夏義琴 張海宏 曹鈺

(四川大學華西醫(yī)院急診科，四川 成都 610041)

膿毒癥(Sepsis)被定義為因感染引起宿主反應失調(diào)而導致危及生命的器官功能障礙[1-3]。流行病學調(diào)查顯示膿毒癥發(fā)病率呈逐年上升趨勢，其發(fā)病率和死亡率居高不下[4-7]。在一項針對全美1979-2000年間診斷膿毒癥的病例進行的回顧性研究顯示[8]：膿毒癥發(fā)病率逐年升高，由16.4萬上升至66萬例。由全球膿毒癥聯(lián)盟(GSA)公布的數(shù)據(jù)顯示，膿毒癥導致的住院患者病死率高達30%～60%。

社區(qū)獲得性肺炎(CAP)是急診科常見疾病之一，感染若未得到有效控制，可進一步發(fā)生多器官功能障礙，當SOFA評分≥2分即考慮膿毒癥。而早期識別和評估CAP導致膿毒癥的病情輕重及預后，及時干預能改善最終預后[9-10]。本研究采用CAP的經(jīng)典評價工具CURB-65評分[11]與qSOFA評分[1]比較，探討兩種評分在CAP所致膿毒癥的病情危重程度和預后評價中的臨床價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用回顧性研究，收集2015年7月～2016年6月于四川大學華西醫(yī)院急診科就診，符合納入、排除標準患者428例，其中男284例，女144例，平均年齡(60±17.43)歲。納入標準：①年齡≥18周歲。②符合CAP及膿毒癥診斷標準。③急診科住院期間進行系統(tǒng)治療的病例。排除標準：①年齡<18周歲。②已于外院行機械通氣支持呼吸。③持續(xù)使用血管活性藥維持血壓。④入院時心臟驟停需立即心肺復蘇者。⑤嚴重免疫抑制患者(如骨髓移植術(shù)后、獲得性免疫缺陷者)。CAP診斷標準：CAP診斷標準取自中華醫(yī)學會呼吸病學分會于2016年發(fā)布的中國成人社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南[12]：①社區(qū)發(fā)病。②肺炎相關(guān)臨床表現(xiàn)：新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病癥狀加重，伴或不伴膿痰/胸痛/呼吸困難/咯血；發(fā)熱；肺實變體征和(或)聞及濕性啰音；外周血白細胞>10×10^9/L或<4×10^9/L，伴或不伴細胞核左移。③胸部影像學檢查顯示新出現(xiàn)的斑片狀浸潤影、葉/段實變影、磨玻璃影或間質(zhì)性改變、伴或不伴胸腔積液。④符合①、③及②中任何一項，除外肺結(jié)核、肺部腫瘤、非感染性肺間質(zhì)性疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸性粒細胞浸潤癥及肺血管炎后可建立臨床診斷。 膿毒癥診斷標準：膿毒癥的診斷標準參照2016年2月美國危重病學會(SCCM)與歐洲重癥監(jiān)護學會(ESICM)提出的新標準(Sepsis 3.0)[1-3]：感染或疑似感染患者SOFA評分≥2分，或較發(fā)病前SOFA評分增加≥2分。

1.2 方法 采集分診處首次測得的心率、呼吸頻率、收縮壓、舒張壓、格拉斯哥昏迷評分(GCS)及24小時內(nèi)測得的尿素氮等相關(guān)指標，計算入院時的qSOFA評分和CURB-65評分。qSOFA評分包括3項指標：呼吸頻率≥22次/分，意識改變，收縮壓≤100mmHg，每項賦值1分，總分3分；CURB-65評分包括5項指標：意識障礙、血尿素氮>7mmol/L、呼吸頻率≥30次/分、收縮壓<90mmHg或舒張壓<60mmHg、年齡≥65歲，每項賦值1分，總分5分。

1.3 評估方法 采用受試者工作特征曲線分析兩種評分系統(tǒng)評估CAP致膿毒癥的28天病死率的曲線下面積，并根據(jù)最佳臨床分界點分組，比較兩種評分方法評估CAP所致膿毒癥的ICU平均住院天數(shù)、28天機械通氣率和28天病死率的效能。

2 結(jié)果

2.1 428例患者qSOFA評分(1.03±0.77)分，CURB-65評分(1.46±1.07)分，見表1。

表1 428例患者一般資料Table 1 Patient’s demographic data

2.2 qSOFA評分與CURB-65評分預測成人CAP導致膿毒癥的28天病死率的ROC曲線比較 qSOFA評分與CURB-65評分預測成人CAP導致膿毒癥28天病死率的AUC分別為0.670、0.639，兩者均以2分為最佳臨床分界點,見表2、圖1。

表2 qSOFA與CURB-65評分評估CAP致膿毒癥的28天病死率的ROC曲線比較Table 2 The ROC curve of qSOFA and CURB-65

圖1qSOFA與CURB-65評分評估CAP致膿毒癥28天病死率的ROC曲線

Figure1TheROCcurveofqSOFAandCURB-65

2.3 qSOFA≥2分組與qSOFA<2分組的病情危重程度與預后的比較 qSOFA≥2分組的ICU平均住院天數(shù)、28天機械通氣率及28天病死率均高于qSOFA<2分組,見表3 。

2.4 CURB-65≥2分組與CURB-65<2分組的病情危重程度與預后的比較 CURB-65≥2分組的ICU平均住院天數(shù)、28天機械通氣率及28天病死率均高于CURB-65<2分組，見表4。

2.5 CURB-65≥2分組與qSOFA≥2分組的病情危重程度與預后的比較 qSOFA≥2分組患者的28天機械通氣率及28天病死率均高于CURB-65≥2分組，見表5。

2.6 CURB-65<2分組與qSOFA<2分組的病情危重程度與預后的比較 CURB-65<2分組與qSOFA<2分組患者的ICU平均住院天數(shù)、28天機械通氣率及28天病死率無明顯差異，見表6。

表3 qSOFA≥2分組與qSOFA<2分組的病情危重程度與預后的比較Table 3 Comparison of the severity and prognosis of qSOFA ≥ 2 group and qSOFA <2 group

表4 CURB-65≥2分組與CURB-65<2分組的病情危重程度與預后的比較Table 4 Comparison of the severity and prognosis of CURB-65≥2 group with CURB-65<2

表5 CURB-65≥2分組與qSOFA≥2分組的病情危重程度與預后的比較Table 5 Comparison of the severity and prognosis of CURB-65≥2 group with qSOFA≥2 group

表6 CURB-65<2分組與qSOFA<2分組的病情危重程度與預后的比較Table 6 Comparison of the severity and prognosis of CURB-65<2 group and qSOFA<2 group

3 討論

社區(qū)獲得性肺炎是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實質(zhì)(含肺泡壁，即廣義上的肺間質(zhì))炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染在入院后于潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎[12]。國外和國內(nèi)的CAP診治指南均推薦使用CURB-65評分進行病情嚴重程度評估[12]。Marti等[13]納入9個隊列研究共5773例患者的一項Meta分析，其中包含479例ICU入住患者，研究表明，CURB-65評分評估需要入住ICU監(jiān)護治療的曲線下面積為0.69，當CURB-65≥3分時，其敏感性為56%，特異性為74%。CURB-65評分在評估需要機械通氣和血管活性藥物的研究中，其總體敏感性為57.2%，特異性為77.2%[14-15]。較多研究表明，CURB-65評分與CAP病情嚴重程度呈正相關(guān)，且隨著評分越高，其病死率明顯增加[16-17]。本研究發(fā)現(xiàn)，當CAP進展至膿毒癥，采用CURB-65評分仍能預測其死亡風險。當CURB-65評分≥2分的患者28天病死率、28天機械通氣率及ICU平均住院天數(shù)均高于CURB-65評分<2分者。Dremsizov T等[18]的研究發(fā)現(xiàn)，大于50%的CAP住院患者常進展至嚴重膿毒癥，故我們推斷評估膿毒癥病情危重程度及預后的評分系統(tǒng)也可用于CAP導致膿毒癥的病情及預后評價[19]。

膿毒癥可以由任何部位感染引起，臨床上最常見部位為肺部。評價膿毒癥病情及預后的評分系統(tǒng)較多，其中，qSOFA評分系統(tǒng)在非ICU內(nèi)(院外、急診科或綜合醫(yī)院病房)評估膿毒癥的預后顯示出較好的預測價值[1]。Donnelly JP等[20]采用三種膿毒癥診斷標準，回顧性研究2593例感染病例，其中符合qSOFA標準(qSOFA≥2分+感染)的住院死亡率和1年死亡率高于SIRS標準(SIRS≥2分+感染)及SOFA標準(SOFA≥2分+感染)的病例。因此，該研究推薦將qSOFA評分用于識別膿毒癥預后不良的患者。在本研究中，qSOFA評分≥2分的患者與CURB-65評分≥2分的患者相比，qSOFA評分≥2分的患者擁有更高的28天病死率、28天機械通氣率。本研究提示，當CAP進展至膿毒癥階段，采用qSOFA評分較CURB-65評分能更好識別危重患者和預測不良結(jié)局。其原因可能有，組成qSOFA評分的呼吸頻率、意識改變及收縮壓3項指標，在qSOFA≥2分組和qSOFA<2分組中的差異顯著(P=0.000)，能更好區(qū)分危重患者。而組成CURB-65評分的5項指標中，收縮壓在CURB-65≥2分和CURB-65<2分組中無明顯差異，降低該評分的總體預測效能。

本研究不足之處是采用回顧性橫斷面研究，且由CAP導致的膿毒癥缺乏特異性評分系統(tǒng)作為金標準進行對比，還需擴大樣本量進一步前瞻性驗證qSOFA評分的效能。

4 結(jié)論

本研究顯示，qSOFA評分和CURB-65評分均能有效評估CAP所致膿毒癥的危重程度和不良預后，但qSOFA評分能更好識別危重患者和預測不良結(jié)局，其評分方法更為簡捷，對評估病情及預后有一定臨床指導意義。