劉岳 于建波 朱恩軍 林吉 劉克敏 任長偉 來永強(qiáng)

神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥是冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（coronary artery bypass grafting，CABG）圍手術(shù)期的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，具有較高的致殘率及致死率，存活的患者生活質(zhì)量也會(huì)明顯下降。術(shù)前合并椎動(dòng)脈重度病變的患者，術(shù)后發(fā)生腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)更大，椎動(dòng)脈狹窄甚至閉塞與CABG后腦卒中的關(guān)系及其處理受到越來越多的關(guān)注。動(dòng)脈動(dòng)脈粥樣硬化是一種全身性疾病，冠心病和腦血管狹窄屬于同源性疾?。?］，CABG術(shù)后腦卒中可能與多種因素有關(guān)，但其重要原因之一是腦血管斑塊脫落或低血壓加重了本已狹窄血管所支配部位的缺血所致。CABG合并腦卒中的患者與未合并腦卒中的患者相比，術(shù)后呼吸機(jī)輔助呼吸時(shí)間、ICU監(jiān)護(hù)時(shí)間及住院時(shí)間明顯延長，1、5年及10年生存率均明顯降低［2］。本文就椎動(dòng)脈閉塞患者行不停跳CABG時(shí)神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥進(jìn)行探討。

資料與方法

1.臨床入選標(biāo)準(zhǔn) 2006年1月至2017年12月間，于我院診斷為冠心病合并單側(cè)或雙側(cè)椎動(dòng)脈閉塞且需要通過CABG術(shù)來治療的冠心病患者，經(jīng)篩選后共有36例患者復(fù)合標(biāo)準(zhǔn)。在36例患者中，男性23例，女性13例，年齡47～78歲，平均（67 ±9）歲。34例不穩(wěn)定心絞痛，2例急性心肌梗死，2例合并陳舊性腦梗死，7例合并糖尿病，18例合并高血壓病，對(duì)側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈重度病變14例，同側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈重度病變5例。2例合并雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈重度狹窄，其中1例CABG術(shù)前行單側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈支架置入術(shù)，1例CABG術(shù)同期行頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)?；颊吲R床資料見表1。

表1 患者一般臨床資料（±s）

表1 患者一般臨床資料（±s）

項(xiàng)目 數(shù)值性別/男性年齡/歲同側(cè)頸動(dòng)脈狹窄對(duì)側(cè)頸動(dòng)脈狹窄陳舊性腦梗死高血壓糖尿病頸內(nèi)動(dòng)脈支架置入23 58.86±6.62 5 14 2 18 7 2

這36例患者均在非體外循環(huán)下行CABG術(shù)，術(shù)中適當(dāng)維持較高的灌注壓，以保證狹窄的血管有較好的血液供應(yīng)。

2.手術(shù)適應(yīng)證 左主干或類似左主干病變、3支冠狀動(dòng)脈血管病變，包括左前降支近端狹窄的單支或兩支病變，冠狀動(dòng)脈支架術(shù)失敗需要行冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)，冠狀動(dòng)脈支架后再狹窄。頸動(dòng)脈多普勒超聲、頸動(dòng)脈造影或磁共振頸動(dòng)脈造影明確頸內(nèi)動(dòng)脈直徑狹窄 ＞70%，或伴有硬化斑塊潰瘍形成者。

3.手術(shù)方式 單純 CABG術(shù)：常溫下完成CABG術(shù)；CABG術(shù)合并頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫：一期先行頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫，再行CABG術(shù)；CABG術(shù)合并頸動(dòng)脈支架置入：在導(dǎo)管室完成頸動(dòng)脈支架置入術(shù)，低分子肝素常規(guī)抗凝3d后行常規(guī)CABG術(shù)。

結(jié) 果

所有36例手術(shù)患者術(shù)后住院期間死亡3例，1例為術(shù)后心肌梗死；2例為大面積腦梗死，2例患者的共同特點(diǎn)是：閉塞椎動(dòng)脈同側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈重度狹窄，而且腦梗死死區(qū)域也和病變血管吻合，1例于術(shù)后1年內(nèi)死亡，死亡原因?yàn)槟X梗死；2例術(shù)后1年內(nèi)再次入院行對(duì)側(cè)椎動(dòng)脈支架置入術(shù)。余30例術(shù)后復(fù)查無神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，無心絞痛和心肌梗死。

討 論

隨著人民生活水平的提高和人口老齡化的進(jìn)一步加劇，心腦血管疾病的發(fā)生越來越受到重視，冠狀動(dòng)脈病變患者合并顱內(nèi)外動(dòng)脈狹窄也越來越常見。腦卒中是CABG術(shù)手術(shù)圍術(shù)期的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，發(fā)生率為1.4% ～1.7%，導(dǎo)致住院時(shí)間長，術(shù)后預(yù)后差，遠(yuǎn)期病死率增加，嚴(yán)重增加個(gè)人和社會(huì)負(fù)擔(dān)。［3-6］

頸動(dòng)脈狹窄常被重視，而椎動(dòng)脈狹窄常常被臨床忽視，椎動(dòng)脈狹窄是臨床常見的血管病變，椎基底動(dòng)脈狹窄患者腦卒中發(fā)生率高，發(fā)生率為20%～40%［7］，患者不僅會(huì)出現(xiàn)腦組織缺血導(dǎo)致的腦梗死，椎動(dòng)脈閉塞性病變是缺血性腦血管病的重要病因。回顧性分析表明，椎動(dòng)脈狹窄患者發(fā)生缺血性事件后7d內(nèi)再發(fā)腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)遠(yuǎn)高于癥狀性頸動(dòng)脈狹窄患者［8］，也有一部分患者存在認(rèn)知障礙和抑郁、焦慮等不良情緒［9］，對(duì)患者的軀體和心里極為不利。

椎動(dòng)脈閉塞性病變是誘發(fā)大腦后循環(huán)缺血及后循環(huán)系統(tǒng)梗死的主要原因之一，可以引起的腦干、小海、枕葉、顳葉后部和丘腦等部位的供血不足，因此，對(duì)于冠心病患者來說，積極對(duì)椎動(dòng)脈狹窄情況進(jìn)行評(píng)估有利于減少神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生。

本組患者中椎動(dòng)脈狹窄診依靠B超聲或血管造影診斷，術(shù)前常規(guī)行頸動(dòng)脈椎動(dòng)脈超聲檢查，一旦出現(xiàn)雙側(cè)頸動(dòng)脈重度狹窄，而且屬于穩(wěn)定心絞痛類型的可先行一側(cè)頸動(dòng)脈支架術(shù)［10］，本組1例患者屬于穩(wěn)定心絞痛，患者行頸動(dòng)脈支架后3d行CABG術(shù)，另外1例屬于左主干病變，由于擔(dān)心頸動(dòng)脈支架過程中出現(xiàn)心血管意外，因此一期行頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫合并CABG術(shù)。

圍手術(shù)期死亡3例，1例死于圍手術(shù)期急性心梗，2例死于腦梗死，這2例患者共同特點(diǎn)為：閉塞椎動(dòng)脈同側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈重度狹窄，推測前后循環(huán)交通障礙，再加上術(shù)中低血壓過程加劇了缺血的發(fā)生［11］。所以我們建議：當(dāng)椎動(dòng)脈閉塞時(shí)，應(yīng)積極處理同側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈病變。早期我們在CABG術(shù)的時(shí)未對(duì)椎動(dòng)脈重度病變引起重視，僅限于對(duì)重度頸動(dòng)脈病變進(jìn)行處理，合并單側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈病變，CABG術(shù)時(shí)不予處理，如果雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈重度狹窄，CABG術(shù)前處理狹窄較重一側(cè)，后期根據(jù)患者的癥狀決定是否處理另外一側(cè)。術(shù)后隨訪過程中1例腦梗死，該患者單側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈重度狹窄，CABG術(shù)后未再次入院處理頸動(dòng)脈病變，所以待心臟平穩(wěn)后積極處理其他腦血管病變可以降低腦血管意外的發(fā)生。

本研究的不足是：首先是研究為單中心回顧性分析，病例數(shù)較少，存在較大的局限性，可能對(duì)腦梗死的發(fā)生原因產(chǎn)生影響；其次是手術(shù)并非由同一個(gè)手術(shù)醫(yī)師完成，麻醉也不是由一個(gè)人完成，術(shù)中血壓控制的理念可能也會(huì)對(duì)患者圍手術(shù)期療效造成影響。

綜上，椎動(dòng)脈閉塞增加了冠心病患者行非體外循環(huán)下CABG術(shù)后腦卒中發(fā)病率，特別是椎動(dòng)脈閉塞合并同側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈嚴(yán)重病變，增加圍手術(shù)期發(fā)生腦卒中風(fēng)險(xiǎn)。