包安竹,王小麗,曹 勍,林玄毅,夏 琴△

(1.四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院/四川省人民醫(yī)院手術(shù)室，成都 610072；2.麥迪斯頓醫(yī)療科技股份有限公司，成都 610072)

外科手術(shù)的亞專業(yè)細(xì)劃促進(jìn)了外科醫(yī)療技術(shù)的快速發(fā)展[1]。機(jī)器人、器官移植、介入、微創(chuàng)等手術(shù)技術(shù)的開(kāi)展與普及，對(duì)亞專業(yè)手術(shù)護(hù)士的需求不斷增加，越來(lái)越多的手術(shù)醫(yī)生要求手術(shù)護(hù)士具備更專業(yè)的職業(yè)素養(yǎng)和精準(zhǔn)的配合技術(shù)。四川省人民醫(yī)院近幾年手術(shù)量大幅度增加，外科手術(shù)越來(lái)越專業(yè)化和復(fù)雜化,信息化管理成為手術(shù)室提高效率和醫(yī)院發(fā)展的重要手段[2]。四川省人民醫(yī)院2017年在現(xiàn)有的手術(shù)排程系統(tǒng)基礎(chǔ)上考慮亞專業(yè)手術(shù)護(hù)士實(shí)際數(shù)量不足，并兼顧病、休、產(chǎn)假、值班等多重因素的約束下，應(yīng)用智能化的排程模式實(shí)現(xiàn)亞專業(yè)手術(shù)護(hù)士能崗匹配，為外科手術(shù)精準(zhǔn)配置亞專業(yè)護(hù)士，取得了良好效果,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 四川省人民醫(yī)院手術(shù)室有55個(gè)手術(shù)間，護(hù)士164名，去除病、產(chǎn)、年休假人員，平均在崗人員127名。在外科手術(shù)8個(gè)主要?？苿澐譃?4個(gè)亞專業(yè)后，手術(shù)室經(jīng)過(guò)能力測(cè)評(píng)有110名被選為亞專業(yè)手術(shù)配合護(hù)士。

1.2方法

1.2.1遴選亞專業(yè)護(hù)士 根據(jù)包安竹等[3]構(gòu)建的《亞專業(yè)手術(shù)護(hù)士勝任能力評(píng)價(jià)指標(biāo)》，2016年對(duì)在崗的127名一線臨床護(hù)士進(jìn)行能力測(cè)評(píng)。該指標(biāo)分為專業(yè)知識(shí)、專業(yè)技能、職業(yè)素養(yǎng)、個(gè)人能力4個(gè)一級(jí)指標(biāo)及對(duì)應(yīng)的23個(gè)二級(jí)指標(biāo)。測(cè)評(píng)實(shí)行百分制，滿分100分。分值分為大于或等于90分，80～<90分，70～<80分，<70分4個(gè)階梯。根據(jù)勝任能力測(cè)評(píng)結(jié)果，選擇綜合評(píng)分80分以上的110名為亞專業(yè)護(hù)士，見(jiàn)表1。

表1 亞專業(yè)護(hù)士勝任能力測(cè)評(píng)情況(n)

針對(duì)110名被選的亞專業(yè)護(hù)士，在3輪“亞專業(yè)護(hù)士專業(yè)定向志愿”調(diào)查基礎(chǔ)上，護(hù)士長(zhǎng)根據(jù)護(hù)士工作經(jīng)驗(yàn)、職稱、能力、年資及專科需求5項(xiàng)條件確定護(hù)士的亞專業(yè)定向。為保證各科手術(shù)匹配適當(dāng)?shù)淖o(hù)士名額，以及值班、應(yīng)急手術(shù)的人員專業(yè)適應(yīng)，亞專業(yè)定向要求選擇第一、第二、第三專業(yè)。并規(guī)定第一專業(yè)的工作概率為50%，第二專業(yè)為30%，第三專業(yè)為10%，其他專業(yè)為10%。

1.2.2設(shè)計(jì)智能排程 智能工作環(huán)境基于Maenhout多目標(biāo)數(shù)學(xué)規(guī)劃模型[4],以Sqlserver、Oracle數(shù)據(jù)庫(kù)為基礎(chǔ)數(shù)據(jù)處理平臺(tái)，采用C#語(yǔ)言進(jìn)行編程，通過(guò)兼容性接口與醫(yī)院HIS系統(tǒng)對(duì)接，以動(dòng)態(tài)網(wǎng)頁(yè)技術(shù)實(shí)現(xiàn)各終端數(shù)據(jù)輸入、查詢及修改等功能。此智能系統(tǒng)由專職排程人員操作運(yùn)用。

1.2.3設(shè)置排程約束 CAUSMAECKER等[5]認(rèn)為，科學(xué)合理地進(jìn)行護(hù)士排班首先要明確其相關(guān)因素及約束條件。專業(yè)約束：按照護(hù)士的3個(gè)專業(yè)選擇，第一專業(yè)設(shè)置首選，第二專業(yè)設(shè)置次選，第三專業(yè)設(shè)置備選。未定專業(yè)的護(hù)士和輪轉(zhuǎn)護(hù)士單獨(dú)設(shè)置為輪轉(zhuǎn)專業(yè)組。角色資格約束：護(hù)士的角色一般分為巡回護(hù)士和洗手護(hù)士。通常情況下，能夠擔(dān)任巡回角色的護(hù)士，也能夠擔(dān)任洗手護(hù)士的角色，反之則不然[6]。因此，將同專業(yè)中人員按照年資排序，低年資者首選洗手護(hù)士，高年資者首選巡回護(hù)士，第一專業(yè)首選巡回護(hù)士，第三專業(yè)首選洗手護(hù)士，以此類推。能力等級(jí)約束：按照醫(yī)院護(hù)理部的護(hù)士層級(jí)對(duì)應(yīng)規(guī)則為護(hù)士分級(jí)，高層級(jí)護(hù)士可以參與同級(jí)別及以下的手術(shù)，低層級(jí)不能參與同級(jí)別以上手術(shù)。輪班約束：手術(shù)室值班采用白班、夜班+下午班模式，系統(tǒng)設(shè)置自動(dòng)剔除值班人員功能，根據(jù)各班次開(kāi)始時(shí)間、持續(xù)時(shí)間及最大加班時(shí)間將可排手術(shù)人員按優(yōu)選順序自動(dòng)排序。手術(shù)量與手術(shù)間約束：手術(shù)排程系統(tǒng)在接受次日手術(shù)預(yù)約后，根據(jù)?？剖中g(shù)量和醫(yī)生的首臺(tái)輪次排入手術(shù)間，某一專業(yè)手術(shù)間數(shù)一旦超過(guò)可排程專業(yè)護(hù)士的數(shù)量，便采用“第一專業(yè)+輪轉(zhuǎn)專業(yè)”和“第二專業(yè)+第三專業(yè)”的搭檔配合模式，保證手術(shù)間的護(hù)士能勝任該專業(yè)手術(shù)。不可控環(huán)境約束：如遇人員不足、手術(shù)量過(guò)多或其他不可控因素影響可能導(dǎo)致智能排程不能完成既定工作，設(shè)置手動(dòng)錄入功能，授權(quán)排班護(hù)士長(zhǎng)可修改排程，彌補(bǔ)缺陷，維護(hù)系統(tǒng)正常運(yùn)行。

1.2.4手術(shù)預(yù)約及排序 手術(shù)醫(yī)生通過(guò)醫(yī)院信息系統(tǒng)于每日10:30前提交次日手術(shù)預(yù)約申請(qǐng)。系統(tǒng)對(duì)提交的所有手術(shù)通知單進(jìn)行自動(dòng)審核，信息填寫(xiě)不完整者系統(tǒng)拒絕提交并彈出對(duì)話框提示需要補(bǔ)充的內(nèi)容。手術(shù)預(yù)約時(shí)間結(jié)束后，系統(tǒng)將所有手術(shù)申請(qǐng)按照科室-手術(shù)日主刀醫(yī)生-非手術(shù)日主刀醫(yī)生-第1、2、3臺(tái)手術(shù)順序自動(dòng)排序，并將手術(shù)放入預(yù)定?？剖中g(shù)間。專職排程人員此時(shí)可以調(diào)整非手術(shù)日醫(yī)生的手術(shù)到空置的房間或手術(shù)較少的房間。

1.2.5應(yīng)用效果觀察 便利抽樣法選擇2017年1-4月實(shí)施亞專業(yè)手術(shù)護(hù)士智能排程后為智能組，2016年7-10月智能排程前為人工組，兩個(gè)時(shí)間段中分別抽取1個(gè)月的工作量進(jìn)行比較。將比較月份內(nèi)數(shù)據(jù)錄入Excel系統(tǒng)顯示2016年11月手術(shù)間開(kāi)放數(shù)平均(53.86±0.71)間，手術(shù)量為4 569臺(tái)，護(hù)士在崗人數(shù)平均每天(123.68±1.52)名，亞專業(yè)護(hù)士人數(shù)(108.73±1.24)名；2017年3月手術(shù)間開(kāi)放數(shù)(53.61±0.72)，手術(shù)量4 999臺(tái)，護(hù)士在崗人數(shù)(123.13±0.92)名，亞專業(yè)護(hù)士人數(shù)(108.17±1.03)名。兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2.6觀察指標(biāo) 觀察兩組排程時(shí)間、護(hù)士排程調(diào)整、護(hù)士亞專業(yè)匹配度、醫(yī)生對(duì)護(hù)士配合滿意度、護(hù)士對(duì)排班滿意度。手術(shù)排程系統(tǒng)后臺(tái)自動(dòng)統(tǒng)計(jì)每日手術(shù)間開(kāi)放數(shù)量和護(hù)士在崗人數(shù)和亞專業(yè)護(hù)士人數(shù)，以及護(hù)士排程調(diào)整人次。滿意度調(diào)查采用自行設(shè)計(jì)的問(wèn)卷對(duì)手術(shù)醫(yī)生和亞專業(yè)護(hù)士滿意指數(shù)進(jìn)行調(diào)查。調(diào)查對(duì)象醫(yī)生為手術(shù)主刀共60名，護(hù)士為亞專業(yè)護(hù)士共108名，發(fā)放問(wèn)卷共168份，收回168份，有效問(wèn)卷為100%。調(diào)查問(wèn)卷包含護(hù)士的亞專業(yè)匹配程度、術(shù)前準(zhǔn)備齊全程度、平均連臺(tái)間隔時(shí)間、手術(shù)配合質(zhì)量、對(duì)排程結(jié)果滿意程度、對(duì)人崗匹配滿意程度等內(nèi)容。滿意度評(píng)分采用百分制，最高分100分，最低分0分。調(diào)查表通過(guò)預(yù)試驗(yàn)檢測(cè)信、效度，CVI的平均數(shù)為0.865，Cronbacha系數(shù)為0.791。

2 結(jié) 果

智能組每日排程時(shí)間、護(hù)士排程調(diào)整、護(hù)士亞專業(yè)匹配，醫(yī)生、護(hù)士滿意度優(yōu)于人工組(P<0.01)，見(jiàn)表2、3。

表2 兩組觀察指標(biāo)效果比較

表3 兩組護(hù)士亞專業(yè)匹配度及醫(yī)生、護(hù)士滿意度比較%)

3 討 論

3.1亞專業(yè)手術(shù)護(hù)士資源緊缺，需要高效率排程滿足亞專業(yè)手術(shù)需求 手術(shù)護(hù)士是手術(shù)室最重要的人力資源，其人力成本約占手術(shù)室日常支出的60%[7]。2013年由于人力資源不足導(dǎo)致日停手術(shù)占10.57%[8]。高精尖和高難度手術(shù)要求護(hù)士具備極強(qiáng)的專業(yè)應(yīng)對(duì)能力，術(shù)中由于患者隨時(shí)會(huì)出現(xiàn)突發(fā)的異常情況，護(hù)理人員由于不能隨機(jī)應(yīng)變導(dǎo)致手術(shù)不成功，或者術(shù)后護(hù)士不能及時(shí)恰當(dāng)?shù)刈o(hù)理患者，會(huì)降低手術(shù)質(zhì)量和臨床效率[9]。四川省人民醫(yī)院手術(shù)室順應(yīng)外科手術(shù)的亞專業(yè)化發(fā)展實(shí)行亞專業(yè)手術(shù)配合模式，要求盡可能為每臺(tái)手術(shù)配備專業(yè)熟手，而目前合格的亞專業(yè)護(hù)士只有110名，除去病、產(chǎn)、休假及值班人員等不能滿足24個(gè)亞專業(yè)的手術(shù)配合。通過(guò)智能排程設(shè)置護(hù)士崗位條件，剔除病、產(chǎn)、休和值班等不在崗護(hù)士，將在崗護(hù)士鎖定在排程系統(tǒng)中，便于排程護(hù)士長(zhǎng)決定開(kāi)放的手術(shù)間數(shù)量，使人員與崗位達(dá)到精準(zhǔn)匹配，手術(shù)間開(kāi)放數(shù)量與人員多少一目了然。智能排程能夠合理分配手術(shù)室各類資源，最大程度匹配護(hù)士的亞專業(yè)領(lǐng)域與其可操作的手術(shù)類型。

3.2智能排程彌補(bǔ)了人工排程的缺陷 目前多數(shù)醫(yī)院能夠在應(yīng)用醫(yī)院信息系統(tǒng)、手術(shù)麻醉信息管理系統(tǒng)的基礎(chǔ)上完成手術(shù)排程后由排班護(hù)士長(zhǎng)通過(guò)手工錄入形式對(duì)護(hù)士進(jìn)行工作排班即“人工排程”。人工排程時(shí)存在諸多問(wèn)題：(1)手術(shù)室護(hù)士安排遺漏造成的人員閑置和人員忙閑不均[10]；(2)護(hù)士專業(yè)能級(jí)調(diào)配錯(cuò)誤造成手術(shù)物品準(zhǔn)備不到位、手術(shù)不能準(zhǔn)點(diǎn)下刀、術(shù)中手術(shù)配合效率低，主刀醫(yī)生對(duì)護(hù)士配合不滿意；(3)排程護(hù)士長(zhǎng)排班耗費(fèi)時(shí)間長(zhǎng)，工作效率和質(zhì)量低，醫(yī)生經(jīng)常要求更換護(hù)士和手術(shù)間等；(4)由于護(hù)士總量大，排程護(hù)士長(zhǎng)不能熟記護(hù)士的亞專業(yè)方向?qū)е缕ヅ涑潭葮O低，同時(shí)也耗費(fèi)大量時(shí)間去調(diào)整；(5)因?yàn)獒t(yī)生不滿意自己的配合護(hù)士，護(hù)士不滿意自己的工作崗位而導(dǎo)致對(duì)排班護(hù)士長(zhǎng)的工作不滿意。智能排程通過(guò)錄入亞專業(yè)護(hù)士并設(shè)置詳細(xì)的約束條件，使亞專業(yè)護(hù)士與手術(shù)匹配度達(dá)96.71%，并能在護(hù)士資源不足的情況下按照條件給予手術(shù)最優(yōu)的護(hù)士分配。智能排程后手術(shù)醫(yī)生對(duì)配合護(hù)士的滿意度達(dá)到97.65%，由于護(hù)士每天的工作內(nèi)容與自己的專業(yè)高度匹配，能夠充分發(fā)揮自己的專業(yè)優(yōu)勢(shì)，工作熟悉順手，與醫(yī)生密切配合并得到醫(yī)生和管理者認(rèn)可，能夠體會(huì)到職業(yè)成就感和歸屬感帶來(lái)的快樂(lè)，因此對(duì)排程的滿意度也明顯提高達(dá)到96.87%。

人力資源配置是選擇按需設(shè)崗、按崗定人的用人最佳方案，使工作效率、潛能力挖掘和個(gè)人滿意度均達(dá)到最大值的管理過(guò)程[11]。本研究根據(jù)《亞專業(yè)手術(shù)護(hù)士勝任能力評(píng)價(jià)指標(biāo)》對(duì)一線臨床護(hù)士進(jìn)行能力測(cè)評(píng)，獲取亞專業(yè)護(hù)士群體，通過(guò)智能排程系統(tǒng)設(shè)置亞專業(yè)護(hù)士資源約束條件，達(dá)到排程中精準(zhǔn)匹配手術(shù)與護(hù)士的目的，既提高排班效率，又最大化利用手術(shù)室資源，有效解決日益增長(zhǎng)的手術(shù)需求與護(hù)士有效人力資源不足的矛盾。而手術(shù)排程中實(shí)際考慮的資源主要有準(zhǔn)備室床位、醫(yī)生、手術(shù)室床位、巡回護(hù)士、洗手護(hù)士、麻醉師、術(shù)后恢復(fù)室[12]，因此，本研究?jī)H定義為“亞專業(yè)護(hù)士資源約束”的智能排程，以排除其他不確定因素的干擾。