泰安 271000)

血流感染(bloodstream infection，BSI)是一種嚴重的全身感染性疾病，病原微生物在循環(huán)血液中呈一過性、間歇性或持續(xù)性存在，對機體所有器官，如心臟瓣膜、關(guān)節(jié)等造成損害，嚴重者可導(dǎo)致休克、多器官衰竭、彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)，甚至死亡。小兒血流感染是目前小兒感染性疾病加重乃至病死的重要原因，其發(fā)病率居高不下，菌群分布不斷變化，由于廣譜抗菌藥物的廣泛使用，耐藥菌株不斷增多，給臨床診治帶來困難。陽性血培養(yǎng)可提供臨床病原學(xué)診斷的依據(jù)?；仡櫡治鑫以?年中小兒血培養(yǎng)病原菌構(gòu)成及藥敏結(jié)果的變化，以期為臨床用藥提供一定的幫助，提高治療效果。

1 資料與方法

1.1 研究對象

2012年1月至2016年12月兒科住院患者的血培養(yǎng)送檢病例共628例?；純壕谌朐?4 h內(nèi)無菌操作采集靜脈血2～5 ml于兒童瓶中送檢。采集部位根據(jù)血管情況選擇頭皮靜脈、手背靜脈及肘正中靜脈。

1.2 儀器與試劑

采用山東鑫科生物科技Labstar120血液細菌培養(yǎng)儀，美國BD公司PhoeniX100全自動細菌鑒定及藥敏分析儀。藥敏紙片為英國Oxoid公司產(chǎn)品。血瓊脂培養(yǎng)基、巧克力培養(yǎng)基、沙保羅培養(yǎng)基、MH 藥敏培養(yǎng)基等購自杭州天和微生物試劑有限公司。

1.3 方法

按照《全國臨床檢驗操作規(guī)程》進行細菌培養(yǎng)、分離及鑒定。無菌操作抽取2～5 ml靜脈血注入兒童瓶，放置于全自動血培養(yǎng)儀培養(yǎng)。儀器檢測報警后,立即無菌操作抽取培養(yǎng)液涂片革蘭染色鏡檢觀察，同時轉(zhuǎn)種巧克力平板、血平板和中國藍平板。根據(jù)涂片鏡檢結(jié)果做初步藥敏實驗。若有細菌生長,按《全國臨床檢驗操作規(guī)程》進行鑒定。儀器檢測5天后呈陰性的標本視為陰性標本。當(dāng)報警瓶培養(yǎng)物為棒狀桿菌、微球菌、氣球菌，草綠色鏈球菌和凝固酶陰性葡萄球菌，及時與臨床醫(yī)生溝通，患兒狀況良好沒有血流感染表現(xiàn)時按陰性標本處理。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

所有數(shù)據(jù)用WHONET5.6軟件進行分析處理。

2 結(jié) 果

628例血培養(yǎng)陽性52例，陽性率8.3%，其中革蘭氏陽性菌29例占55.8%，前五位分別是表皮葡萄球菌、金黃色葡萄球菌、溶血葡萄球菌、人葡萄球菌、肺炎鏈球菌；革蘭氏陰性菌22例占42.3%，前五位分別是大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、產(chǎn)酸克雷伯菌、嗜麥芽窄食單胞菌、銅綠假單胞菌，以大腸埃希菌感染為主，詳見表1。其中白假絲酵母菌1例，占1.9%。革蘭氏陽性葡萄球菌對青霉素、苯唑西林、紅霉素、克林霉素耐藥率高，分別為95%、70%、85%、60%；對萬古霉素、利奈唑胺、替考拉寧穩(wěn)定敏感，未出現(xiàn)耐藥菌株，詳見表2。革蘭氏陽性菌以葡萄球菌為主，肺炎鏈球菌標本數(shù)量少，未做藥敏分析。腸肝菌科細菌共有14例，其中ESBL陽性有6例，在腸桿菌科細菌中占42.9%。阿莫西林/克拉維酸、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢他啶、氨曲南、亞胺培南、美洛培南、阿米卡星、氯霉素敏感性高(>80%)，詳見表3。非發(fā)酵菌數(shù)量較少，未做藥敏分析。

表1 革蘭陰性菌和革蘭陽性菌前五位分布情況

表2 葡萄球菌藥敏結(jié)果

表3 腸肝菌科細菌藥敏結(jié)果

3 討 論

血培養(yǎng)及鑒定是臨床診斷血流感染以及指導(dǎo)臨床合理應(yīng)用抗生素的重要手段。本院兒科血培養(yǎng)送檢率較同級別醫(yī)院低，5年共送檢628例，原因可能有以下三點：首先臨床醫(yī)師對血培養(yǎng)重視不足，患兒出現(xiàn)發(fā)熱等疑似感染癥狀時，先考慮經(jīng)驗用藥，若有效則不送檢血培養(yǎng)。其次，小兒采血較困難，患兒不配合，家長不理解，采血過程長，更易出現(xiàn)污染。嬰幼兒患者，推薦在不同部位同時采集2套血培養(yǎng)，實際較難執(zhí)行。第三，血培養(yǎng)周期較長，藥敏結(jié)果中藥品種類少，其中大部分毒副作用大，不適合兒童使用，這無形中降低了臨床醫(yī)生送檢血培養(yǎng)的幾率而選擇血流感染快速檢測方法，如CRP[1]，白介素6，PCT的檢測[2]。作為臨床微生物檢驗工作者，應(yīng)在不斷提高自身檢測水平的同時，加大血培養(yǎng)重要性的宣傳，注重與臨床的溝通，以提高臨床對血培養(yǎng)重要性的認可。

本研究結(jié)果顯示，本院小兒血流感染患者致病菌以革蘭氏陽性菌為主，革蘭氏陽性菌所占比例與革蘭氏陰性菌差別較小。文獻報道存在地區(qū)差異，張桂花等報道革蘭氏陽性菌可占84.85%[3]，徐祖龍等研究結(jié)果也以革蘭氏陽性菌為主，占64.4%[4]。吳滬軍等的研究結(jié)果則以革蘭氏陰性菌為主，并有逐漸取代陽性菌的趨勢[5]。各地研究結(jié)果的差異可能與實驗室檢查方法，院前經(jīng)驗用藥等有關(guān)。

我院革蘭氏陽性前五位菌分布與報道相似，分別是表皮葡萄球菌、金黃色葡萄球菌、溶血葡萄球菌、人葡萄球菌、肺炎鏈球菌。金黃色葡萄球菌作為一種常見致病菌，仍是引起該院兒科血流感染的重要病原菌。革蘭氏陽性葡萄球菌的藥敏結(jié)果顯示，兒科常用的青霉素、苯唑西林、紅霉素、克林霉素耐藥率高，分別為95%、70%、85%、60%，已不適宜臨床常規(guī)經(jīng)驗用藥。氨基糖苷類和喹諾酮類耐藥率相對低，但可對患兒肝腎功能造成損害，臨床需酌情使用。萬古霉素、替考拉寧、利奈唑胺未發(fā)現(xiàn)耐藥株，敏感性均為100%，但萬古霉素作為治療革蘭陽性球菌的最后一道屏障，適用于耐甲氧西林葡萄球菌和耐β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物葡萄球菌嚴重感染者的治療，臨床需謹慎使用以減緩其耐藥性的產(chǎn)生。

凝固酶陰性葡萄球菌已被報道是血培養(yǎng)中常見致病菌和重要污染菌[6]，兩種情況均具有重要意義。首先，凝固酶陰性葡萄球菌可借助細胞間脂多糖黏附素與細胞外黏液樣物質(zhì)吸附導(dǎo)管表面，引起導(dǎo)管相關(guān)血流感染，其致病性不容忽視。兒童免疫系統(tǒng)發(fā)育不成熟，免疫功能相對低下，同時侵入性診療操作的普遍應(yīng)用，更容易發(fā)生血流感染，這與文獻報道凝固酶陰性葡萄球菌(CNS)是血培養(yǎng)中最常見的病原菌,陽性率可高達72%相符[7-9]。其次，張斗星等[10]在探討116例新生兒血培養(yǎng)陽性結(jié)果，在血流感染的意義中發(fā)現(xiàn)，革蘭陽性球菌分離率占70.7%，但其中污染菌占55.2%，主要以凝固酶陰性葡萄球菌為主，這可能與兒科患者的特殊性有關(guān)。兒科患者采血一般較困難，再加上消毒不嚴格采樣不規(guī)范，皮膚表面正常菌群很容易造成污染，文獻報道采血時皮膚常規(guī)乙醇消毒后其細菌生長率仍高達12.5%，80.0%以上為凝固酶陰性葡萄球菌[11]。檢驗工作中上報血培養(yǎng)陽性結(jié)果時，需要結(jié)合實際情況，以避免假陽性結(jié)果的干擾。資料表明24 h內(nèi)報警的凝固酶陰性的葡萄球菌為病原菌的可能性較大，因此血培養(yǎng)陽性報警時間大于48 h 、無血管內(nèi)留置導(dǎo)管或其他植入裝置等高危因素、僅從單一血培養(yǎng)瓶中檢出、陽性體征不符合時應(yīng)將CNS視為污染菌[12]。對培養(yǎng)出的凝固酶陰性葡萄球菌、草綠色鏈球菌、棒狀桿菌等致病性弱很少引起血流感染的條件致病菌，采取先與臨床溝通，當(dāng)患兒具備血流感染癥狀時才按陽性標本處理，以減少血培養(yǎng)假陽性結(jié)果的出現(xiàn)。我院兒科血培養(yǎng)陽性率與報道相似，CNS陽性率卻明顯低于文獻報道可能與此有關(guān)。這種判斷標準既有其優(yōu)勢又具有局限性，由于資料有限，后續(xù)仍需進一步研究。

我院兒科血培養(yǎng)前五位革蘭氏陰性菌以大腸埃希菌為主，占革蘭氏陰性桿菌的40.9%，前三位均為腸肝菌科細菌。腸桿菌科細菌對氨芐西林的耐藥率已達到92.3%。對含酶抑制劑的青霉素類如阿莫西林/克拉維酸、哌拉西林/他唑巴坦敏感性較高(>80%)。對三四代頭孢菌素如頭孢他啶、頭孢吡肟也有較高的敏感性。對亞胺培南、美羅培南及阿米卡星敏感率100%。因此，腸肝菌科細菌引起的血流感染在臨床的治療中具有較多的選擇性，但應(yīng)加以規(guī)范，以減少耐藥菌株的出現(xiàn)和二重感染的發(fā)生。非發(fā)酵菌數(shù)量較少，未做分析。

2012年—2016年我院兒科血培養(yǎng)標本以革蘭氏陽性菌為主，凝固酶陰性葡萄球菌既是常見致病菌也是標本檢測假陽性的污染菌，判斷檢出菌是否具有臨床意義成為檢驗工作的難點。臨床醫(yī)生需重視兒科血培養(yǎng)的送檢，提高標本采集質(zhì)量，才能獲得準確的藥敏結(jié)果，指導(dǎo)臨床用藥。