葉曉芬 蔡映云 呂遷洲

摘 要 隨著臨床藥學(xué)在校教育和畢業(yè)后規(guī)范化培養(yǎng)的推進(jìn)，傳統(tǒng)的理論授課和病例討論、模擬會(huì)診等互動(dòng)式教學(xué)難以滿足臨床藥學(xué)教學(xué)要求，需要探索更適合的新教學(xué)模式。CBL和PBL教學(xué)法都是以學(xué)生為主體，以小組討論為主要形式的教學(xué)法，區(qū)別在于CBL是以案例為導(dǎo)向的教學(xué)，而PBL是以問題為導(dǎo)向的教學(xué)。CBL/PBL相結(jié)合的床旁教學(xué)方法能將理論學(xué)習(xí)和臨床實(shí)踐進(jìn)一步有機(jī)結(jié)合，能更大程度地啟發(fā)學(xué)生的自主學(xué)習(xí)、探索問題的精神，更好地培養(yǎng)其發(fā)現(xiàn)問題、解決問題的臨床思維和決策能力。

關(guān)鍵詞 案例導(dǎo)向式教學(xué) 問題導(dǎo)向式教學(xué) 床旁教學(xué) 臨床藥學(xué)

中圖分類號：G642.0 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：C 文章編號：1006-1533（2018）17-0056-04

Practice of the combination of CBL/PBL in clinical pharmacy teaching

YE Xiaofen*， CAI Yingyun**， LYU Qianzhou

（ Department of Pharmaceutical Preparation， Zhongshan Hospital， Fudan University， Shanghai 200032， China）

ABSTRACT With the promotion of school education and standardized training after graduation， the interactive teaching such as traditional theoretical teaching， case discussion and simulation consultation is difficult to meet so differentially clinical condition about clinical pharmacy. Both of teaching methods are student-centered and group cooperated. Their differences are that CBL is case-oriented teaching while PBL is problem-oriented teaching. Bedside teaching practice in combination of CBL/ PBL can further combine theoretical learning with clinical practice， inspire students spirit for self-learning and exploration of problems to a greater extent and finally better develop their clinical thinking and decision-making ability of finding problems and then solving them in clinical work.

KEy WORDS problem-based learning； case-based learning； bedside teaching； clinical pharmacy

2002年，《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)“逐步建立臨床藥師制”。2006年原衛(wèi)生部啟動(dòng)臨床藥師培訓(xùn)基地項(xiàng)目，臨床藥師的規(guī)范化培養(yǎng)在全國范圍內(nèi)如火如荼地進(jìn)行。之后，中國藥科大學(xué)、哈爾濱醫(yī)科大學(xué)等醫(yī)學(xué)院校相繼成立了臨床藥學(xué)專業(yè)，學(xué)制5年，畢業(yè)后必須經(jīng)過規(guī)范的目標(biāo)培訓(xùn)，才能成為臨床藥師。為適應(yīng)臨床藥學(xué)實(shí)踐培訓(xùn)所需，我們對于互動(dòng)式教學(xué)在臨床藥學(xué)中的應(yīng)用一直在不斷地摸索，比如知識競賽、病例討論、模擬會(huì)診、問題導(dǎo)向式教學(xué)（problem-based learning， PBL）、案例導(dǎo)向式教學(xué)（case-based learning， CBL）等[1-5]。筆者發(fā)現(xiàn)，CBL與PBL相結(jié)合的床旁教學(xué)方法是一種更適合臨床藥師臨床能力培養(yǎng)的新的教學(xué)模式。現(xiàn)以一個(gè)具體病例為例，介紹這種教學(xué)模式。

1 CBL與PBL教學(xué)模式的特點(diǎn)

1.1 PBL

PBL是20世紀(jì)50年代國外醫(yī)學(xué)院專業(yè)教學(xué)中逐步推行起來的一種教學(xué)方法，起源于加拿大McMaster大學(xué)。PBL教學(xué)通過老師給出問題后，學(xué)生根據(jù)學(xué)習(xí)目標(biāo)選取一個(gè)或兩個(gè)問題，查閱文獻(xiàn)形成書面報(bào)告，并進(jìn)行討論得出結(jié)論，若期間引出新的問題，再分別查閱文獻(xiàn)、討論、得出結(jié)論，如此滾動(dòng)進(jìn)行。為了達(dá)到所學(xué)知識的完整性，PBL教學(xué)中可能需要對多個(gè)案例或多個(gè)問題進(jìn)行討論分析[6-7]。PBL有助于學(xué)生在探索和解決問題的過程中，體會(huì)到知識獲取的快感以及知識應(yīng)用的意義，從而產(chǎn)生“我要學(xué)”的主動(dòng)學(xué)習(xí)精神?？梢?，PBL更適合于在校教育。

1.2 CBL

CBL是基于PBL教學(xué)模式發(fā)展而來，起源于哈佛大學(xué)。CBL是“以案例為導(dǎo)向的學(xué)習(xí)，以學(xué)生為主體，以小組討論為形式”的教學(xué)方式。主要用于理論與實(shí)踐的溝通和結(jié)合的教學(xué)方法。CBL教學(xué)法程序較為簡單，學(xué)生可以從討論一個(gè)臨床案例開始，經(jīng)過一次或兩次課堂討論即可達(dá)到教學(xué)目的[6-7]。CBL倡導(dǎo)學(xué)習(xí)者通過合作來分析和解決臨床實(shí)際案例。根據(jù)教學(xué)大綱的需要，運(yùn)用臨床典型案例，在教師的指導(dǎo)下帶領(lǐng)學(xué)生了解并分析案例，以提高學(xué)生分析和解決實(shí)際問題能力的一種教學(xué)方法[8]。

僅僅PBL教學(xué)，流程較繁瑣，對于兼任臨床藥師和老師雙重身份的帶教者來說，持續(xù)性可能受影響。而僅僅CBL教學(xué)，以“頭腦風(fēng)暴”式為特點(diǎn)，學(xué)生容易開無軌電車，走調(diào)跑題。非常有必要探索一種可持續(xù)可操作的更適合臨床藥學(xué)實(shí)踐培訓(xùn)的教學(xué)方法。

2 CBL與PBL相結(jié)合的教學(xué)模式用于臨床藥學(xué)教學(xué)的實(shí)踐

2.1 帶教老師確定一個(gè)臨床實(shí)際案例

帶教老師在臨床實(shí)際工作中遇到一例較復(fù)雜且典型的案例。案例病種符合教學(xué)要求，疾病診治過程中有藥學(xué)問題，病人及家屬比較配合，適合作為教學(xué)案例。

患者男性，72歲。2個(gè)月前因受涼后出現(xiàn)發(fā)熱、畏寒、咳嗽、咳痰等癥狀，至我院就診。體檢示：兩下肺可聞及較多粗濕啰音。血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）11.96×109/L，中性粒細(xì)胞（N%） 84.4%；C-反應(yīng)蛋白（CRP） >90 mg/L；降鈣素原（PCT） 0.07 ng/ml。痰真菌涂片及培養(yǎng)（-）；痰曲霉培養(yǎng)（-）；G試驗(yàn)（-）。肺功能示：FEV1為1.06 L（占預(yù)計(jì)值33.55%），F(xiàn)EV1/FVC為44.4%。胸部CT示：肺氣腫，肺大泡，兩肺多發(fā)空洞或空腔性病變并左上肺局限性肺不張?；颊哂懈哐獕翰∈?0年，服用纈沙坦氨氯地平片，血壓控制可。2型糖尿病史3年，口服二甲雙胍+西格列汀，血糖控制可。哮喘病史30年，未長期規(guī)范治療。目前噻托溴銨噴霧劑（2.5 mg/吸，2吸，qd），倍氯米松福莫特羅氣霧劑（100 mg /6 mg，2吸，bid）治療。吸煙史：30年，60包年，戒煙4年。臨床診斷：肺曲霉?。幌璺沃丿B綜合征（ACOS）；高血壓病；2型糖尿病。給予伏立康唑（威凡；首日400 mg，ivgtt，q12h；維持量200 mg，ivgtt，q12h）抗真菌治療后體溫正常，咳嗽、咳痰癥狀有所好轉(zhuǎn)。住院1周出院，并予以伏立康唑片（威凡；200 mg，po，bid）序貫治療。口服3 d后，再次出現(xiàn)發(fā)熱，伴有腹部肌肉痙攣性陣痛。用藥第5天停藥，停藥當(dāng)天肌肉痙攣緩解，停藥第2天體溫正常。

2.2 帶教老師提出第一個(gè)問題并展開討論

根據(jù)本案例帶教老師提出：口服伏立康唑片后出現(xiàn)發(fā)熱、肌肉痙攣可能原因是什么？

（1）學(xué)生根據(jù)問題復(fù)習(xí)該案例（查病史、問病人）

學(xué)生接到學(xué)習(xí)任務(wù)，根據(jù)老師提供的案例簡介和問題，首先開始查閱該病人詳細(xì)病史資料（此步驟學(xué)生可單獨(dú)進(jìn)行）。其次進(jìn)行床旁問診（此步驟需要帶教老師在旁指導(dǎo)，并對其問診情況做點(diǎn)評），主要包括：疾病史、用藥史（重點(diǎn)詢問口服伏立康唑片劑出現(xiàn)發(fā)熱肌肉痙攣的病史）、個(gè)人史。

（2）學(xué)生根據(jù)案例及問題查閱文獻(xiàn)

此步驟學(xué)生可單獨(dú)完成。

（3）組織討論

討論的主角是學(xué)生，帶教老師的角色主要是輔助者和促進(jìn)者。精選討論內(nèi)容如下。

學(xué)員A：經(jīng)過床旁問診，得知：患者口服進(jìn)口伏立康唑片（威凡），用藥3 d后出現(xiàn)：①發(fā)熱，體溫最高38.5 ℃；② 腰部肌肉痙攣，持續(xù)1個(gè)多小時(shí)。用藥第5天停藥，停藥當(dāng)天肌肉痙攣緩解，停藥第2天體溫恢復(fù)正常。癥狀的發(fā)生與時(shí)間有關(guān)聯(lián)性?？紤]可能是伏立康唑片劑過敏。

學(xué)員B：患者在住院期間一直靜脈使用伏立康唑針劑（威凡），未出現(xiàn)過敏現(xiàn)象，我認(rèn)為這也可能是口服制劑效果不佳引起的曲霉菌感染反跳或者合并細(xì)菌感染。

學(xué)員C：我比較認(rèn)同學(xué)員B的意見，患者在出現(xiàn)發(fā)熱癥狀后來醫(yī)院做過血常規(guī)、血沉、CRP，都偏高（列出了各項(xiàng)指標(biāo)）。

帶教老師：經(jīng)過查閱了FDA說明書，發(fā)現(xiàn)雖然威凡片劑和針劑是同一個(gè)廠家生產(chǎn)，并且主要成分都是伏立康唑。但是兩者的輔料是完全不同的，考慮患者有可能是輔料過敏。不能排除合并細(xì)菌感染的因素，也無法排除曲霉感染病情反復(fù)的可能。請與病人及其家屬繼續(xù)溝通，把病人這兩個(gè)月的病史資料再仔細(xì)全面地復(fù)習(xí)一下。

2 d后，再次小組討論：

學(xué)員C總結(jié)如下：經(jīng)過多次床旁問診，反復(fù)核對了患者既往病史和用藥史，也與主治醫(yī)師進(jìn)行了溝通，終于理清楚了患者的幾個(gè)重要情況。①本次入院前2個(gè)半月，患者因哮喘急性發(fā)作，入住我院急診室，靜脈滴注甲氧氯普胺后，曾發(fā)生嚴(yán)重的胸悶氣促、寒戰(zhàn)，并伴有低氧血癥，考慮為甲氧氯普胺引發(fā)的過敏性休克。這可能導(dǎo)致患者機(jī)體處于高敏狀態(tài)，容易發(fā)生藥物過敏反應(yīng)。②患者在上次出院后口服伏立康唑片，用藥第3天出現(xiàn)發(fā)熱伴腹部肌肉痙攣性陣痛癥狀。因當(dāng)時(shí)門診檢查發(fā)現(xiàn)WBC 12.7×109/L，N% 72.3%，CRP>90 mg/L，醫(yī)生考慮可能伴發(fā)細(xì)菌感染。停用伏立康唑片，并給予了莫西沙星和頭孢唑肟抗感染治療，2 d后患者體溫消退，腹部癥狀消失，故未考慮口服伏立康唑片的過敏反應(yīng)。③抗細(xì)菌治療10 d后門診隨訪，咳嗽、咳痰癥狀未完全改善，查GM試驗(yàn)陽性。門診繼續(xù)給予伏立康唑片抗真菌治療?？诜? d后患者再次出現(xiàn)上述癥狀，又停用伏立康唑片。停藥后未予特殊處理，第2天患者腹部肌肉痙攣癥狀消失，第3天體溫消退?；谝陨锨闆r，加上伏立康唑片劑與針劑輔料的不同，我認(rèn)為患者口服伏立康唑片后出現(xiàn)發(fā)熱、肌肉痙攣的最可能原因是伏立康唑片劑過敏，且為伏立康唑片劑輔料過敏，具體哪個(gè)輔料不清楚。

2.3 帶教老師提出第二個(gè)問題并展開討論

患者本次入院后繼續(xù)給予伏立康唑針劑治療1個(gè)月，咳嗽、咳痰及氣喘癥狀好轉(zhuǎn)。血常規(guī)：WBC 9.7×109/L，N% 68.7%；CRP 1.5 mg/L；胸部CT：兩肺氣腫、大泡，兩肺慢性炎癥伴左上肺局限性肺不張，較前片大致相仿；評估病情平穩(wěn)，準(zhǔn)備出院。

老師提出第二個(gè)問題：病人穩(wěn)定出院后，序貫方案該如何制定？

學(xué)員B：患者需繼續(xù)抗曲霉菌治療。威凡片劑過敏，建議可以選擇伊曲康唑口服液序貫治療。

學(xué)員A：同意學(xué)員B的意見，繼續(xù)抗曲霉菌治療。但伊曲康唑口服液生物利用度較差，不良反應(yīng)較大?；颊邽槔夏昴行?，肺功能很差，病情較重，用伊曲康唑口服制劑可能效果不佳。

學(xué)員C：該患者不能口服威凡。伊曲康唑和泊沙康唑口服制劑相比，泊沙康唑口服生物利用度高，治療曲霉效果較好，且不良反應(yīng)相對較小，但其價(jià)格很貴，醫(yī)保不能報(bào)銷。不過我與患者溝通時(shí)發(fā)現(xiàn)該患者經(jīng)濟(jì)條件非常好，承擔(dān)這個(gè)治療費(fèi)用是沒有問題的。建議選擇泊沙康唑序貫口服。

帶教老師：對于該患者，選擇口服制劑的時(shí)候要考慮泊沙康唑口服混懸液輔料可能過敏的問題。

學(xué)員C：我比較了泊沙康唑口服混懸液的輔料與威凡片劑輔料，兩者除了都含有二氧化鈦外，其余輔料都不同，我認(rèn)為對于該患者來說泊沙康唑口服混懸液相對安全。可以嘗試選擇該藥。

學(xué)員B：為安全起見，建議在住院期間立即開始口服泊沙康唑序貫治療，未發(fā)現(xiàn)過敏癥狀才可讓患者出院。

2.4 帶教老師總結(jié)

我們通過CBL和PBL相結(jié)合的教學(xué)方法學(xué)習(xí)、討論和干預(yù)了一例肺曲霉菌病的藥物治療。體會(huì)深刻的地方有三點(diǎn)：①臨床信息必須準(zhǔn)確細(xì)致；②查閱資料必須深入；③這是一個(gè)教學(xué)相長的過程。

3 總結(jié)與討論

PBL教學(xué)法是以問題為引導(dǎo)，學(xué)生圍繞問題，通過開放式的探究，培養(yǎng)學(xué)生自主學(xué)習(xí)、終身學(xué)習(xí)的能力和團(tuán)隊(duì)合作精神[9-10]。PBL教學(xué)專注于具體的問題，缺少對病例的全面了解，可能會(huì)出現(xiàn)脫離病例空談理論的現(xiàn)象。且PBL教學(xué)流程較復(fù)雜，不適合承擔(dān)大量臨床工作的臨床藥師的操作。

CBL教學(xué)法是以老師選定的案例為引導(dǎo)，學(xué)生圍繞案例，通過老師引導(dǎo)，去探索、發(fā)現(xiàn)和解決臨床實(shí)際問題。有調(diào)查顯示[11]，89%的學(xué)生和84%的教師更傾向于CBL教學(xué)法。CBL對老師的專業(yè)要求比較高，老師是作為引導(dǎo)者，對案例熟悉，對小組討論的方向必須有所把握，同時(shí)可能需要回答部分詢問與解答。在實(shí)施CBL教學(xué)法時(shí)容易抓不住重點(diǎn)和要點(diǎn)，對案例無從下手。

CBL與PBL相結(jié)合的床旁教學(xué)法在臨床藥學(xué)實(shí)踐帶教中可彌補(bǔ)PBL的缺點(diǎn)，具有可持續(xù)性。在教學(xué)的同時(shí)，也解決了臨床實(shí)際問題。問題必須跟案例緊密結(jié)合，目的是發(fā)現(xiàn)或解決案例中存在的藥學(xué)問題。也能彌補(bǔ)CBL的缺點(diǎn)，容易把握討論的方向和重點(diǎn)。案例來源于臨床實(shí)際，針對案例集中討論一個(gè)或幾個(gè)問題，有重點(diǎn)有中心，學(xué)生容易準(zhǔn)備。討論可以更深入，且印象深刻。

本案例討論顯示CBL和PBL相結(jié)合的床旁教學(xué)具有以下幾個(gè)優(yōu)點(diǎn)：①由于案例是正在住院的患者，學(xué)員有與患者進(jìn)一步溝通交流的機(jī)會(huì)；②討論的問題恰恰是臨床正在面對并必須回答的問題，具有現(xiàn)實(shí)性和迫切性，而且可以解決臨床實(shí)際問題（出院前，患者序貫口服泊沙康唑口服混懸液后未出現(xiàn)類似發(fā)熱、肌肉痙攣等癥狀，病情控制也相對平穩(wěn)。）；③討論所獲得的知識可成為學(xué)員臨床經(jīng)驗(yàn)的積累。

臨床藥學(xué)畢業(yè)后規(guī)范化培養(yǎng)至今已開展10余年了，大家都在不遺余力地探索各種適合的教學(xué)模式。任何一種教學(xué)形式都有其優(yōu)缺點(diǎn)，如何發(fā)揚(yáng)優(yōu)點(diǎn)彌補(bǔ)缺點(diǎn)，找到更適合臨床藥學(xué)實(shí)踐教學(xué)的方法是我們需要思考和探索的。

參考文獻(xiàn)

[1] 蔡映云， 葉曉芬. 知識競賽是臨床藥學(xué)教學(xué)和考核的一種方式[J]. 藥學(xué)服務(wù)與研究， 2006， 6（4）： 315-317.

[2] 葉曉芬， 蔡映云， 呂遷洲. 通過病例討論開展藥物治療學(xué)教學(xué)[J]. 實(shí)用藥物與臨床， 2007， 10（2）： 104-105.

[3] 蔡映云. 臨床藥物治療學(xué)互動(dòng)式教學(xué)方法[J]. 藥學(xué)與臨床研究， 2010， 18（1）： 24-26.

[4] 李靜， 呂遷洲， 蔡映云. 臨床藥師培養(yǎng)中床旁教學(xué)的方法探討[J]. 中國臨床藥學(xué)雜志， 2013， 22（1）： 46-49.

[5] 伍三蘭， 葉曉芬， 蔡映云， 等. 模擬會(huì)診方法的實(shí)施及其在考核藥師臨床實(shí)踐能力中的作用[J]. 中國臨床藥學(xué)雜志， 2014， 23（3）： 177-179.

[6] 李稻， 韓玉慧， 蔣益， 等. 醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)教育中PBL和CBL兩種教學(xué)模式的實(shí)踐與體會(huì)[J]. 中國高等醫(yī)學(xué)教育， 2010（2）： 108-110.

[7] 楊冬， 王葆青， 金美玲， 等. CBL、PBL及Seminar結(jié)合的立體教學(xué)模式的應(yīng)用和思考——臨床醫(yī)學(xué)八年制呼吸科床旁教學(xué)實(shí)踐中的應(yīng)用[J]. 醫(yī)學(xué)與哲學(xué)， 2013， 34（10B）： 85-87.

[8] Lee BF， Chiu NT， Li CY. Value of case-based learning in a nuclear medicine clerkship[J]. J Am Coll Radiol. 2013， 10（2）： 135-141.

[9] 鄧昂， 唐崑， 孔旭東， 等. PBL和CBL教學(xué)法在糖尿病?？扑帋熍囵B(yǎng)模式中的應(yīng)用[J]. 臨床藥物治療雜志， 2016， 14（1）： 59-64.

[10] 黃睿臻， 郭靜， 劉艷茹. 基于PBL的床旁教學(xué)模式在臨床夜間見習(xí)中的運(yùn)用[J]. 教育教學(xué)論壇， 2016（31）： 3-4.

[11] Srinivasan M， Wilkes M， Stevenson F， et al. Comparing problem-based learning with case-based learning： effects of a major curricular shift at two institutions[J]. Acad Med， 2007， 82（1）： 74-82.