三甲醫(yī)院醫(yī)生外出開診所或?yàn)榉至骰颊?、促進(jìn)基層首診的良方。

“走，開診所去！”這大概是近年來各方對(duì)三級(jí)醫(yī)院醫(yī)生，尤其是內(nèi)科醫(yī)生最嘹亮的喊話。

“從2017年七八月份到現(xiàn)在，關(guān)于診所的會(huì)議我陸陸續(xù)續(xù)參加了十幾場(chǎng)，都覺得人聲鼎沸?！边@來自從協(xié)和出走的微博大V于鶯，在丁香園“2018年診所大會(huì)”上的發(fā)言。

盡管只是丁香園醫(yī)院發(fā)展大會(huì)的分論壇，這場(chǎng)診所大會(huì)的熱度不同一般。據(jù)主辦方透露，“診所大會(huì)”是參會(huì)名額最早滿員的論壇，報(bào)名參會(huì)的人中42%是診所管理者（已開診所），24%正在籌備診所，9%是醫(yī)藥投資等相關(guān)行業(yè)。其中，24%籌備診所的主體中包含了大量公立醫(yī)院在職醫(yī)生。

診所熱，數(shù)據(jù)、政策在說話

根據(jù)國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)官方數(shù)據(jù)，診所的增長(zhǎng)率正逐年遞增（圖1）。整理相關(guān)案例（見鏈接）也看到，2016年以來，三甲醫(yī)院出走醫(yī)生開辦診所迎來高峰期。

日前，上海傳來消息，放開全科診所等機(jī)構(gòu)規(guī)劃限制并轉(zhuǎn)向備案制，支持注冊(cè)全科醫(yī)生自主執(zhí)業(yè)開辦全科醫(yī)生診所。截至記者發(fā)稿時(shí)，相關(guān)文件已正式發(fā)布。有專家透露，國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)醫(yī)政醫(yī)管局正就診所等醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃進(jìn)行政策修訂，“放開的趨勢(shì)十分明確”！

政策松動(dòng)早已顯現(xiàn)。2015年，北京市衛(wèi)生計(jì)生委一次工作會(huì)議明確，鼓勵(lì)有條件的醫(yī)生在社區(qū)開辦私人診所。國(guó)家層面，2017年5月，《關(guān)于支持社會(huì)力量提供多層次多樣化醫(yī)療服務(wù)的意見》提出個(gè)體診所設(shè)置不受規(guī)劃布局限制。2017年底公布的《中醫(yī)診所備案管理暫行辦法》，一改傳統(tǒng)診所開辦須經(jīng)過申請(qǐng)、公示、設(shè)置批準(zhǔn)、環(huán)保、消防、驗(yàn)收、發(fā)證7個(gè)環(huán)節(jié)的復(fù)雜流程，由審批變?yōu)閭浒福豁毶暾?qǐng)和發(fā)證兩個(gè)環(huán)節(jié)，大大縮減了流程與時(shí)間成本。

圖1 2010-2016年，我國(guó)診所數(shù)量及增長(zhǎng)情況

業(yè)內(nèi)外期盼政策細(xì)化

“不給大醫(yī)院的醫(yī)生松綁，分級(jí)診療七八年都不一定能實(shí)現(xiàn)?！?018年兩會(huì)期間，全國(guó)人大代表耿福能建議國(guó)家衛(wèi)生健康部門支持大醫(yī)院醫(yī)生開門診，并給予政策支持。

將分級(jí)診療推進(jìn)的速度與大醫(yī)院醫(yī)生“松綁”度相關(guān)聯(lián)，非一家之言。2015年，《人民日?qǐng)?bào)》一篇評(píng)論文章曾將公立醫(yī)院比喻為“大壩”，“壩內(nèi)水滿為患，壩外一片干枯，形成了巨大的‘堰塞湖’”。公立醫(yī)院積蓄了大量?jī)?yōu)質(zhì)人才，卻因體制等原因無法釋放到市場(chǎng)中。

廣東省衛(wèi)生計(jì)生委原正廳級(jí)巡視員廖新波就向記者表示，歐美等發(fā)達(dá)國(guó)家基層首診率之所以高，在于有一批在大醫(yī)院經(jīng)歷了輪轉(zhuǎn)、高質(zhì)素的醫(yī)生開的診所做好了患者放心的“守門人”。國(guó)內(nèi)三甲醫(yī)院不妨“腦洞”開大一點(diǎn)，鼓勵(lì)有名望的醫(yī)生外出開辦診所，雙方就疑難重癥轉(zhuǎn)診簽訂協(xié)議，更能構(gòu)筑優(yōu)化診療秩序，也能發(fā)揮好三甲醫(yī)院應(yīng)有的功能。

上文提到，北京從“允許”到“鼓勵(lì)醫(yī)生在社區(qū)開辦私人診所”，一度獲得專家集體點(diǎn)贊和媒體高度關(guān)注?！侗本┩韴?bào)》記者在深入醫(yī)生群體調(diào)查中卻發(fā)現(xiàn)，精力不夠、工作超負(fù)荷成為“自辦診所”的最大障礙，中日醫(yī)院一名醫(yī)生表示還是“跟現(xiàn)有的社區(qū)醫(yī)院合作”來得更現(xiàn)實(shí)一些。一來社區(qū)醫(yī)院在北京已經(jīng)分布得非常廣泛；二來社區(qū)醫(yī)院在醫(yī)保報(bào)銷、藥品管理上有著相對(duì)成熟的基礎(chǔ)，不會(huì)牽涉出診醫(yī)生太多精力。這名醫(yī)生同時(shí)表示，即便跟社區(qū)醫(yī)院合作，也應(yīng)該有更多配套措施跟上，比如如何給予大醫(yī)院醫(yī)生支持，從而調(diào)動(dòng)他們的積極性？如何破解社區(qū)醫(yī)院收支兩條線造成其引進(jìn)專家動(dòng)力不足的問題？

開診所，沒那么容易

開自己的診所，想要或者已經(jīng)邁出這一步的絕大部分醫(yī)生都意識(shí)到，開診所，沒那么簡(jiǎn)單！尤其是在北上廣深等一線城市，場(chǎng)地租金、人力成本，各方面的資金消耗構(gòu)成了重重負(fù)累。

2017年，北京兒童醫(yī)院原院長(zhǎng)助理、眼科主任，從醫(yī)37年的于剛，創(chuàng)立了自己的眼科診所——美和眼科。這一年，他60歲，已值退休年齡，以深厚的資歷作為后盾，讓創(chuàng)業(yè)顯得游刃有余。但于剛在2018年5月診所開張一周年之際撰文表示，“創(chuàng)辦美和的每一天，我都想放棄！”

把診所一步步落地有多難，他表示，每一位創(chuàng)業(yè)的醫(yī)生都感同身受，“審批就是最大的難關(guān)，不僅是醫(yī)療審批，還有消防、安全等一系列的環(huán)節(jié)?！?/p>

做與三甲醫(yī)院不一樣的精品，以信念做支撐，于剛適應(yīng)了全新的工作模式：在裝修的工地上面試工作人員，為了診所墻紙跑裝修市場(chǎng)，讓醫(yī)療與商務(wù)充斥每一分鐘的工作時(shí)間，從零開始培養(yǎng)運(yùn)營(yíng)團(tuán)隊(duì)……一年過去了，他表示，曾經(jīng)“新廟舊和尚能否念好經(jīng)”的糾結(jié)終于有了結(jié)果，當(dāng)前診所手術(shù)已經(jīng)約到了兩個(gè)月以后，部分專家的日門診量已經(jīng)突破70人。

因籌建“體制內(nèi)醫(yī)生集團(tuán)”而聞名的阜外醫(yī)院孫宏濤醫(yī)生，也曾動(dòng)過開診所的念頭。但2015年前后一番與資本的接觸，他深感投資方的謹(jǐn)慎態(tài)度，“擔(dān)心資本回報(bào)比較慢，不太愿意投錢；但診所前期肯定是不賺錢的，資金需求大，如果診所沒特色，多半還要賠錢?！?/p>

頭頂“網(wǎng)紅”與資深院長(zhǎng)光環(huán)的段濤在2017年正式退休后，投身診所業(yè)務(wù)之中，加入某移動(dòng)醫(yī)療公司打造中高端社區(qū)連鎖診所。他在丁香園診所大會(huì)上分享了自己的女兒在公立口腔醫(yī)院專家號(hào)和高端口腔診所間選擇了后者的故事，盡管花費(fèi)差距近10倍，但他理解，“婦產(chǎn)、口腔醫(yī)療中含更多體驗(yàn)式服務(wù)的價(jià)值，這也是相關(guān)高端診所能持續(xù)受資本熱捧的原因之一。”而談到自己正在從事的事業(yè)，他表示并不容易，并笑言作為“網(wǎng)紅”，深感口碑轉(zhuǎn)化率“挺低的”！因此，段濤對(duì)診所爆發(fā)式的前景并不看好，并放言“兩年之內(nèi)診所將現(xiàn)倒閉潮！”

“盡管分級(jí)診療背景下，我們認(rèn)為三甲醫(yī)院醫(yī)生外出開診所是分流患者的良方，但也不得不正視這類診所發(fā)展面臨的巨大挑戰(zhàn)?！鄙虾Ｊ行l(wèi)生發(fā)展研究中心常務(wù)副主任金春林在接受記者采訪時(shí)談到，國(guó)家近年對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)、數(shù)目眾多的社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生中心的投入可謂巨大，硬件、設(shè)備投入，人員配備，“強(qiáng)基層”的力度前所未有，“這類機(jī)構(gòu)有著得天獨(dú)厚的政策優(yōu)勢(shì)，發(fā)展也步入了一個(gè)新的階段，民營(yíng)診所很難與之正面競(jìng)爭(zhēng)。”

金春林介紹，在德國(guó)，政府對(duì)提供全科及基本醫(yī)療服務(wù)的民營(yíng)診所，采取與公立機(jī)構(gòu)一視同仁的補(bǔ)貼模式，既保障了基本醫(yī)療服務(wù)供應(yīng)的充足度，也構(gòu)筑了積極的競(jìng)爭(zhēng)環(huán)境，對(duì)效率和質(zhì)量都有很好的促進(jìn)。

孫宏濤也與媒體分享，自己到臺(tái)灣出差期間曾驚訝于臺(tái)大醫(yī)院和長(zhǎng)庚醫(yī)院附近寸土寸金的街上竟然遍布數(shù)百個(gè)診所，高昂的成本如何承受？后來他得知，診所每看一位患者，臺(tái)灣省政府都會(huì)補(bǔ)助300臺(tái)幣，這樣一來，醫(yī)生就不必?fù)?dān)心房租的壓力，但在大陸地區(qū)，“政府對(duì)民營(yíng)診所的補(bǔ)貼呈空白狀態(tài)，另外，醫(yī)保也很難馬上覆蓋到私人診所，這些都在無形中限制了醫(yī)生的選擇。”孫宏濤的困惑與訴求代表的恰是醫(yī)生們的心聲。