我今年52歲，患2型糖尿病十余年，體重超重。以前一直服用二甲雙胍和格列齊特緩釋片，血糖控制在正常范圍。二個(gè)月前因患重癥肺炎住院治療，在此期間因口服降糖藥不能控制血糖而改用預(yù)混30R胰島素治療，劑量為早上15單位，晚上8單位，才使血糖控制在正常范圍。二周后因肺炎治愈而出院。出院后也一直使用胰島素，劑量同住院期間。目前由于多次測(cè)空腹血糖、餐后2小時(shí)血糖和肝腎功能均在正常范圍?？崭笴肽為0.8納摩/升，糖負(fù)荷C肽為1.2納摩/升。請(qǐng)問(wèn)能否停用胰島素而改用口服降糖藥？

上 海 韓女士

在回答韓女士這個(gè)問(wèn)題前，首先應(yīng)知道哪些患者必須使用胰島素進(jìn)行治療。以下這些患者必須使用胰島素。

1. 1型糖尿病患者由于胰島素功能完全衰竭，因此必須終身使用胰島素。

2. 2型糖尿病患者如出現(xiàn)急性并發(fā)癥如酮癥酸中毒、大手術(shù)期間、重度感染以及服用最大劑量的口服降糖藥仍難以控制血糖時(shí)。

韓女士不屬于1型糖尿病，雖曾患過(guò)重癥肺炎而改用胰島素，但目前已治愈，所以不屬于以上兩種情況，可以改用口服降糖藥。

其次，改用口服降糖藥還應(yīng)具備以下條件。

1.患者沒(méi)有嚴(yán)重糖尿病并發(fā)癥，以及肝腎功能正常。

2.患者全天胰島素總用量不能超過(guò)28單位，而血糖控制達(dá)標(biāo)。

3.胰島素功能尚可，其中空腹C肽大于0.4納摩/升，糖負(fù)荷C肽大于0.8納摩/升。

4.已解除應(yīng)急情況（如大手術(shù)、嚴(yán)重創(chuàng)傷和重度感染等）。病情平穩(wěn)，血糖控制良好。

顯然韓女士滿(mǎn)足了以上條件，可以停用胰島素而改用口服降糖藥。

那么應(yīng)如何停用胰島素而改用口服降糖藥呢？應(yīng)遵循以下原則。

1.如果此前胰島素應(yīng)用總量不大，每日總量不超過(guò)20單位，則一開(kāi)始就可完全停用胰島素而改用口服降糖藥。

如患者超重及肥胖，則首選雙胍類(lèi)藥物（如二甲雙胍），或噻唑烷二酮類(lèi)胰島素增敏劑（如吡格列酮、羅格列酮），或α-糖苷酶抑制劑（如阿卡波糖、伏格列波糖）。

如患者消瘦或體重正常，則首選胰島素促泌劑（如那格列奈、瑞格列奈）或磺酰脲類(lèi)（如格列齊特、格列吡嗪和格列美脲）。

當(dāng)單用一種降糖藥效果不佳時(shí)可采用聯(lián)合用藥（如雙胍類(lèi)+磺酰脲類(lèi)）。

2.如果此前胰島素劑量偏大（大于30單位），則開(kāi)始可將胰島素劑量減半同時(shí)加用口服降糖藥，具體口服降糖藥選用原則同上，但初始劑量不宜太大。以后逐漸減少胰島素用量，直至完全停用，并逐漸增加口服降糖藥劑量，直至血糖控制滿(mǎn)意為止。

根據(jù)以上原則，韓女士可完全停用胰島素改用口服降糖藥，由于韓女士屬肥胖，所以仍可選用二甲雙胍和格列齊特緩釋片，具體劑量應(yīng)在改用口服降糖藥前復(fù)查空腹血糖和餐后2小時(shí)血糖來(lái)確定。

王仁忠 上海安達(dá)醫(yī)院內(nèi)科