安學(xué)志 張萍 陳游州 丁立剛 金漢 趙興山 華偉

全皮下置入式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（subcutaneous implantable cardioverter defibrillator，S-ICD）已經(jīng)被證實(shí)可有效減少和預(yù)防心源性猝死的發(fā)生［1］。既往研究顯示，S-ICD同傳統(tǒng)的經(jīng)靜脈置入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（transvenous ICDs，TV-ICDs）的治療效果相當(dāng)，并且可以避免靜脈置入導(dǎo)線所帶來的心臟和血管內(nèi)的急、慢性并發(fā)癥［2］。雖然S-ICD已廣泛應(yīng)用于實(shí)際臨床治療當(dāng)中，但由于置入位置和工作原理的特殊性，置入后存在一定比例的誤放電情況。IDE和EFFORTLESS注冊(cè)研究報(bào)道的S-ICD三年內(nèi)不恰當(dāng)放電率達(dá)到了13%，且不恰當(dāng)放電主要?dú)w咎于患者心電圖T波的過感知（T-wave oversensing，TWO）［3］。為了避免這一情況，研究人員發(fā)明了通過程控儀（美國(guó)波士頓科學(xué)公司）進(jìn)行的模擬心電圖QRS-T形態(tài)篩查（a pre-implantable QRS-T morphology screening，TMS），這一篩查流程逐漸成為了判斷TWO是否易出現(xiàn)以及S-ICD是否適合置入的最佳方式［4］。而在早期的S-ICD篩查實(shí)驗(yàn)中，約有7%～15%的患者因?yàn)樽陨鞶RS-T波的形態(tài)不能通過篩查，被認(rèn)為不適合安裝S-ICD。其中就包括具有置入心臟再同步化治療/除顫器（cardiac resynchronization therapy pacemaker/defibrillator，CRT-P/CRTD）指征的患者。

具有CRT置入指征的患者往往合并有收縮期心力衰竭和左束支傳導(dǎo)阻滯，QRS波較寬，R波及T波振幅高，一般難以通過TMS測(cè)試。然而，已經(jīng)置入CRT的患者在雙室起搏的模式下往往QRS波時(shí)限縮短，心電向量發(fā)生變化，R波、T波振幅減低，這一部分人群存在通過TMS測(cè)試的可能性。雙室起搏后QRS波時(shí)限明顯縮短，提示雙室電學(xué)同步性得到明顯改善，既往研究發(fā)現(xiàn)，此類患者通常會(huì)出現(xiàn)左心室縮小，射血分?jǐn)?shù)升高，心功能改善，CRT反應(yīng)性良好，本研究旨在對(duì)已行雙室起搏的患者行S-ICD模擬心電圖的TMS篩查，得出雙心室起搏模式下TMS通過率，探討TMS對(duì)于雙室起搏反應(yīng)性的預(yù)測(cè)價(jià)值。

資料與方法

1.研究資料 本組為單中心前瞻性研究，選取2016年1月至2017年3月于中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院行CRT-P/CRTD置入的患者55例，術(shù)前均為竇性心律，合并完全性左束支傳導(dǎo)阻滯。其中，男性患者38例（69.1%），術(shù)前紐約心臟協(xié)會(huì)（NYHA）心功能Ⅱ級(jí)患者15例（27.3%），NYHA心功能Ⅲ ～Ⅳ級(jí)患者40例（72.7%），置入CRTD患者29例（52.7%）。所有患者術(shù)前平均 QRS波寬度為（167.7±17.2）mm，LVEDD 為（70.6±8.3）mm，左心房?jī)?nèi)徑（LAD）為（43.6±5.8）mm，LVEF為（29.3±6.1）%。從病因角度，非缺血性心肌?。╪on ischemic cardio myopathy，NICM）患者42 例，缺血性心肌?。╥schemic cardio myopathy，ICM）患者 13例。NICM診斷依據(jù)患者出現(xiàn)不明原因的左心室收縮功能障礙且排除其他繼發(fā)性因素（包括高血壓性心肌病、酒精性心肌病及心動(dòng)過速性心肌病等），包括特發(fā)性擴(kuò)張型心肌病等［5］；ICM診斷依據(jù)患者出現(xiàn)左心室收縮功能障礙且既往有心肌梗死、曾行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）或冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（coronary artery bypass graft，CABG）或者存在明確冠狀動(dòng)脈狹窄證據(jù)（冠狀動(dòng)脈狹窄超過75%）［6］。所有入選患者基本符合2013年中華醫(yī)學(xué)會(huì)心電生理和起搏分會(huì)修訂的指南的CRT置入標(biāo)準(zhǔn)，即①優(yōu)化藥物治療后，NYHA心功能II-Ⅳ級(jí)；②LVEF≤35%；③QRS時(shí)限≥120 ms。CRT有反應(yīng)定義為CRT術(shù)后6個(gè)月無心力衰竭再入院等臨床事件發(fā)生，LVEF絕對(duì)值較基線提高至少5%且NYHA心功能分級(jí)降低至少一個(gè)級(jí)別。CRT超反應(yīng)定義為在有反應(yīng)的基礎(chǔ)上，LVEF≥45%及 LVEDD 下降至少10 mm［7-8］。

2.TMS篩查技術(shù) 分別在患者置入CRT之前與置入術(shù)后第三日通過程控儀（美國(guó)波士頓科學(xué)公司）行TMS篩查。模擬SICD電極置入位置將心電圖電極片貼于患者體表：電極LA位于左劍突下；電極RA位于胸骨左側(cè)，在LA電極正上方約14 cm處；電極LL位于左側(cè)腋中線第五肋間隙。電極之間產(chǎn)生的3種向量為I、Ⅱ、Ⅲ。分別在平臥位和坐位下對(duì)受試者產(chǎn)生的3種向量（Primary，Secondary，Alternate）進(jìn)行描記，時(shí)間為10 s，走紙速度為25 mm/s，振幅增益可在5～20 mV間進(jìn)行調(diào)整，避免切峰，盡量保持QRS波形穩(wěn)定。通過心電圖篩查模板對(duì)記錄到的圖形進(jìn)行篩查。要求振幅最大的R或S波波峰落于模板的波峰或波谷區(qū)，并且QRS波和T波均落于模板之內(nèi)（圖1）。每個(gè)模板篩選至少由2名技術(shù)人員完成，并且有美國(guó)波士頓科學(xué)公司的培訓(xùn)部專員在場(chǎng)并參與確定結(jié)果。

3.CRT置入技術(shù) 常規(guī)采用經(jīng)靜脈途徑置入右心房及左、右心室電極。在放置左心室電極導(dǎo)線之前，先將球囊造影導(dǎo)管延長(zhǎng)導(dǎo)引鞘管送人冠狀竇并逆行造影顯示冠狀竇及其分支。理想的靶靜脈為側(cè)靜脈或側(cè)后靜脈，當(dāng)放置于理想靶靜脈有困難時(shí)，可將左心室電極導(dǎo)線置入其他分支。心房和右心室電極導(dǎo)線分別固定于右心耳和右心室心尖部。測(cè)試各項(xiàng)參數(shù)滿意后用切割刀片切割并取出冠狀竇導(dǎo)引長(zhǎng)鞘。將脈沖發(fā)生器與導(dǎo)線連接并埋置入左胸前皮下囊袋，逐層縫合切口。

4.超聲心動(dòng)圖檢查 LVEF于心尖四腔切面采用Simpson雙平面法測(cè)定，LVEDD于胸骨旁左心室長(zhǎng)軸切面測(cè)定。

5.統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。連續(xù)變量均采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間差異采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)；分類變量采用計(jì)數(shù)或百分?jǐn)?shù)表示，組間差異采用卡方檢驗(yàn)或Fisher’s確切概率法。以二元Logistic回歸分析評(píng)估CRT反應(yīng)相關(guān)預(yù)測(cè)因素，單因素分析中P＜0.10納入多因素回歸分析模型。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

圖1 A：仰臥位+直立位25mm/ms 5～20mm/mv；B：選擇顏色配置：QRS波波峰必須在波峰區(qū)內(nèi)；C：確認(rèn)，至少有1個(gè)導(dǎo)聯(lián)在所有體位都通過當(dāng)描記的心電圖中至少1個(gè)向量同時(shí)在臥位和坐位均通過篩查被視為通過

圖2 CRT患者雙室起搏時(shí)心率篩查通過心電圖

結(jié) 果

1.共39例患者（70.9%）在雙室起搏狀態(tài)下通過TMS篩查，其中5例三個(gè)向量均通過（12.8%），15例通過兩個(gè)向量（38.5%），19例通過一個(gè)向量篩查（48.7%）。，所有患者在自身心律時(shí)均未通過TMS篩查。同雙室未通過組相比，通過組中高血壓患者的比例更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（7.7%vs．43.8%，P＝0.004），余基線指標(biāo)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表1）。

圖3 同一患者CRT置入前自身心率篩查時(shí)不通過心電圖（?為未通過區(qū)域）

表1 兩組患者的基線資料比較［±s，n（%）］

表1 兩組患者的基線資料比較［±s，n（%）］

注：ACEI/ARB：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑/血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑

項(xiàng)目 通過（n＝39）未通過（n＝16）總樣本（n＝55） P 值男性 26（66.7） 12（75） 38（69.1） 0.750年齡/歲 58.2±10.2 52.6±12.4 56.5±11.1 0.456非缺血性心肌病 31（79.5） 11（68.8） 42（76.4） 0.489缺血性心肌病 8（20.5） 5（31.3） 13（23.6） 0.489高血壓病 3（7.7） 7（43.8） 10（18.2） 0.004糖尿病 6（15.4） 6（37.5） 12（21.8） 0.086 NYHA分級(jí) 2.8±0.6 2.9±0.6 2.8±0.6 0.828 2 級(jí) 11（28.2） 4（25.0） 15（27.3） 0.923 3 級(jí) 24（61.5） 10（62.5） 34（61.8） 0.673 4 級(jí) 4（10.3） 2（12.5） 6（10.9） 0.522 LVEF/% 29.1±6.6 29.7±4.7 29.3±6.1 0.132 LVEDD/mm 70.0±8.4 71.9±8.2 70.6±8.3 0.950 LAD/mm 42.4±5.5 46.4±5.5 43.6±5.8 0.996 QRS波寬度/ms 166.9±17.5 169.6±16.9 167.7±17.2 0.907利尿劑 38（97.4） 16（100） 54（98.2） 0.709 ACEI/ARB 31（79.5） 12（75.0） 43（78.2） 0.730 β 受體阻滯劑 38（97.4） 15（93.8） 53（96.4） 0.501螺內(nèi)酯 38（97.4） 15（93.8） 53（96.4） 0.501

2.兩組患者隨訪6個(gè)月時(shí)的心功能指標(biāo)與基線時(shí)比較（表2）CRT術(shù)后6個(gè)月時(shí)，兩組患者的NYHA心功能分級(jí)、LVEF以及LVEDD較基線均有明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。組間比較兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表2 兩組心功能指標(biāo)隨訪6個(gè)月與基線比較［±s，n（%）］

表2 兩組心功能指標(biāo)隨訪6個(gè)月與基線比較［±s，n（%）］

項(xiàng)目 通過（n＝39）未通過（n＝16）總樣本（n＝55） P 值NYHA分級(jí)基線 2.8±0.6 2.9±0.6 2.8±0.6 6個(gè)月 2.5±0.6 2.4±0.8 2.4±0.7改善人數(shù) 17（43.6） 8（50） 25（45.5）變化值 0.3±0.5 0.5±0.6 0.4±0.6 0.776 P值 0.002 0.006 ＜0.001 LVEF/%基線 29.1±6.6 29.7±4.7 29.3±6.1 6個(gè)月 41.7±10.7 36.4±10.9 40.2±10.9變化值 11.6±5.8 6.7±5.7 11.1±10.3 0.103 P值 ＜0.001 0.023 ＜0.001 LVEDD/mm基線 70.0±8.4 71.9±8.2 70.6±8.3 6個(gè)月 62.6±9.4 66.6±8.6 63.8±9.3變化值 7.4±8.7 5.6±8.3 6.6±8.6 0.263 P值 ＜0.001 0.016 ＜0.001

3.兩組患者CRT反應(yīng)率比較 所有55例患者中，CRT反應(yīng)者共36例，總體反應(yīng)率為65.5%。其中，TMS雙心室通過組占31例，未通過組為5例，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［31/39（79.5%）vs．5/16（31.3%），P＜0.001］。 CRT超反應(yīng)者共10例，超反應(yīng)率為18.2%。其中TMS雙室通過組占9例，未通過組僅1例，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［9/39（23.1%）vs．1/16（6.3%），P＝0.026，表3］。

表3 雙心室通過情況和CRT反應(yīng)性的聯(lián)系［n（%）］

通過篩查的反應(yīng)者中，通過三個(gè)向量的為5例（5/5，100%），二 個(gè) 向 量 的 為 13 例（13/15，86.7%），一個(gè)向量的為 13 例（13/19，68.4%），通過三個(gè)向量的患者反應(yīng)率高于一個(gè)向量組（P＝0.004），其余組間比較未見明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；通過篩查的超反應(yīng)者中，通過三個(gè)向量的為4例（4/5，80%），二個(gè)向量的為 3 例（3/15，20%），一個(gè)向量的為2例（2/19，10.5%），通過三個(gè)向量的患者超反應(yīng)比率高于另兩組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（3向量vs．2向量，P＝0.018；3向量vs．1向量，P＝0.003）（圖4）。

圖4 TMS雙室通過向量數(shù)目與CRT反應(yīng)者的比例

4.CRT有反應(yīng)預(yù)測(cè)因子（表4）多因素Logistic回歸分析提示，基線時(shí)較小的LVEDD、LAD以及雙室起搏通過TMS篩查是CRT有反應(yīng)的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。

表4 心臟再同步化治療反應(yīng)性預(yù)測(cè)因素的單因素、多因素Logistic回歸分析結(jié)果

討 論

CRT置入后有反應(yīng)和超反應(yīng)是評(píng)價(jià)CRT治療有效的主要指標(biāo)。目前，國(guó)內(nèi)外大部分研究著眼于CRT置入術(shù)前基線指標(biāo)預(yù)測(cè)CRT的療效，提出了諸如術(shù)前QRS波時(shí)限、術(shù)前LBBB、較小的左心房、左心室合并少量二尖瓣反流可作為CRT有反應(yīng)和超反應(yīng)的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素［9-11］。其中QRS波形態(tài)和時(shí)限是CRT療效最重要的影響因子，國(guó)際上多個(gè)慢性心力衰竭治療指南或CRT置入指南都強(qiáng)調(diào)CRT術(shù)前QRS時(shí)限作為接受CRT治療適應(yīng)證的重要性，但CRT術(shù)后QRS波的形態(tài)變化預(yù)測(cè)CRT反應(yīng)的研究并不多見。2016年發(fā)表的一項(xiàng)小樣本回顧性研究顯示，CRT有反應(yīng)組電軸明顯變化者高于CRT無反應(yīng)組，心電圖電軸明顯變化為CRT有反應(yīng)的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素［12］。另有研究顯示，CRT術(shù)后心電圖校正JT間期（JTc，J點(diǎn)到 T波終點(diǎn)的時(shí)間）≥358.50 ms、校正Tp-e間期（Tp-ec，T波最高點(diǎn)到T波降支最大斜率的切線與等電位線的交匯處之間的時(shí)間）≥116.47 ms時(shí)，患者術(shù)后接受CRT-D觸發(fā)治療的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加，且與術(shù)后惡性心律失常的發(fā)生有一定相關(guān)性［13］。本研究團(tuán)隊(duì)另一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究表明，術(shù)后TpTe間期（T波為正時(shí)取自T波峰頂至T波終點(diǎn)的間期，當(dāng)T波倒置時(shí)取其谷底至T波終點(diǎn)的間期）可以獨(dú)立預(yù)測(cè)CRT術(shù)后患者室性心律失常事件［14］。這些研究結(jié)果均提示了CRT術(shù)后QRS波時(shí)限、R峰高度、T波時(shí)限均可能與患者的預(yù)后相關(guān)聯(lián)。

S-ICD的感知與算法是復(fù)雜的，并保證在患者日復(fù)一日的各種活動(dòng)中維持準(zhǔn)確感知。TMS形態(tài)篩查模板主要用于在置入前評(píng)估患者ECG，為確認(rèn)是否適合置入S-ICD提供依據(jù)。通過篩查的患者被認(rèn)為可有效的避免TWO的發(fā)生，被認(rèn)為適宜置入S-ICD。本組患者在雙室起搏模式下通過39例，通過率為70.9%，國(guó)外研究的TMS通過率普遍較高，可以達(dá)到85.2% ～92.6%［15］。考慮到本組患者基礎(chǔ)心功能較差，基礎(chǔ)QRS波形態(tài)寬大，雙室起搏TMS通過率仍在一個(gè)可接受的范圍。

基線狀態(tài)下同雙室未通過組相比，通過組中高血壓患者的比例更低，提示高血壓患者不易通過TMS篩查。既往有研究發(fā)現(xiàn)，高血壓患者心電圖不正常率、左心室肥厚率高達(dá)70%以上，主要因其心室肥厚而造成心電圖繼發(fā)性ST-T段改變［16］。高血壓患者合并左心室肥厚及勞損的心電圖特征明顯，RV5+SV1＞4.0mV，R波占優(yōu)勢(shì)的導(dǎo)聯(lián)中ST段可下移，或T波倒置，電軸左偏。這些特點(diǎn)在左束支傳導(dǎo)阻滯患者中往往更加明顯，因此通過基于心電圖描記通過TMS篩查十分困難。

一般來說，TMS篩選分析的 I，II，III導(dǎo)聯(lián)相當(dāng)于體表心電圖的I，II，III導(dǎo)聯(lián)，篩查內(nèi)容包括了QRS的振幅，R/T波振幅比值以及不同體位竇性心律下的QRS波寬度和波形的一致性。感知R波的最佳范圍在0.25～3.5mV之間，R/T波振幅比值至少≥2.5，這對(duì)患者本身QRS-T整體的形態(tài)和時(shí)限都有著嚴(yán)格的限制，且兼顧了不同的體位和多個(gè)向量，用這樣的篩選模板來評(píng)估QRS-T波的改變、預(yù)測(cè)CRT的反應(yīng)性似乎顯得更為簡(jiǎn)便和合理。具有CRT適應(yīng)證的患者往往合并左束支傳導(dǎo)阻滯，QRS波較寬，R/T比值通常＜3，這些心電特征降低TMS的通過率，這也是CRT患者不被納入S-ICD置入范圍的重要原因之一。本組55例患者基礎(chǔ)心律均為左束支傳導(dǎo)阻滯，基線 QRS波寬度達(dá)到了（167.7±17.2）ms，基線狀態(tài)下所有患者均未通過TMS篩查，這與既往的研究結(jié)果相一致［17-18］。而在雙室起搏模式時(shí)，QRS波往往變窄，心電向量發(fā)生改變，QRS/T振幅比值升高，容易通過 TMS篩查。Fontaine等［19］發(fā)現(xiàn)左心室導(dǎo)線起搏左心室側(cè)壁和后側(cè)壁時(shí)CRT有反應(yīng)的比例最高，而這兩個(gè)部位雙室起搏時(shí)原LBBB在I導(dǎo)聯(lián)寬大畸形的R波會(huì)轉(zhuǎn)變?yōu)镼S型或qr型，而III導(dǎo)的QS波則會(huì)轉(zhuǎn)變?yōu)檎騌波，同時(shí)QRS振幅減低，時(shí)限縮短。James等［20］報(bào)道了CRT術(shù)后患者QRS波縮窄和R/T振幅比值升高的比例高達(dá)80%，而單純右心室起搏狀態(tài)（心電圖類似左束支傳導(dǎo)阻滯）時(shí)僅有46%的患者有類似改變。雙室起搏模式下能夠通過TMS篩查意味著QRS-T波時(shí)限較術(shù)前明顯縮短，雙室收縮同步性明顯改善，而良好的雙室同步收縮可以減少心室復(fù)極的不均一性，改善復(fù)極離散度，加快心室逆重構(gòu)的進(jìn)程，減小擴(kuò)大的左心室，提高心臟射血分?jǐn)?shù)，明顯改善患者的心功能，因此更加容易表現(xiàn)為有反應(yīng)甚至超反應(yīng)［21］。

本組研究為單中心前瞻性研究，由于隨訪時(shí)間較短，缺乏對(duì)遠(yuǎn)期CRT的反應(yīng)性以及預(yù)后的進(jìn)一步評(píng)價(jià)，加之樣本量較小，還需要大規(guī)模臨床試驗(yàn)對(duì)本文結(jié)論加以驗(yàn)證。

總之，本研究結(jié)果表明，CRT后大部分患者可以通過S-ICD的TMS篩查。同時(shí)雙室起搏模式下通過TMS篩查的患者在CRT置入后更易出現(xiàn)有反應(yīng)及超反應(yīng)，TMS通過可有效預(yù)測(cè)CRT反應(yīng)性。