文鄧海建（整理）

6月7日，著名導(dǎo)演、演員徐崢攜電影《我不是藥神》走進(jìn)南京高校，并以幽默詼諧的方式與大學(xué)生們分享影片的臺前幕后。（CNS/圖）

人生四事，生老病死。件件樁樁，與藥相關(guān)。

誰也不曾想到，2018年的暑期檔影片最大的驚喜，是一部既不魔幻也不奢華的《我不是藥神》。它不僅是豆瓣16年來第9部評分超過9.0的華語影片，也是第5部票房超過20億的影片。這部一度火爆到有些敏感的現(xiàn)實主義電影，將慢粒白血病人及印度仿制藥“格列寧”的故事，藝術(shù)地呈現(xiàn)在中國觀眾面前。

重癥大病患者用藥權(quán)——這個備受爭議的話題，由此撕開一道刺目的口子。

隨后，李克強(qiáng)總理就影片引發(fā)輿論熱議作出批示，要求有關(guān)部門加快落實抗癌藥降價保供等相關(guān)措施?！鞍┌Y等重病患者關(guān)于進(jìn)口‘救命藥’買不起、拖不起、買不到等訴求，突出反映了推進(jìn)解決藥品降價保供問題的緊迫性。”總理在批示中指出，“國務(wù)院常務(wù)會確定的相關(guān)措施要抓緊落實，能加快的要盡可能加快?！?/p>

有個數(shù)據(jù)，需要交代。日前，國家癌癥中心發(fā)布了我國最新癌癥數(shù)據(jù)。按照統(tǒng)計方法，這些最新數(shù)據(jù)來自四年前，也就是說這些統(tǒng)計數(shù)據(jù)分析的是2014年的癌癥概況。2014年，我國新確診的癌癥病是380.4萬，意味著每天確診的癌癥患者超過10000例。再具體些，就是平均每分鐘就有七八個中國人患癌。

從生存環(huán)境與健康狀態(tài)的微觀感受來看：2014年之后的數(shù)字，恐怕并不會好看到哪兒去。

《尚書》言及“人之五?！保桩?dāng)其沖的便是“壽”。市場研究公司GFK此前發(fā)布了一份“美好生活”組成要素調(diào)查報告。報告顯示，健康是最受大多數(shù)受訪者重視的，73%的受訪者都將其列入好生活的必備因素內(nèi)。保健很重要，治病更要緊。

陀斯妥耶夫斯基在《罪與罰》里說：貧窮不是罪過。不過，《我不是藥神》卻借無賴騙子的嘴，道出另一種生存法則，“世界上只有一種病，叫做窮病！”癌癥類特殊救命藥的處境之所以叫人糾結(jié)，大概戳中了兩個階層的內(nèi)心——

對于窮人來說，如果沒有“非法代購”、或者沒有合法醫(yī)保，在缺乏續(xù)命良藥的語境之下，大病就只有死路一條；而對于富人來說，盡管地球是平的，如果先進(jìn)的救命藥因制度而出現(xiàn)信息不對稱的情況，有錢也未必能購得良藥，結(jié)果也還是死路一條。

讓貧窮不再是生命的原罪、讓發(fā)展紅利能惠及生存尊嚴(yán)，起碼對這類特殊藥品而言，不僅要能自由有序進(jìn)入中國，而且要相對便宜地治病救人。

◆幸運(yùn)的陸勇和不幸的“陸勇們”

今年8月9日，在杭州云棲小鎮(zhèn)國際會展中心的峰會上，出現(xiàn)了一位特殊的演講嘉賓——電影《我不是藥神》的原型陸勇。2002年8月8日，他便被查出患有慢性粒細(xì)胞白血病。今年50歲的陸勇在峰會現(xiàn)場說，前一天是他的“16歲生日”。

人生不是大電影，卻遠(yuǎn)比大銀幕更殘酷。

陸勇患病后，醫(yī)生推薦他服用瑞士諾華公司生產(chǎn)的名為“格列衛(wèi)”的抗癌藥，當(dāng)時售價是23500元一盒。這藥雖不能根治，卻能控制病情。不過，按照彼時的行情，一盒一個月，一年就28萬多元了。2004年，陸勇通過他人從日本購買到由印度生產(chǎn)的同類藥品，偶然發(fā)現(xiàn)印度產(chǎn)的仿制“格列衛(wèi)”抗癌藥，藥效基本相同，售價卻只有4000元一盒。

價格相差如此懸殊，誰還不會做出趨利性選擇？

自此，陸勇開始直接從印度購買抗癌藥，他還幫助同病相憐的病友購買此藥。此后，他與印度藥廠直接洽談，以團(tuán)購的方式竟把藥價壓到了200元一盒。為方便給印度公司匯款，陸勇網(wǎng)購了3張信用卡，用于幫病友代購藥品。2013年，湖南省沅江市公安局在查辦一個網(wǎng)絡(luò)銀行卡販賣團(tuán)伙時，將陸勇抓獲。隨后，因涉嫌妨害信用卡管理罪，陸勇被沅江市公安局刑事拘留。

2014年7月22日，地方檢察院以涉嫌妨害信用卡管理罪和涉嫌銷售假藥罪對陸勇提起公訴。為此，上百名白血病患者聯(lián)名寫信，請求司法機(jī)關(guān)對陸勇免予刑事處罰。當(dāng)年，“陸勇事件”被媒體廣泛報道，輿論反響強(qiáng)烈。2015年1月27日，沅江市人民檢察院向沅江市人民法院撤回起訴，后作出不起訴決定。

檢方認(rèn)為，如果不顧及陸勇的普惠行為，片面地將陸勇在主觀上、客觀上都惠及白血病患者的行為認(rèn)定為犯罪，有悖于司法為民的價值觀。陸勇雖然在一定程度上觸及到了國家對藥品的管理秩序，違反了《藥品管理法》第三十九條第二款有關(guān)個人自用進(jìn)口的藥品應(yīng)辦理進(jìn)口手續(xù)的規(guī)定。但是，陸勇的行為對這些方面的實際危害程度，相對于白血病群體的生命權(quán)和健康權(quán)來講，是難以相提并論的。

法不容情，但法不外乎情。顯然，檢方善意規(guī)避了“假藥認(rèn)定之爭”，直接以其是買方行為、不符合銷售假藥罪的“銷售行為”，將其出罪。

不過，現(xiàn)實中更多的“陸勇們”，運(yùn)氣可能就沒這么好了。

今年8月14日，中國青年報刊載了一則報道：有4年抗癌經(jīng)歷的翟一平?jīng)]有想到，他會因代購抗癌藥失去人身自由。從2016年開始，他幫在QQ群里認(rèn)識的病友從德國代購抗癌藥，一些肝癌晚期的病友因此延續(xù)了生命。兩年下來，他成為病友群里的頂梁柱，每天都有許多病友發(fā)病例請教他。現(xiàn)年46歲的翟一平說，自己并不知道這會觸犯法律。2018年7月25日，翟一平因涉嫌銷售假藥罪被刑拘，現(xiàn)羈押在上海市看守所。

這是情理法之間的現(xiàn)實主義沖突：于情于理來說，翟一平的代購行為良善而公益，雖賺取少數(shù)差價，卻保障了患者的生命健康及藥品的物美價廉。正因如此，截至2018年8月9日，來自廣東、福建、海南、江西等地的病友自發(fā)寫了163封求情信，希望翟一平能早日出來。其中一封求情信上說：“說得更自私一點，他不出來，我們就得斷藥?！?/p>

于法于規(guī)而言，翟一平的售藥行為又悖逆律條，雖目的正義，卻在程序正義上經(jīng)不起拷問。換言之，所有沒有被國家批準(zhǔn)的藥，眼下是都會被當(dāng)作紅線之下的假藥來處理的。

一切是非，其來有自。

《藥品管理法》第四十八條規(guī)定，依照該法必須批準(zhǔn)而未經(jīng)批準(zhǔn)生產(chǎn)、進(jìn)口，或者依照該法必須檢驗而未經(jīng)檢驗即銷售的藥品，以假藥論處。同時，《刑法修正案（八）》第二十三條規(guī)定，將刑法第一百四十一條第一款修改為：“生產(chǎn)、銷售假藥的，處三年以下有期徒刑或者拘役，并處罰金；對人體健康造成嚴(yán)重危害或者有其他嚴(yán)重情節(jié)的，處三年以上十年以下有期徒刑，并處罰金；致人死亡或者有其他特別嚴(yán)重情節(jié)的，處十年以上有期徒刑、無期徒刑或者死刑，并處罰金或者沒收財產(chǎn)?！?/p>

翟一平或者陸勇之所以會被刑事立案，根源恰在于這兩條規(guī)定。

有人說，2014年最高法、最高檢發(fā)布的《關(guān)于辦理危害藥品安全刑事案件適用法律若干問題的解釋》第十一條規(guī)定，銷售少量根據(jù)民間傳統(tǒng)配方私自加工的藥品，或者銷售少量未經(jīng)批準(zhǔn)進(jìn)口的國外、境外藥品，沒有造成他人傷害后果或者延誤診治，情節(jié)顯著輕微危害不大的，不認(rèn)為是犯罪。

不過，“少量”和“情結(jié)顯著輕微”等認(rèn)定，在司法實踐中仍有很大的自由裁量空間。

因代購進(jìn)口藥物受到懲罰的，當(dāng)然不止翟一平一個。

2018年1月9日，在安徽省合肥市清源社居委，居民群眾認(rèn)真閱讀安徽省醫(yī)保異地就醫(yī)直接結(jié)算相關(guān)政策宣傳折頁。（CNS/圖）

◆“非法代購”只怪抗癌藥價太高？

電影《我不是藥神》里有個讓人飆淚的經(jīng)典橋段：患病老婆婆與警察對峙，“我生病吃藥這些年，房子被吃沒了家人被吃垮了，警察領(lǐng)導(dǎo)，誰家沒個病人，你能保證一輩子不生病嗎？”

買不起、吃不到的救命藥，在人倫道德與社會綱常上，確實是道現(xiàn)實的難題。

第一，“格列衛(wèi)”等抗癌藥很貴，但能怪企業(yè)黑心嗎？

坦白說，“天價”只是價格感受，并不是正義標(biāo)準(zhǔn)。

就拿“格列衛(wèi)”來說——在此之前的傳統(tǒng)癌癥治療，多是通過強(qiáng)力藥物或物理手段對身體實施無差別轟炸，健康細(xì)胞和癌細(xì)胞一起消滅干凈；而靶向治療則是有針對性地打擊癌細(xì)胞，且不會對其他正常組織產(chǎn)生嚴(yán)重破壞作用。至于白血病，影視劇里的骨髓移植等橋段，已經(jīng)把希望渺茫的生存之路科普得很清楚了。

作為首個上市的分子靶向治療藥物，“格列衛(wèi)”率先開創(chuàng)了腫瘤分子靶向治療的時代。

有數(shù)據(jù)說，病人用藥之后的五年生存率高達(dá)90%左右，且死亡者的死亡原因大多與其所患癌癥無關(guān)，只有1%左右的病人死于白血病的惡化?？梢哉f，格列衛(wèi)把一種惡性癌癥變成了只需服藥就可控制的慢性疾病。在它獲批的同一月，便登上了美國《時代周刊》的封面。

效果好與定價高之間，當(dāng)然并無直接關(guān)聯(lián)。價格是需求和價值決定的，特別值得一說的是，靶向藥的研發(fā)成本幾乎是高處不勝寒的。

藥企要成功研制這樣一款新藥，可能需要投入幾十億、乃至上百億美金，歷時數(shù)年至數(shù)十年不等，且通?！熬潘酪簧保ㄆ骄晒β手挥?%）。事實上，“竹籃打水一場空”的研發(fā)也不鮮見。

周期長、不確定因素多、失敗率高，而一般新藥的專利期只有20年，以“格列衛(wèi)”為例，從發(fā)現(xiàn)靶點到獲批上市，耗時約50年，制藥企業(yè)研發(fā)投入超過50億美元。企業(yè)不是福利院，如果只算物料成本而不計研發(fā)成本，大概就像空談蘋果手機(jī)的硬件成本一樣荒唐。

保障特殊藥品企業(yè)的合理、甚至是高額利潤，不是為了撐大資本的胃口，而是為了激勵更多資源投入到重大疾病的處方研究中去。

再說個現(xiàn)實的處境吧：前些年，國際藥企瞄準(zhǔn)中國的勞動力價格的比較優(yōu)勢，紛紛在中國建立了眾多研發(fā)機(jī)構(gòu)。如今，全球最大的疫苗公司葛蘭素史克受業(yè)績低迷影響，關(guān)閉了其在上海張江的中國研發(fā)中心；國際第一大胰島素藥物公司諾和諾德同樣因為年度增長未達(dá)預(yù)期，被丹麥媒體爆出即將全球大裁員，其在中國等國家的海外研發(fā)中心也是首當(dāng)其沖。

一味要求高價藥賣成白菜價，最壞的結(jié)果，就是遲早所有人都會無藥可買。

第二，印度仿制藥便宜得驚人，國內(nèi)為什么不造呢？

這個問題的答案就簡單多了。印度仿制藥每盒不足500元，但正版藥售價高達(dá)20000多。因為印度沒有研發(fā)成本，而正版藥的高價，大部分支付給了研發(fā)費(fèi)用。

根據(jù)《制藥業(yè)的真相》一書，美國十大制藥公司的平均利潤率為17%。就諾華而言，2016年的銷售額為485億美元，凈利潤為66.98億美元，利潤率為13.8%。相較于我們的房地產(chǎn)或者高速公路的凈利潤率，它們的抗癌藥定價簡直就是“跳樓大甩賣”了。

那么問題就來了，印度為什么可以大張旗鼓搞仿制藥？

2001年世貿(mào)組織成員國在討論艾滋病藥價的時候，提出一個問題：當(dāng)時大部分艾滋病患者在非洲，但大多數(shù)艾滋病藥都是研發(fā)在美國，且多為專利藥。最窮的非洲病人付不起這些藥物的正常費(fèi)用，那么，到底是看著病患死去還是降低知識產(chǎn)權(quán)專利保護(hù)？

大會提出的折中方案就是，對于最不發(fā)達(dá)國家，當(dāng)知識產(chǎn)權(quán)專利危害到居民健康和國家安全的時候，它們有權(quán)不經(jīng)過專利所有者的同意、將它強(qiáng)制許可給本國企業(yè)強(qiáng)制仿制。專利的強(qiáng)制許可權(quán)主張讓受到死亡威脅的患者得到相關(guān)救命藥的使用權(quán)利。

印度藥比中國便宜的最主要原因，恰在于印度對很多藥物采取強(qiáng)制許可的形式，不承認(rèn)原研藥物的專利。巴西，泰國和南非等艾滋病肆虐的國家，也已使用強(qiáng)制許可為本國的艾滋病治療生產(chǎn)了不少廉價藥物。

此外，在很長的一段時間里，印度的專利法并不承認(rèn)藥品專利，因此，印度制藥公司可以大規(guī)模仿制跨國制藥巨頭研發(fā)的新藥。二十世紀(jì)八九十年代，印度利用這種寬松環(huán)境，一舉成為全球仿制藥大國。2005年起，印度已經(jīng)認(rèn)可了藥品專利，但仿制藥依然是其支柱產(chǎn)業(yè)之一。因此，它們?nèi)酝ㄟ^各種手段，賦予本國藥企強(qiáng)行仿制多種昂貴的明星抗癌藥的權(quán)力。

中國對藥品的專利保護(hù)相對嚴(yán)格，且允許強(qiáng)行仿制極易引發(fā)貿(mào)易制裁等，因此，我們沒有選擇這條看起來很美的“捷徑”。

當(dāng)然，特殊藥品價格昂貴的問題，大概并不只是中國式煩惱。德國《世界報》稱，全球醫(yī)療旅游行業(yè)價值約合4000億歐元，未來十年內(nèi)市場可能繼續(xù)以每年25%的幅度增長。大部分是歐美患者由于手術(shù)等醫(yī)療費(fèi)用過高，而去泰國，印度等國家進(jìn)行治療。目前，泰國和印度是最大的醫(yī)療旅游的目的地國家，每年看病的創(chuàng)收高達(dá)上千億美元。

◆總理說，“抗癌藥就是救命藥”

人口老齡化，將全世界拉入“慢病社會”。

客觀地說，癌癥病人生存周期的拉長，必然增大了社會對此類特大疾病的投入。在衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)中有一個術(shù)語——災(zāi)難性醫(yī)療支出。通俗的解釋就是：當(dāng)一個家庭自付超過家庭支付能力40%的醫(yī)療費(fèi)用時，該家庭被認(rèn)為是經(jīng)歷了災(zāi)難性的醫(yī)療支出。

2016年，國家癌癥中心發(fā)布了《中國常見的癌癥支出和財政負(fù)擔(dān)》，數(shù)據(jù)顯示癌癥患者的家庭年收入相當(dāng)于8607美元，而癌癥患者的人均支出為9739美元，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過了災(zāi)難性醫(yī)療支出的范圍。

具體而言，比如對于患有白血病和部分淋巴瘤等癌癥的兒童，治療周期通常為“年”為單位?；瘜W(xué)療法或藥物治療的治療費(fèi)用為10至30萬元，骨髓移植的費(fèi)用為30至100萬元。這已經(jīng)不是因病致貧的問題，而是很可能患上大病的最壞結(jié)果就是家破人亡。

理解了以上背景，就能理解頂層設(shè)計的憂慮。

2013年，我國新增癌癥患者430萬，這幾乎意味著430萬個家庭卷入了癌癥漩渦，需要直面高價抗癌藥，直接影響近1400萬人的生活。

“現(xiàn)在誰家里一旦有個癌癥病人，全家都會傾其所有，甚至整個家族都需施以援手。癌癥已經(jīng)成為威脅人民群眾生命健康的‘頭號殺手’?！崩羁藦?qiáng)總理說，“要盡最大力量，救治患者并減輕患者家庭負(fù)擔(dān)?！?/p>

這種迫切性，不僅僅體現(xiàn)在生活場景中，更烙印在權(quán)威數(shù)據(jù)上。《美國2018癌癥統(tǒng)計報告》則顯示，美國癌癥死亡率再次下降1.5%。過去20年，美國患癌人群的總體死亡率已下降了25%，也就是約237.86萬人免于因癌癥死亡；而中國的癌癥發(fā)病率、死亡率卻還未有明顯下降的趨勢，癌癥死亡率高于全球平均水平17%。

2018年1月30日，國際頂尖醫(yī)學(xué)雜志《柳葉刀》發(fā)表了由全世界各國研究人員合力完成的全球癌癥生存趨勢監(jiān)測報告。報告表明，大多數(shù)國家的癌癥5年生存率穩(wěn)步上升，但國家之間仍然存在很大的差距。如美國、加拿大、澳大利亞、新西蘭、芬蘭等發(fā)達(dá)國家的癌癥5年生存率普遍較高，而中國，仍然較低。

這些不太樂觀的數(shù)據(jù)對比背后，固然有千差萬別的復(fù)雜肇因。但不得不說的是，相對價廉物美的特種藥物，直接決定了重癥患者的生存質(zhì)量與生命長短。

據(jù)初步統(tǒng)計，我國已上市抗癌藥品138種。以一種治療肺癌的第三代口服靶向藥物為例，目前市場售價高達(dá)每盒5.1萬元，這對患者家庭而言，負(fù)擔(dān)可想而知。重負(fù)之下，為了求生，不少患者不得不改用價格便宜的低價走私藥，徘徊在法理與人情之間。

這個矛盾，眼下難解。進(jìn)口抗癌藥多是“天價”，特別是進(jìn)口靶向藥，一般家庭難以承受。據(jù)IMS最新發(fā)布報告GlobalOncologyTrends2017（《2017年全球腫瘤學(xué)趨勢》）顯示，過去5年來，全球在抗腫瘤藥物上的費(fèi)用支出以復(fù)合年增長率（CAGR）8.7%的速度增長，比2006-2011年間4.9%的增長率有了明顯的提高，腫瘤治療領(lǐng)域的費(fèi)用支出預(yù)計每年將以6%—9%的速度增長，到2021年將超過1470億美元。

國家食品藥品監(jiān)督管理總局曾經(jīng)發(fā)布過“網(wǎng)絡(luò)購藥消費(fèi)提示”，指出：“網(wǎng)上聲稱代購?fù)鈬拱┧幍忍幏剿幍?，其采購渠道十分可疑，藥品真假和質(zhì)量毫無保證，正規(guī)網(wǎng)上藥店不會設(shè)立這種業(yè)務(wù)。根據(jù)地方藥監(jiān)部門既往查辦案件取得的經(jīng)驗，網(wǎng)上代購境外抗癌藥約有75%被證實是假冒藥品，輕則貽誤病情，重則造成更大傷害。

正品價太高、代購水太深，重癥患者生路何在？

今年以來，據(jù)不完全統(tǒng)計，李克強(qiáng)總理已經(jīng)五次談及抗癌藥降價——

3月20日，總理表示，我們要解決這個問題，對抗癌藥品爭取降到零稅率。

4月10日，總理在上?？疾炝_氏制藥有限公司時表示，可以采取政府采購等方式將一些藥品納入醫(yī)保報銷目錄。

4月12日，總理主持召開的國務(wù)院常務(wù)會議明確了降稅措施，并宣布從5月1日起，我國實際進(jìn)口的全部抗癌藥實現(xiàn)零關(guān)稅。

6月20日，總理主持召開國務(wù)院常務(wù)會議。會議要求，督促推動抗癌藥加快降價，對醫(yī)保目錄內(nèi)的抗癌藥要開展專項招標(biāo)采購;對醫(yī)保目錄外的獨家抗癌藥要抓緊推進(jìn)醫(yī)保準(zhǔn)入談判。

7月18日，中國政府網(wǎng)刊文稱，總理就電影《我不是藥神》引熱議作批示，說“要盡最大力量，救治患者并減輕患者家庭負(fù)擔(dān)”。

漫畫：中國進(jìn)口抗癌藥格列衛(wèi)成天價 明暗回扣催高藥。（CNS/圖）

從時間節(jié)點上可見，這些努力，并非是一部電影的倒逼，而是公共治理的常態(tài)作為。

一個基本共識越發(fā)清晰：抗癌藥就是救命藥，重癥病人是拖不起的。