1.廣東省婦幼保健院兒科，廣東 廣州 511400； 2.中國(guó)中醫(yī)藥科技開發(fā)交流中心，北京 100027

急性化膿性扁桃體炎是兒科臨床中的容易反復(fù)發(fā)作的一種特殊類型的上呼吸道感染疾病，以反復(fù)高熱、咽痛或咽異物感、扁桃體紅腫及表面有白色或黃白色膿性分泌物附著為主要特征。通常情況下，若未得到及時(shí)、針對(duì)性治療，極易誘發(fā)各種全身和局部的并發(fā)癥，嚴(yán)重病例可造成患兒的生命受到威脅[1-2]。目前抗菌素的廣泛應(yīng)用，耐藥菌株的不斷增加，使本病病程延長(zhǎng)，療效欠佳，治療存在一定局限性[3-4]。中醫(yī)藥療法治療本病歷史悠久，本項(xiàng)研究針對(duì)100例本病患兒辨證運(yùn)用甘露消毒丹合升降散加減，療效較好?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取在廣東省婦幼保健院兒科門診確診急性化膿性扁桃體炎，就診時(shí)間在2017年3月至2018年3月期間的200例患兒，中醫(yī)辨證符合濕熱蘊(yùn)毒證，隨機(jī)分成觀察組和對(duì)照組。其中，觀察組男75例，女25例，年齡1.2～8歲，平均年齡(4.49±1.42)歲；病程0.3～2 d；對(duì)照組男72例，女28例，年齡1.3～8歲，平均年齡(4.48±1.5)歲；病程0.8～2 d。兩組在性別、年齡等方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]①發(fā)熱，咽部不適，咽痛，進(jìn)食進(jìn)水困難；②咽部、扁桃體充血，扁桃體腫大，表面附著有膿性分泌物；③血常規(guī)提示白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞分類、C反應(yīng)蛋白大于參考值。同時(shí)具備以上三點(diǎn)可確診。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)《溫病學(xué)》[5]、《中醫(yī)兒科學(xué)》[6]制定。濕熱蘊(yùn)毒證的主癥：發(fā)熱，壯熱不已，倦怠，咽痛，舌紅，脈濡數(shù)或指紋紫紅。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合急性化膿性扁桃體炎的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②中醫(yī)辨證具備濕熱蘊(yùn)毒證的主癥；③年齡1～8歲；④病程在48 h內(nèi)，未使用同類藥物、糖皮質(zhì)激素、抗生素者；⑤研究征得醫(yī)院倫理委員會(huì)的審查和批準(zhǔn)，并由患兒法定監(jiān)護(hù)人簽署知情同意書同意參加者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①合并有支氣管炎、肺炎、中耳炎、咽旁膿腫、傳染性單核細(xì)胞增多癥等患兒；②合并有其它系統(tǒng)原發(fā)性疾病者；③對(duì)于所應(yīng)用的相關(guān)藥物，存在過敏反應(yīng)者；④排除其它引起扁桃體化膿的疾病如猩紅熱等。

1.5 方法 基礎(chǔ)治療多飲水，清淡飲食。患兒體溫<38.5 ℃可予溫水擦浴物理降溫；若患兒體溫≥38.5 ℃時(shí)口服布洛芬混懸液(美林，上海強(qiáng)生制藥有限公司)，具體劑量按說明書使用。對(duì)照組予阿莫西林克拉維酸鉀片(國(guó)藥準(zhǔn)字H20030461，湘北威爾曼制藥有限公司，0.2285/片)口服，每12 h一次，療程5 d。具體用法：年齡在9個(gè)月至2歲患兒，每次口服半片；2至7歲患兒，每次口服1片； 7至12歲患兒，每次口服1片半。觀察組予甘露消毒丹合升降散加減方，具體藥物：綿茵陳10 g(后下)，射干10 g，黃芩5 g，通草3 g，白蔻仁3 g(后下)，飛滑石10 g，連翹殼5 g，浙貝5 g，薄荷葉3 g(后下)，廣藿香5 g(后下)，石菖蒲5 g，白僵蠶5 g，姜黃5 g，蟬衣5 g，大黃5 g(后下)，北柴胡15 g。水煎服，每天1付，每付煎成100至150 mL左右，少量多次當(dāng)天服完。體溫正常后減去柴胡。連服5 d。具體中藥劑量根據(jù)患兒病情年齡酌情增減。兩組均治療5 d后判斷療效。

1.6 療效判定 結(jié)合《中醫(yī)病證診療療效標(biāo)準(zhǔn)》[7]制定 ①臨床治愈：治療3 d內(nèi)體溫恢復(fù)正常，咽痛、咽部及扁桃體充血、扁桃體膿性分泌物均消失；同時(shí)，復(fù)查血常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)、粒細(xì)胞百分比、C反應(yīng)蛋白均恢復(fù)正常；② 顯效：治療 3 d 內(nèi)體溫恢復(fù)正常，3～5 d 內(nèi)無咽痛；同時(shí)，咽部、扁桃體充血、扁桃體表面膿性分泌物明顯減輕或消失。除此之外，血常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)、粒細(xì)胞百分比、C反應(yīng)蛋白均恢復(fù)正常；③ 有效：5 d 內(nèi)體溫正?；虻蜔?，3～5 d內(nèi)咽部癥狀和體征減輕，與此同時(shí)，血常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)、粒細(xì)胞百分比、C反應(yīng)蛋白開始接近正常；④ 無效：5 d 內(nèi)患兒發(fā)熱、咽痛、扁桃體表面膿性分泌物、扁桃體及咽部粘膜充血無明顯改善甚至加重?？傆行?(治愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

1.7 觀察指標(biāo) 觀察患兒主要癥狀、體征改善時(shí)間、血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白，包括體溫恢復(fù)正常時(shí)間、咽痛完全緩解時(shí)間、扁桃體膿點(diǎn)消失時(shí)間、扁桃體腫大或充血消退時(shí)間；統(tǒng)一培訓(xùn)參加本研究的醫(yī)師，復(fù)診時(shí)由經(jīng)治醫(yī)師在門診病歷記錄患兒病情改善情況并填寫觀察表。

1.8 安全性觀察 在研究期間觀察并記錄受試患兒因研究用藥所出現(xiàn)的不良反應(yīng)及治療前后血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白的變化情況。

2 結(jié)果

2.1 兩組主要癥狀、體征改善時(shí)間比較 兩組患兒在體溫恢復(fù)正常時(shí)間、咽痛完全緩解時(shí)間、扁桃體膿點(diǎn)消失時(shí)間、扁桃體腫大或充血消退時(shí)間方面比較，觀察組均比對(duì)照組時(shí)間縮短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

組別體溫恢復(fù)正常時(shí)間咽痛完全緩解時(shí)間扁桃體膿點(diǎn)消失時(shí)間扁桃體腫大或充血消失時(shí)間對(duì)照組3.07±1.223.44±1.283.60±1.253.59±1.19觀察組1.97±1.16?2.58±0.80?2.70±0.74?3.17±0.99?

注：與對(duì)照組比較，*P<0.05。

2.2 兩組臨床療效比較 兩組總有效率及臨床治愈率比較觀察組優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組臨床療效比較 (例)

注：與對(duì)照組比較，*P<0.05。

2.3 不良反應(yīng) 兩組在研究期間均未發(fā)現(xiàn)皮疹、明顯胃腸道癥狀、水腫、白細(xì)胞計(jì)數(shù)下降等不良反應(yīng)。

3 討論

中醫(yī)藥針對(duì)小兒急性化膿性扁桃體炎的臨床研究多從外感風(fēng)熱、肺胃蘊(yùn)熱等論治[8-10]，從濕熱辨治本病研究較少[11-12]?！捌⒊２蛔恪保菤v代醫(yī)家對(duì)小兒多見脾胃疾病這一特點(diǎn)的精辟總結(jié)，運(yùn)化水濕是脾的功能之一，脾不能正常發(fā)揮運(yùn)化水濕的功能，也就決定濕邪在小兒疾病的發(fā)病中更具有重要地位[13]。另外，飲食不節(jié)、嗜食冷飲、寒涼水果或寒邪直中或過用苦寒之品均可導(dǎo)致脾氣、脾陽(yáng)受損，影響水濕的輸布運(yùn)化而形成內(nèi)濕。濕邪郁久化熱，繼感外界濕熱病邪，邪熱入里，內(nèi)外相合，濕熱互結(jié)，不得從二便和肌表下泄，而咽、喉分別通于胃、肺, 濕熱邪毒侵及肺胃、循經(jīng)上攻咽喉, 導(dǎo)致扁桃體、咽部充血紅腫、疼痛，甚則灼傷肌膜，引起扁桃體化膿而導(dǎo)致爛乳蛾。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)于本病的治療，多采用青霉素類抗菌素口服或靜脈滴注。本研究所用阿莫西林克拉維酸鉀片為阿莫西林與克拉維酸鉀的復(fù)方制劑，其中阿莫西林為半合成青霉素，主要作用于細(xì)菌繁殖期，通過抑制細(xì)菌的細(xì)胞壁合成而有效殺滅細(xì)菌；克拉維酸鉀為β-內(nèi)酰胺酶抑制劑，通過抑制細(xì)菌產(chǎn)生 β -內(nèi)酰胺酶而使大部分的細(xì)菌喪失致病能力，其抗菌性低、毒性也較低，兩者組成復(fù)方制劑可增強(qiáng)抗菌作用，克服耐酸性，提高生物利用度，從而提高療效[14]。本研究對(duì)照組應(yīng)用阿莫西林克拉維酸鉀口服治療總有效率為88%。由于抗菌素的廣泛應(yīng)用甚至濫用，導(dǎo)致耐藥菌株不斷增加，這也是部分病例抗生素效果欠佳的原因[15]。

本研究中所用甘露消毒丹出自清代葉桂所著《醫(yī)效秘傳·卷一》[16]中，云：“時(shí)毒癘氣，必應(yīng)司天。癸丑太陰濕土氣化運(yùn)行，后天太陽(yáng)寒水，濕寒合德，挾中運(yùn)之火，流行氣交，陽(yáng)光不治，疫氣乃行。故凡人之脾胃虛者，乃應(yīng)其厲氣，邪從口鼻皮毛而入。病從濕化者，發(fā)熱目黃，胸滿，丹疹，泄瀉……用甘露消毒丹治之?！盵17]本方重用黃芩清熱解毒燥濕，得柴胡、連翹、薄荷，可疏解郁熱；重用滑石清熱滲濕利小便，得茵陳、木通相助，可祛已停之濕，引熱下行；佐以烏扇、貝母清肺利咽，化痰散結(jié)，合薄荷宣通上焦氣機(jī)，調(diào)理肺衛(wèi)功能；藿香、白蔻仁、石菖蒲宣竅辟濁，行氣化滯，恢復(fù)脾運(yùn)。全方重在清熱利濕，芳香化濁，解毒利咽，使?jié)裥暗萌?，毒熱得清，氣機(jī)調(diào)暢[15]。原方所用川貝苦甘、性微寒，以潤(rùn)肺見長(zhǎng)，不利于濕邪祛除；浙貝甘苦大寒，在清熱化痰、散結(jié)消腫方面優(yōu)于川貝，用于治療喉痹、瘡瘍腫毒等，作者在應(yīng)用本方時(shí)常用浙貝代替川貝。

升降散見于清代楊栗山所著《傷寒溫疫條辨》，主要由僵蠶、蟬蛻、姜黃、大黃組成，為治療瘟疫的首要方劑，為后世名老中醫(yī)蒲輔周、趙紹琴等推崇。方中僵蠶、蟬蛻升陽(yáng)中之清陽(yáng)，姜黃、大黃降陰中之濁陰，一升一降，內(nèi)外通和，而雜氣之流毒頓消矣。升降散升降并用，調(diào)暢全身氣機(jī)，使清升濁降、恢復(fù)氣機(jī)升降，氣機(jī)轉(zhuǎn)樞正常，則郁開火散。宣暢三焦氣機(jī)，三焦通暢，則濕有出路，濕去熱無以依附。故甘露消毒丹、升降散兩方合用可達(dá)到協(xié)同增效，共奏清透肺胃二經(jīng)濕熱、利濕消腫排膿之功，對(duì)于濕熱蘊(yùn)結(jié)肺胃見癥之扁桃體化膿者，有明顯退熱、消腫止痛之功。

本研究顯示，觀察組總有效率及臨床痊愈率分別是98%、78%；對(duì)照組總有效率及臨床痊愈率分別是88%、58%，兩組臨床療效比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。在體溫恢復(fù)正常時(shí)間、咽痛完全緩解時(shí)間、扁桃體膿點(diǎn)消失時(shí)間、扁桃體腫大或充血消退時(shí)間方面比較，觀察組均比對(duì)照組時(shí)間縮短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

綜上所述，甘露消毒丹合升降散加減能迅速改善小兒急性化膿性扁桃體炎臨床表現(xiàn)，可以將其推廣應(yīng)用，發(fā)揮中醫(yī)藥的優(yōu)勢(shì)，減少抗生素的使用。