張軍 劉曉雪

[摘要]目的：探討股前外側(cè)皮瓣游離移植聯(lián)合負(fù)壓封閉引流技術(shù)（Vacuum sealing drainage， VSD）修復(fù)下肢遠(yuǎn)端軟組織缺損的臨床療效。方法：將筆者醫(yī)院收治的86例嚴(yán)重下肢皮膚或軟組織缺損患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組43例。觀察組采用VSD聯(lián)合股前外側(cè)皮瓣游離移植修復(fù)，對(duì)照組采用股前外側(cè)皮瓣游離移植聯(lián)合常規(guī)引流，比較兩組患者臨床療效及感染發(fā)生率等。結(jié)果：觀察組治療總有效率為93.02%，高于對(duì)照組的83.72%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組創(chuàng)面愈合時(shí)間、感染率明顯低于對(duì)照組，皮瓣移植愈合率高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。討論：股前外側(cè)皮瓣游離移植聯(lián)合VSD修復(fù)下肢遠(yuǎn)端軟組織缺損，療效好，操作簡(jiǎn)便，是值得推廣的臨床治療方案。

[關(guān)鍵詞]股前外側(cè)皮瓣；負(fù)壓封閉引流技術(shù)；軟組織缺損；移植

[中圖分類(lèi)號(hào)]R622 [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A [文章編號(hào)]1008-6455（2018）06-0025-03

Abstract： Objective To investigate effect of femoral anterior lateral flap free transplantation combined with vacuum sealing drainage in repairing of distal soft tissue defect of lower extremity. Methods Eighty-six patients with distal soft tissue defect of lower extremity in our hospital were randomly divided into the observation group and the control group， 43 cases in each group. The observation group was treated with femoral anterior lateral flap free transplantation combined with vacuum sealing drainage， while the control group received femoral anterior lateral flap free transplantation combined with common pressure drainage. The clinical efficacy and incidence of infection were compared between the two groups. Results The total effective rate of the observation group was 93.02%， which was higher than that in the control group（83.72%）， the difference was statistically significant（P<0.05）. The wound healing time and infection rate in the observation group were significantly lower than those in the control group， and the healing rate of skin flap transplantation was higher than that of the control group（P<0.05）. Conclusion Femoral anterior lateral flap free transplantation combined with VSD for repairing distal soft tissue defect of the lower limb is easy to operate and has high efficiency.It is a worthy clinical treatment plan.

Key words： anterolateral thigh flap； VSD； soft tissue injuries； transplant

由于機(jī)械外傷導(dǎo)致的下肢及足部皮膚和軟組織缺損在臨床上較為多見(jiàn)，嚴(yán)重時(shí)會(huì)造成骨質(zhì)、肌腱外露[1]。在此情況下，不能再用簡(jiǎn)單的皮膚移植來(lái)進(jìn)行處理。而應(yīng)首先考慮采用皮瓣移植的治療方式[2]。本文以筆者醫(yī)院收治的較為嚴(yán)重的下肢皮膚及軟組織缺損患者為研究對(duì)象，研究和探討股前外側(cè)皮瓣游離移植聯(lián)合封閉式負(fù)壓引流技術(shù)（Vacuum sealing drainage， VSD）的治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料：以筆者醫(yī)院2014年6月-2016年6月收治的86例下肢皮膚及軟組織缺損患者為研究對(duì)象，隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，每組43例。對(duì)照組：男23例，女20例；年齡為26～62歲，平均（45.36±5.45）歲；病程5h～14d，平均（3.24±0.87）d；缺損部位：小腿外部13例，足背部9例，內(nèi)踝部5例，外踝部9例，膝關(guān)節(jié)部5例，足底2例。觀察組：男26例，女17例，年齡為25～60歲，平均（44.56±4.87）歲；病程4h～14d，平均（3.58±0.72）d；缺損部位：腿外部13例，足背部8例，內(nèi)踝部7例，外踝部8例，膝關(guān)節(jié)部4例，跟腱部2例，足底1例。兩組患者的性別、年齡及病程等基礎(chǔ)資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 治療方法

1.2.1 對(duì)照組：采用股前外側(cè)皮瓣游離移植聯(lián)合常規(guī)引流進(jìn)行治療[3]。①術(shù)前對(duì)創(chuàng)面徹底清創(chuàng)和消毒處理：切除壞死組織和創(chuàng)面皮緣，用生理鹽水或雙氧水進(jìn)行消毒；②在遠(yuǎn)離創(chuàng)面的部位放置止血帶，監(jiān)測(cè)和觀察動(dòng)脈射血情況，如果搏動(dòng)無(wú)力可采取近側(cè)解剖的方式；③皮瓣設(shè)計(jì)及制備：術(shù)前在髂前上棘至髕骨外緣連線(xiàn)，以連線(xiàn)中點(diǎn)為圓心，畫(huà)半徑5cm的圓形區(qū)域，定位主要穿支血管位置，根據(jù)患者受區(qū)面積大小，選取較受區(qū)大2cm的區(qū)域?yàn)槠ぐ旯﹨^(qū)；④皮瓣制備：沿設(shè)計(jì)線(xiàn)切開(kāi)皮膚、皮下脂肪及闊筋膜，將皮瓣向外翻出，銳性分離探查穿支位置。在近肌肉組織處，注意保護(hù)肌間穿支及肌皮穿支。沿穿支分離至旋股外側(cè)動(dòng)脈。根據(jù)受區(qū)血管情況切取皮瓣及血管蒂長(zhǎng)度，皮瓣面積較大時(shí)應(yīng)留有2～3支穿支血管；⑤皮瓣完全分離后，用肝素鹽水反復(fù)沖洗[4]，修正皮瓣邊緣，敷于皮瓣受區(qū)并重建血管，縫合皮瓣；⑥術(shù)后常規(guī)放置引流管，常規(guī)給藥換藥。

1.2.2 觀察組：采用股前外側(cè)皮瓣游離移植聯(lián)合封閉負(fù)壓引流治療，移植方法同對(duì)照組。在此基礎(chǔ)上行VSD治療[5-6]。根據(jù)創(chuàng)面大小修剪VSD材料，對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行清洗和消毒處理后，將修正好的VSD材料置入創(chuàng)面并與之充分接觸，縫合創(chuàng)面連接負(fù)壓吸引裝置。負(fù)壓控制在16～25kPa，24h持續(xù)吸引，8～10d后拆除敷料。監(jiān)測(cè)肉芽組織生長(zhǎng)狀況，如正?？芍苯涌p合，否則需再做進(jìn)一步處理。

1.3 療效評(píng)價(jià)：顯效：治療4周后創(chuàng)面完全愈合，皮瓣生長(zhǎng)良好，6個(gè)月后下肢恢復(fù)功能；有效：創(chuàng)面明顯縮小，皮瓣部分存活，6個(gè)月后下肢功能恢復(fù)一般；無(wú)效：創(chuàng)面無(wú)明顯改善，無(wú)新肉芽組織出現(xiàn)，皮瓣壞死。有效率=（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：所有數(shù)據(jù)采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x?±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較結(jié)果：觀察組治療總有效率為93.02%，高于對(duì)照組的83.72%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者創(chuàng)面愈合時(shí)間、感染率及皮瓣移植愈合率比較：觀察組創(chuàng)面愈合時(shí)間、感染率明顯低于對(duì)照組，皮瓣移植愈合率高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

3 討論

針對(duì)下肢大面積皮膚或軟組織缺損，股前外側(cè)皮瓣游離修復(fù)較局部皮瓣轉(zhuǎn)位修復(fù)擁有更好的療效，因此采用股前外側(cè)皮瓣游離移植是目前臨床上較為常用的治療手段之一[7-8]。股前外側(cè)皮瓣是以旋股外側(cè)動(dòng)脈降支為主要供血?jiǎng)用}的皮瓣。早在1984年，就有研究報(bào)道提出以旋股外側(cè)動(dòng)脈穿支為軸心血管的游離皮瓣[9]。隨著皮瓣解剖學(xué)研究的深入，經(jīng)過(guò)多年臨床驗(yàn)證與改良，股前外側(cè)皮瓣近年來(lái)在國(guó)內(nèi)外得到了較為廣泛的應(yīng)用。股前外側(cè)皮瓣按照血管是否帶蒂分為帶蒂股前外側(cè)皮瓣及游離股前外側(cè)皮瓣[10]。目前，臨床上常將帶蒂股前外側(cè)皮瓣用于修復(fù)會(huì)陰及膝關(guān)節(jié)附近的皮膚軟組織缺損，將游離股前外側(cè)皮瓣用于修復(fù)頭頸軀干及四肢的軟組織缺損外科臨床中。采用游離的股前外側(cè)皮瓣對(duì)下肢小腿或足部皮膚或軟組織損傷進(jìn)行修復(fù)更有優(yōu)勢(shì)[11]。

封閉式負(fù)壓引流技術(shù)利用負(fù)壓吸引及時(shí)將炎性滲出液排出，因此其有效性遠(yuǎn)超過(guò)常規(guī)的換藥處理。VSD技術(shù)操作簡(jiǎn)單，非常適合深度創(chuàng)面的手術(shù)修復(fù)治療[12-14]。此外，有研究報(bào)道，VSD還可改善局部組織的血液循環(huán)狀況，提高局部含氧量，減少感染幾率，從而提高傷口愈合率，促進(jìn)新生肉芽組織的生產(chǎn)，提高移植皮瓣愈合率[15-17]。本次采用股前外側(cè)皮瓣游離移植聯(lián)合VSD修復(fù)下肢遠(yuǎn)端軟組織缺損，觀察組臨床療效及移植皮瓣愈合率明顯高于對(duì)照組，且觀察組創(chuàng)面愈合時(shí)間、感染率均低于對(duì)照組。在實(shí)際手術(shù)操作中[18]，需注意以下幾點(diǎn)：①確保創(chuàng)面壞死組織完全清除，并進(jìn)行細(xì)致清洗、消毒；②控制好負(fù)壓壓強(qiáng)，避免壓力過(guò)大導(dǎo)致創(chuàng)面大出血；③皮瓣應(yīng)比受區(qū)面積大10%左右；④切取皮瓣時(shí)應(yīng)注意保護(hù)好血管及神經(jīng)；⑤合理規(guī)劃手術(shù)步驟，盡量減少游離皮瓣的缺血時(shí)間。

綜上所述，股前外側(cè)皮瓣游離移植聯(lián)合封閉負(fù)壓引流技術(shù)，是修復(fù)下肢遠(yuǎn)端軟組織缺損較為可靠和有效的治療方案，做好合理的手術(shù)規(guī)劃及術(shù)后護(hù)理，可取得良好的治療效果。

[參考文獻(xiàn)]

[1]張滋洋，施佳，馬建華，等.股前外側(cè)皮瓣游離移植修復(fù)下肢及足部皮膚軟組織缺損的臨床應(yīng)用[J].骨科，2015，6（5）：226-230.

[2]龐有明，李武.皮瓣修薄法在股前外側(cè)皮瓣游離移植重建血運(yùn)后的應(yīng)用[J].實(shí)用手外科雜志，2017，31（2）：202-204.

[3]Dushyant Jaiswal，Amol Ghalme，Prabha Yadav，et al.Free anteromedial thigh perforator flap： Complementing and completing the anterolateral thigh flap[J].Indian J Plast Surg，2017，50（1）：16-20.

[4]曾賢梁，徐少宏.封閉式負(fù)壓引流聯(lián)合股前外側(cè)皮瓣移植用于修復(fù)四肢大面積軟組織缺損的臨床研究[J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2016，37（17）：2151-2153.

[5]吳廣智，張展，陽(yáng)躍，等.臂外側(cè)皮瓣與股前外側(cè)皮瓣游離移植后感覺(jué)恢復(fù)的比較研究[J].中華手外科雜志，2017，33（1）：23-24.

[6]廖秋.股前外側(cè)皮瓣游離移植修復(fù)下肢及足部皮膚軟組織缺損的臨床應(yīng)用分析[J].雙足與保健，2017，26（14）：128，130.

[7]Dinesh Zirpe，CS Muthukumaran，Anil Vaidya，et al.Incidental ventricular septal defect （VSD） in the donor of a live donor liver transplant： tackle and proceed[J].J Clin Diagn Res，2016，10（9）：PD06-PD07.

[8]張九恒，林偉，武彬，等.股前外側(cè)皮瓣的臨床應(yīng)用[J].中外醫(yī)療，2017，36（12）：78-80.

[9]王俊.皮瓣移植結(jié)合封閉式負(fù)壓引流修復(fù)下肢皮膚及軟組織缺損[J].世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘：電子版，2017，17（5）：41.

[10]TANG Zhihao.Clinical evaluation of vacuum sealing drainage（VSD） in the treatment of bone and soft tissue injury trauma wounds[J].China Modern Doctor，2014，52（5）：118-122.

[11]王琦，朱江靜，黃吉輝，等.VSD引流技術(shù)在急診創(chuàng)傷皮膚缺損患者中的臨床應(yīng)用[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2017，15（29）：34-35.

[12]韓雷，任少?gòu)?qiáng)，楊靜，等.負(fù)壓封閉引流在難愈性創(chuàng)面修復(fù)中的臨床應(yīng)用研究[J].中國(guó)美容醫(yī)學(xué)，2017，26（5）：7-10.

[13]李國(guó)梁，鄧文濤，齊冰冰，等.雙蒂推進(jìn)皮瓣VSD引流治療跟腱斷裂術(shù)后傷口感染[J].心理醫(yī)生，2017，23（20）：99-100.

[14]裴周瑩，李晉福，王立冬，等.VSD聯(lián)合植皮對(duì)比傳統(tǒng)打包植皮治療體表大面積皮膚缺損臨床療效的Meta分析[J].中國(guó)美容醫(yī)學(xué)，2016，25（4）：21-26.

[15]王志剛，劉韜，郝朝輝，等.VSD聯(lián)合股前外側(cè)游離皮瓣修復(fù)踝部堿燒傷[J].包頭醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2016，32（6）：72-73.

[16]霍景山，陳務(wù)民，吳日釗，等.腹腔內(nèi)應(yīng)用負(fù)壓封閉引流治療嚴(yán)重膽胰結(jié)合部損傷[J].創(chuàng)傷外科雜志，2017，19（1）：17-21.

[17]馮劍，劉代宏.負(fù)壓引流技術(shù)對(duì)瘢痕切除復(fù)合植皮術(shù)患者創(chuàng)面細(xì)胞增殖活性及血管生成的影響[J].中國(guó)美容醫(yī)學(xué)，2017，26（11）： 34-37.

[18]SK Youn，SW Kim，YH Kim，et al.The composite anterolateral thigh flap for achilles tendon and soft tissue defect reconstruction with tendon repair by fascia with double or triple folding technique[J].Microsurgery，2016，35（8）：615-621.

[收稿日期]2018-04-04 [修回日期]2018-05-10

編輯/朱婉蓉