張萬云

（安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，安徽 合肥 230031）

急性乳腺炎主要發(fā)生于初產(chǎn)婦。有研究報(bào)道，急性乳腺炎占乳腺感染性疾病的75%，嚴(yán)重影響母乳喂養(yǎng)的推行和嬰兒早期發(fā)育［1］。急性乳腺炎的發(fā)病最主要的原因是乳汁瘀積，細(xì)菌侵入進(jìn)而導(dǎo)致細(xì)菌感染。然而，急性乳腺炎雖有炎癥表現(xiàn)，但并不是真正的炎癥反應(yīng)，而是由大量乳汁無法排出，瘀積在乳腺導(dǎo)管內(nèi)引起的組織反應(yīng)。有研究證實(shí)，對(duì)289例哺乳期乳腺炎患者作乳汁的細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)，結(jié)果顯示：僅有50%左右的患者細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果呈陽性［2］。由此可見，急性乳腺炎發(fā)病的主要因素首先是乳汁淤積，繼而導(dǎo)致細(xì)菌引發(fā)感染。研究顯示，若哺乳后用吸乳器將乳汁吸盡，其患病率較哺乳后不吸盡乳汁的發(fā)病率可大大降低［3］。鑒于此，急性乳腺炎乳的首要治療方法是疏通被阻塞的乳腺，改善血液循環(huán)，防止炎癥的發(fā)生。目前，乳腺疏通的主要方法有手法推拿治療［4］、針灸［5］、中藥外敷等［6］，但推拿結(jié)合針刺治療急性乳腺炎報(bào)道甚少，鑒于此，本研究采用“推拿結(jié)合針刺”法對(duì)急性乳腺炎乳癰期患者進(jìn)行治療，一方面，對(duì)推拿結(jié)合針刺治療急性乳腺炎有效性進(jìn)行研究；另一方面，探討“推拿結(jié)合針刺”法治療急性乳腺的機(jī)制，為進(jìn)一步推廣使用“推拿結(jié)合針刺””法治療急性乳腺炎提供參考。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 1）診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中急性乳腺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)［7］。2）病例納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合乳癰初期（急性乳腺炎）的診斷和中醫(yī)辨證屬郁滯期；（2）受試年齡范圍：20～45 歲；（3）發(fā)病在半天以上，7 d以下未行任何治療者。3）病例排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡在20歲以下，45歲以上，妊娠期的婦女，乳頭內(nèi)陷者；（2）接受其他有關(guān)治療，影響本次研究結(jié)果分析；（3）乳癰已化膿者；（4）非哺乳期婦女；（5）合并嚴(yán)重的原發(fā)性疾患，或精神病患者不能配合者。4）終止和剔除標(biāo)準(zhǔn)：（1）手法治療期間出現(xiàn)暈推者、針刺期間出現(xiàn)暈針者或主動(dòng)要求退出者。觀察記錄不完整者；（2）治療期間患者病情加重，不能接受手法針刺治療退出者；（3）病情已化膿，需換作其他療法；（4）沒有按要求接受檢測(cè)，不能判斷治療效果，或觀察表信息不全者影響最終結(jié)果分析者。5）脫落標(biāo)準(zhǔn)：（1）臨床觀察中失訪者；（2）發(fā)生意外情況不能堅(jiān)持治療者；（3）臨床研究過程中依從性差、資料不完整者。

1.2 臨床資料 選取安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院推拿科、乳腺外科2016年1月至2017年12月的門診郁滯期乳癰患者60例，采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為治療組和對(duì)照組各30例。治療組年齡（27.04±3.42）歲；產(chǎn)后天數(shù)（31.36±3.96） d；病程（3.16±0.89） d；哺乳時(shí)間（29.97±5.30）d。 對(duì)照組年齡（28.33±4.17）歲；產(chǎn)后天數(shù)（30.47±3.85） d；病程（3.41±0.85）d，哺乳時(shí)間（30.98±6.01）d。兩組一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.3 治療方法 1）治療組予推拿+針刺治療。（1）推拿操作方法：在溫度適宜的房間，注意私密性?；颊呷∽换蜓雠P位，醫(yī)者位于患乳側(cè)與患者相對(duì)，暴露患乳，乳房表面抹以醫(yī)用凡士林，醫(yī)者先在患部周圍輕摩，揉法5min，以兩手的拇指在腫塊上自乳根向乳頭方向交替抹推數(shù)次，手法先輕后重，力量均勻，不宜用力擠壓或旋轉(zhuǎn)擠壓，根據(jù)患者忍受程度，漸漸增強(qiáng)推抹的力量，然后用拇指、食指輕捻乳頭，使乳汁排出。若乳汁嚴(yán)重不通，可先擠按乳暈部，使乳管排乳通暢，再按上述方法推乳。每次治療時(shí)間30 min，每日1次，3 d為1個(gè)療程。排乳時(shí)應(yīng)注意手法輕柔，以緩解疼痛為佳，排乳時(shí)必須順乳絡(luò)方向，指腹均勻用力，注意避免指尖摳抓傷及皮膚和乳頭。囑患者繼續(xù)充分、定時(shí)哺乳，哺乳后未吸盡乳汁應(yīng)及時(shí)排空。（2）針刺：取雙側(cè)太沖、期門、內(nèi)庭、足三里、足臨泣、內(nèi)關(guān)、膻中、曲池、肩井。操作方法：常規(guī)消毒，用30號(hào)1.5～2.0寸毫針刺入所選穴位，提插捻轉(zhuǎn)得氣后留針30 min，每10 min行針1次，每日1次，3 d為1個(gè)療程。2）對(duì)照組予金黃散（北京同仁堂股份有限公司同仁堂制藥廠生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字Z11020906，12 g×10 袋）外敷患處，每日 2 次，3 d 為 1個(gè)療程。

1.4 觀察指標(biāo) 于就診日、治療1療程結(jié)束后各記錄1次。觀察終點(diǎn)為痊愈或病情進(jìn)展至成膿期。（如病情發(fā)展至此為治療無效，仍應(yīng)給予患者下一步相應(yīng)治療）。痊愈后第7天電話詢問或門診復(fù)診隨訪。1）參照《中藥新藥治療初期乳癰（急性乳腺炎）的臨床研究指導(dǎo)原則》［8］。 （1）主要臨床癥狀及體征觀察指標(biāo)：①乳房脹痛情況，分 4級(jí)。 0級(jí)（0分）：無脹痛；1級(jí)（3分）：輕度疼痛；2 級(jí)（6 分）：脹痛明顯；3 級(jí)（9 分）：脹痛難忍。②乳汁分泌情況，分4級(jí)。0級(jí)（0分）：乳汁排泄正常；1級(jí)（2分）：乳汁排泄欠通暢；2級(jí)（4分）：乳汁排泄不暢；3級(jí)（6分）：乳汁不能排出或點(diǎn)滴而下，或瘀積結(jié)塊。③乳房腫塊大?。ㄒ阅[塊最大直徑計(jì)算，通過B超檢査進(jìn)行判定；多個(gè)腫塊大小的計(jì)算則將多個(gè)腫塊的積分相加再取平均值），分4級(jí)。0級(jí)（0分）：無腫塊；1級(jí)（4 分）：腫塊最大直徑＜2 cm；2 級(jí)（8 分）：腫塊最大直徑 2～4 cm；3 級(jí)（12 分）：腫塊最大直徑＞4 cm。（2）實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：采用酶速率散射比濁法測(cè)定患者C反應(yīng)蛋白（CRP）。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［7］。治愈：全身癥狀消失，腫塊消散，乳汁排泄正常；好轉(zhuǎn)：全身癥狀消失，腫塊縮小，乳汁排泄情況改善；未愈：腫塊不小，病情進(jìn)展至成膿期。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用構(gòu)成比（率）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組治療前后臨床癥狀及體征評(píng)分比較 見表1。治療組和對(duì)照組患者在乳房疼痛、腫塊大小和乳汁情況等臨床癥狀及體征比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2 兩組治療前后乳房疼痛分級(jí)比較 見表2。治療前，治療組和對(duì)照組乳房疼痛分級(jí)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），表明兩組治療前具有可比性。經(jīng)過1個(gè)療程治療后，治療組與對(duì)照組乳房疼痛分級(jí)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），表明經(jīng)過推拿結(jié)合針刺治療后，治療組患者的乳房疼痛程度有明顯降低。

表1 兩組治療前后臨床癥狀及體征評(píng)分比較（分，±s）

表1 兩組治療前后臨床癥狀及體征評(píng)分比較（分，±s）

與本組治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組同時(shí)期比較，△P＜0.05。

組 別 時(shí) 間 泌乳情況乳房疼痛 腫塊大小治療組 治療前 2.73±1.34（n＝30） 治療后 0.27±0.69對(duì)照組 治療前 2.53±1.17 4.50±2.19 5.07±2.08 0.60±1.45 0.40±1.22 4.80±2.31 4.93±2.02（n＝30） 治療后 1.07±1.46 1.70±2.04 2.13±2.51

表2 兩組治療前后乳房疼痛分級(jí)情況比較（n）

2.3 兩組治療前后乳房腫塊大小分級(jí)比較 見表3。治療前，治療組和對(duì)照組乳房腫塊大小分級(jí)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），表明兩組治療前具有可比性；經(jīng)過1個(gè)療程治療后，治療組與對(duì)照組乳房腫塊大小分級(jí)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），表明經(jīng)過推拿結(jié)合針刺治療后，治療組患者的乳房腫塊大小有明顯減小。

表3 兩組治療前后乳房腫塊大小分級(jí)情況比較（n）

2.4 兩組治療前后泌乳情況分級(jí)比較 見表4。治療前，治療組和對(duì)照組泌乳情況分級(jí)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），表明兩組治療前具有可比性；經(jīng)過1個(gè)療程治療后，治療組與對(duì)照組乳房泌乳情況比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0.05），表明經(jīng)過推拿結(jié)合針刺治療后，治療組患者的泌乳情況有明顯改善。

表4 兩組治療前后患者泌乳情況比較（n）

2.5 兩組治療前后CRP值比較 治療組患者血清CRP 值為 （23.11±3.17） mg/L， 對(duì)照組為 （21.88±3.72）mg/L，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。經(jīng)過治療后，治療組患者血清CRP（4.07±2.48）mg/L要明顯低于對(duì)照組（9.44±2.26） mg/L，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），表明推拿結(jié)合針刺治療急性乳腺炎在降低炎癥反應(yīng)方面要優(yōu)于傳統(tǒng)治療方法。

2.6 兩組臨床療效比較 見表5。經(jīng)過1個(gè)療程治療后，治療組療效要高于對(duì)照組療效，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），表明該研究采用推拿結(jié)合針刺法在治療急性乳腺炎的療效上要明顯好于傳統(tǒng)金黃散外敷法。

表5 兩組臨床療效比較（n）

3 討 論

急性乳腺炎是乳腺管內(nèi)和周圍結(jié)締組織炎癥，一般會(huì)出現(xiàn)乳腺的急性化膿性感染，多發(fā)生于初產(chǎn)婦，臨床表現(xiàn)為乳房部結(jié)塊、腫脹疼痛，伴有全身發(fā)熱等癥狀，如處理不當(dāng)，嚴(yán)重時(shí)可發(fā)生敗毒血癥。西醫(yī)學(xué)認(rèn)為急性乳腺炎并不完全是乳汁瘀積性乳腺炎（CB），而是由于某些原因造成乳汁積存在乳腺管內(nèi)，這些堆積的乳汁沒有被及時(shí)處理，最終發(fā)展成急性化膿性乳腺炎［7］。針對(duì)急性乳腺炎患者西醫(yī)的治療方式通常以乳腺物理治療（切開引流）加靜脈注射抗生素為主。然而有研究報(bào)道［8］，抗生素濫用導(dǎo)致的細(xì)菌耐藥問題和抗生素可能對(duì)嬰兒產(chǎn)生的不良影響使得抗生素在治療急性乳腺炎增加了困難。若積乳不能及時(shí)處理引起致病菌感染則發(fā)展成急性化膿性乳腺炎，西醫(yī)的治療方法主要采用切開引流排膿，此種方式既影響產(chǎn)婦康復(fù)，又有礙母乳喂養(yǎng)，威脅母子兩代人的健康［9］。因此，在急性乳腺炎初期的尋找一種實(shí)際可行而且療效可靠的自然療法尤為必要。

早期治療的重要性在《丹溪心法》中就有論述“于初起之時(shí)，便需忍痛，揉令稍軟，吮令汁出，自可消散，失此不治，必成癰疽”，闡述了急性乳腺炎初期如能得到及時(shí)合理的治療，完全可以消散，否則便易化膿。綜上所述，急性乳腺炎治療最關(guān)鍵的兩大因素為治療時(shí)機(jī)和乳腺疏通。林毅教授報(bào)道［10］，急性乳腺炎郁滯期辨證以肝郁氣滯較為常見，故治療上以疏肝解郁、消腫通乳為法；樓麗華教授主張以“溫通”為大法治療本?。?1］，強(qiáng)調(diào)人的一切外在生命活動(dòng)皆需陽氣溫煦，以溫陽、通陽之功，達(dá)溫散、溫消、溫通為目的，配以消癰散瘀。陸德銘教授將本病分三期論治［12］，初期辨證為氣滯熱塞證，內(nèi)治以通為順，治擬疏肝清熱，通乳消腫。陸師自擬乳癰方，全方以疏散通絡(luò)和營消腫為主，重點(diǎn)突出，佐以行氣活血，意在和營，臨床收到良好效果。綜上所述，急性乳腺炎的治療首先要在疾病早期，關(guān)鍵以“通”為主，長期臨床實(shí)踐顯示中醫(yī)療法在治療急性乳腺炎上具有明顯效果，尤其是外治法，療效顯著，且具有安全有效、無明顯不良反應(yīng)、操作便捷和可重復(fù)性強(qiáng)的特點(diǎn)，對(duì)促進(jìn)母乳喂養(yǎng)及產(chǎn)婦產(chǎn)后康復(fù)及嬰兒生長發(fā)育均有重要意義。目前，中醫(yī)外治法的主要方法有手法推拿治療、針刺等。有研究報(bào)道［13］，推拿可使內(nèi)啡肽及單胺物質(zhì)含量，促進(jìn)血液中白細(xì)胞數(shù)量增加，從而起到消炎鎮(zhèn)痛作用。劉玉峰發(fā)現(xiàn)［14］，推拿可以導(dǎo)致毛細(xì)血管血流量增加，降低血液黏稠度，起到“活血化瘀”的效果。大量實(shí)驗(yàn)證明［15］，針刺可增加5-羥色胺含量，促進(jìn)嗎啡樣物質(zhì)釋放，起到鎮(zhèn)痛通乳作用。此外，還有研究證實(shí)［16］，針刺能使自然殺傷（NK細(xì)胞）數(shù)量及活性增加，從而增強(qiáng)機(jī)體抗感染和抑制炎癥的作用。鑒于此，本研究采用推拿結(jié)合針刺對(duì)乳腺炎早期進(jìn)行治療，結(jié)果顯示采用“推拿結(jié)合針刺”法治療急性乳腺炎后乳房疼痛程度、腫塊大小和乳汁分泌情況均優(yōu)于金黃散外敷法，且CRP水平也較對(duì)照組患者明顯降低。表明推拿結(jié)合針刺可以疏通阻塞乳腺，減少乳汁郁積，降低炎癥反應(yīng)。

綜上所述，推拿結(jié)合針刺法在治療急性乳腺炎郁滯期乳癰時(shí)，具有通乳散結(jié)、消腫止痛的功效，且短時(shí)間內(nèi)能有效改善乳房疼痛、紅腫、泌乳不暢、淤積腫塊等局部癥狀，降低CRP。且該方法具有操作簡便，療程短，療效好，無毒副作用，易被患者接受等特點(diǎn)，能有效的阻止疾病的進(jìn)一步發(fā)展，可以作為治療急性乳腺炎的首選療法。