張洪,鄧鴻,母曉明,艾雙春,郭洪科

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基于發(fā)育理論的針刺聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練治療坐位障礙腦癱RCT研究

張洪1,鄧鴻2,母曉明2,艾雙春3,郭洪科4

(1.綿陽市第三人民醫(yī)院(四川省精神衛(wèi)生中心),綿陽 621000;2.綿陽市404醫(yī)院,綿陽 621000;3.綿陽市中醫(yī)院,綿陽 621000;4.綿陽市中心醫(yī)院,綿陽 621000)

觀察基于發(fā)育理論的針刺聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練治療坐位障礙腦癱的療效,為按照不同發(fā)育階段給予相應(yīng)的針刺治療坐位障礙腦癱的應(yīng)用提供依據(jù)。采用多中心隨機對照試驗(RCT)的方法,將160例腦癱患者隨機分為治療組和對照組,每組80例。治療組采用基于發(fā)育理論的針刺療法配合常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練方案,對照組釆用常規(guī)的針刺療法配合常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練,兩組均在治療前、治療1個月、治療2個月,分別用粗大運動功能評估量表中坐位20項和表面肌電圖(SEGM)檢測患者背闊肌和腹直肌中的RMS(均方根值)平均值和平均功率頻率(MPF),并進行療效比較。兩組患者治療后粗大運動功能評估量表GMFM-B區(qū)20個項目和表面肌電圖中背闊肌和腹直肌的RMS(均方根值)平均值、平均功率頻率(MPF)平均值均較治療前有明顯提高(＜0.05);治療組的療效明顯優(yōu)于對照組(＜0.05)。說明患者在坐位態(tài)下軀干伸肌群的肌肉收縮激活(或募集)速率增快。在運動過程中能動員更多的運動單位參加運動,使得其抗重力伸展和自主活動的能力得到明顯增強,坐位平衡能力提高?；诎l(fā)育理論的針刺方案早期治療腦癱的臨床療效明顯高于對照組,說明按照不同發(fā)育階段給予相應(yīng)的針刺治療方案能有效提高腦癱的運動水平及坐位平衡能力。

針刺療法;腦性癱瘓;肌電描記術(shù);表面肌電圖;發(fā)育理論

腦性癱瘓,簡稱腦癱,是指出生前到出生后發(fā)育時期非進行性腦損傷導(dǎo)致的綜合征,大多表現(xiàn)為中樞性運動障礙及姿勢異常,可伴隨或不伴隨智力、言語、心理等方面的障礙[1]。據(jù)調(diào)查統(tǒng)計,目前我國腦癱患者大約有600多萬,并且每年都有新增腦癱患者4～5萬,給家庭和國家?guī)沓林刎摀?dān)[2]。針刺目前已廣泛用于腦癱的臨床治療且有較好的臨床療效和經(jīng)濟、社會效益。但目前針對腦癱的針刺治療均存在一定不足,如治療方案不規(guī)范,治療方案缺乏與病情相對應(yīng)的變化,缺乏有關(guān)針灸治療腦癱的大樣本、設(shè)計科學(xué)、高質(zhì)量的研究等。這些缺點都嚴重阻礙了針刺治療腦癱的臨床應(yīng)用和研究。此外,以往針刺治療腦癱的臨床研究未能體現(xiàn)出“早期診斷、早期治療”的治療原則[3],不符合現(xiàn)代腦癱治療的一般原則。本課題基于腦癱患者的基本發(fā)育理論,制定出一套相應(yīng)的針刺治療方案,對早期診斷的有坐位功能障礙的腦癱患者按照不同發(fā)育階段坐、爬、站進行有針對性的針刺治療,并與常規(guī)頭針針刺治療方案作為對照,展開大樣本、多中心的隨機對照臨床研究,現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

160例患者均為2013年6月至2016年12月綿陽市第三人民醫(yī)院、綿陽市中心醫(yī)院、綿陽404醫(yī)院和綿陽市中醫(yī)院腦癱患者。采用SAS統(tǒng)計分析軟件PR0CPIAN過程,給定種子數(shù),block-9,center-rand- 10,產(chǎn)生160例受試者分兩個組的區(qū)組隨機安排,分別為治療組和對照組,每組80例。4個中心隨機分配連續(xù)的40個流水號,即001?040、041?080、081?120、121?160。采用完全隨機分配方案的隱藏方法,即按順序編號、密封、裝入牛皮信封內(nèi)。在病例報告表中附上牛皮信封,符合準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)的患者準(zhǔn)備入組時,臨床醫(yī)師依次把編碼病例報告表中的信封打開,依照信封中的隨機分組安排,將患者分到相應(yīng)的組別。治療組80例,有76例完成整個研究過程(有4例脫失);對照組80例,有70例完成整個研究過程(脫失10例)。治療組76例中男45例,女31例;年齡最小6個月,最大1歲,平均(7.1±0.9)個月;病程最短1個月,最長10個月,平均(5.0±1.9)個月。對照組70例中男38例,女32例;年齡最小6個月,最大11個月,平均(6.5±1.0)個月;病程最短10 d,最長8個月,平均(5.6±2.4)個月。兩組患者性別、年齡、病程比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(＞0.05),具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合2004年全國小兒腦性癱瘓專題研討會紀(jì)要制訂的腦癱西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)[4];②有坐位功能障礙的患者;③年齡為6個月至1歲;④粗大運動功能分級評定為Ⅳ級;⑤患者家長自愿受試,簽署知情同意書者。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①患者無法耐受針刺者;②合并血友病、白血病、嚴重感染患者;③合并癲癇并未完全控制者。

1.4 剔除及脫落標(biāo)準(zhǔn)

①患者依從性差,不遵醫(yī)囑者;②在治療期間患者癥狀加重者或因其他疾病發(fā)作,無法完成治療者;③中途改用其他治療方法者;④受試者自行退出研究。

2 治療方法

2.1 治療組

2.1.1 基于發(fā)育理論的針刺療法

采用安迪牌不銹鋼毫針(0.35 mm×25 mm)。坐位功能障礙者,取脾俞(雙)、腎俞(雙)和命門、脊中;肘支撐、手支撐不能者,取曲池(雙)、外關(guān)(雙)、合谷(雙);爬行時雙下肢力量不足、站立不能者,取伏兔(雙)、梁丘(雙)、足三里(雙)、陰陵泉(雙)、血海(雙)、懸鐘(雙)。患者選取臥位,固定好體位,穴位皮膚常規(guī)消毒。術(shù)者手持毫針直刺進針,采用捻轉(zhuǎn)進針法,進針深度10～20 mm。得氣后接電針儀,頻率3～5 Hz,電針強度以患者能忍受為度,留針30 min。取針時注意觀察針刺部位有無出血,有無漏針。每日1次,周日休息,60 d為1個療程。

2.1.2 康復(fù)訓(xùn)練

訓(xùn)練師根據(jù)腦癱類型、肌力、肌張力情況確定坐位訓(xùn)練內(nèi)容,進行一對一訓(xùn)練,每次15 min,每日2次,每周5次。坐位訓(xùn)練內(nèi)容包括①扶坐訓(xùn)練;②盤腿坐訓(xùn)練;③側(cè)腿坐訓(xùn)練;④長腿坐訓(xùn)練(用于膝關(guān)節(jié)緊張者,強化膝關(guān)節(jié)的伸展能力);⑤坐位平衡訓(xùn)練;⑥椅上凳上訓(xùn)練;⑦俯臥手支撐訓(xùn)練。

2.2 對照組

2.2.1 常規(guī)針刺療法

采用安迪牌一次性不銹鋼毫針(型號為0.35 mm×25 mm)。采用國際標(biāo)準(zhǔn)化頭針,主穴取頂顳前斜線;配穴取頂旁1線、頂旁2線、顳前線、枕下旁線。每次主穴必選,配穴根據(jù)患者癥狀酌情選取1～2個,兩側(cè)交替使用。家長坐立椅上一手把患者抱在懷中,另外一手固定好頭部,穴位皮膚常規(guī)消毒。治療師手持毫針與頭皮呈15°角快速斜刺進針,針刺深度為10～12 mm,同時快速捻轉(zhuǎn)30 s。在頭皮針上接電針儀,頻率3～5 Hz,強度以患者能忍受為度,留針30 min。取針時注意觀察針刺部位有無出血,有無漏針,同時注意按壓。每日1次,周日休息,60 d為1個療程。

2.2.2 康復(fù)訓(xùn)練

同治療組康復(fù)訓(xùn)練。

2.3 注意事項

所有操作醫(yī)生經(jīng)統(tǒng)一培訓(xùn)保證操作標(biāo)準(zhǔn),治療前充分了解患者身體狀況,患者因緊張、害怕、哭鬧者,應(yīng)安慰患者情緒;操作時柔和,提插均勻,不要強力提插捻轉(zhuǎn)。一定要按規(guī)定控制好針刺深度與角度,以防傷及重要組織。

2.4 可能并發(fā)癥及處理

在針刺過程中,有極少患者可能出現(xiàn)暈針、彎針和滯針、血腫等,其處理按針刺并發(fā)癥常規(guī)操作處理。

3 治療效果

3.1 觀察指標(biāo)

兩組在治療前、治療30 d、治療60 d采用粗大運動功能評估量表(GMFM)評定患者運動功能,采用加拿大Thought公司生產(chǎn)04(Flexcomp infiniti)型10通道表面肌電分析系統(tǒng)檢測背闊肌、腹直肌表面肌肉肌電信號變化以及治療師治療30 d、治療60 d后記錄不良反應(yīng)報告。GMFM評定均由各分中心一位醫(yī)師進行,GMFM評價法坐位共20項評定指標(biāo)。每項指標(biāo)根據(jù)動作完成的程度評分,采用4級評分法,0分為完全不能做;1分為開始做(完成不到10%);2分為部分完成(完成l0%～99%);3分為全部完成。表面肌電分析系統(tǒng)檢測通過專業(yè)技師指導(dǎo)患者作規(guī)定動作,對坐位訓(xùn)練時記錄背闊肌、腹直肌RMS(均方根值)平均值、平均功率頻率(MPF)平均值。腹直肌檢測放在平行前正中線,肚臍旁開2寸處;背闊肌檢測放在平行后L4-5椎間隙中點,旁開2寸處,電極的走向與肌纖維平行。患者取仰臥位,治療師用患者各自喜愛玩具在其視野前上方45°處逗引,患者會盡力伸直軀干搶奪玩具,這樣誘發(fā)患者自主產(chǎn)生軀干抗重力伸展運動,電腦同步連續(xù)記錄背闊肌、腹直肌肌電信號,采集時間為10 s,通道采樣頻寬為l0～350 Hz。用光纖將原始信號傳輸至電腦并儲存。治療過程中治療師和家屬仔細觀察有無暈針、滯針、彎針、血腫等。出現(xiàn)暈針時監(jiān)測患者呼吸、脈搏、心率、血壓等。

3.2 統(tǒng)計學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)均采用SPSS11.0軟件進行統(tǒng)計分析,計量資料符合正態(tài)分布,組內(nèi)自身前后比較采用配對檢驗,組間比較采用獨立樣本檢驗;計數(shù)資料組間比較用卡方檢驗。以＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3.3 治療結(jié)果

3.3.1 兩組治療前后GMFM評分比較

由表1可見,兩組治療前GMFM評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(＞0.05);兩組患者治療30 dGMFM評分較治療前均有所增加,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(＜0.05);治療60 d,兩組患者GMFM評分與治療前比較差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(＜0.01);兩組治療30 d和治療60 dGMFM評分組間比較差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(＜0.05)。

3.3.2 兩組治療前后MPF、RMS平均值比較

由表2可見,兩組治療前MPF、RMS平均值比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(＞0.05);兩組患者治療30 d后MPF、RMS較治療前均有所增加,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(＜0.05);兩組患者治療60 d后MPF、RMS與治療前比較差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(＜0.05);兩組治療30 d和治療60 dMPF、RMS比較差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(＜0.05)。

表1 兩組治療前后GMFM評分比較 (±s,分)

注:與同組治療前比較1)＜0.05,2)＜0.01;與對照組比較3)＜0.05

表2 兩組治療前后MPF、RMS平均值比較 (±s)

注:與同組治療前比較1)＜0.05;與對照組比較2)＜0.05

3.4 不良反應(yīng)

對照組不良反應(yīng)主要有暈針2例,滯針2例,血腫1例,不良反應(yīng)發(fā)生率為7.1%;治療組不良反應(yīng)為暈針3例,滯針2例,血腫1例,不良反應(yīng)發(fā)生率為7.9%。

4 討論

腦癱是兒科常見的疾病之一,據(jù)報道目前我國腦癱患病率約為千分之二[5],[6]殘疾。早期診斷顯得特別重要,一般我們把出生后6～9個月內(nèi)診斷明確,叫早期診斷。早期診斷主要根據(jù)病史和特征,結(jié)合頭顱CT或MRI、腦電圖、體感誘發(fā)電位等檢查,文獻報道,腦癱患者頭顱CT異常率為97.8%,2～6個月體感誘發(fā)電位異常率為71.43%[7-8]。如果患者在腦癱早期就明確診斷,盡早開始被動訓(xùn)練,此時痙攣和畸形還沒發(fā)生,讓患者各個關(guān)節(jié)充分保持活動,最好達到正常的極限。同時,1歲以內(nèi)的孩子腦細胞分化尚未完全,背闊肌、腹直肌、四肢肌尚未完全發(fā)育好,有很大的可塑性[9],及早針刺和加強康復(fù)訓(xùn)練,是預(yù)防殘疾、恢復(fù)機體功能的有利時機。

坐位平衡功能是指人體在坐位狀態(tài)下維持身體直立姿勢的能力,兒童坐位姿勢運動發(fā)育是臥位與立位的中間體位,坐姿首先是全前傾(新生兒期),其次是半前傾(2～3個月)、扶腰坐(4～5個月)、拱背坐(6個月)、直腰坐(7個月),最后是扭身坐(8～9個月),平衡是關(guān)鍵,是抗重力伸展以及相關(guān)背闊肌、腹直肌、四肢肌等肌群發(fā)育的過程。坐位時需要腰背肌和腹直肌協(xié)同收縮,加強腹直肌和腰背肌肌力訓(xùn)練,為了防止患者向后方傾倒,改善患者雙手后方支撐坐位,促進不同坐姿平衡的建立[10]。坐位障礙腦癱患者由于前方、側(cè)方、后方平衡反應(yīng)未發(fā)育完成,分別無法完成拱背坐、直腰坐、扭身坐,要完成上述運動,康復(fù)治療師訓(xùn)練背闊肌、腹直肌、四肢肌等肌群顯得特別重要,訓(xùn)練師根據(jù)腦癱發(fā)育坐姿特點,結(jié)合肌力、肌張力、腦癱類型等情況,有針對開展如扶坐、盤腿坐、側(cè)腿坐、長腿坐、椅上凳上、俯臥手支撐等坐位平衡訓(xùn)練,坐立訓(xùn)練可以協(xié)調(diào)軀干主動肌和其他肌群,為其他肢體活動打下基礎(chǔ)[11]。

小兒腦癱屬于中醫(yī)學(xué)“五軟”“五遲”范疇,多由于先天不足,肝腎虧虛,加之后天調(diào)護不當(dāng),經(jīng)絡(luò)臟腑功能失常,氣血運行不暢,筋骨失養(yǎng),髓海失充[12],故針刺時以調(diào)補脾腎、疏通氣血為主。同時,根據(jù)腦癱患者的基本發(fā)育特點,制定出一套相應(yīng)的針刺治療方案,根據(jù)“早期診斷、早期治療”的原則,對早期診斷的有坐位功能障礙的腦癱患者按照不同發(fā)育階段坐、爬、站進行有針對性的針刺治療,坐位功能障礙者,取脾俞健脾益氣,腎俞補腎,命門、脊中有溫補脾腎作用,因脾主肌肉、四肢,腎主骨生髓;肘支撐、手支撐不能者,曲池、外關(guān)、合谷為手陽明經(jīng)穴位;爬行時雙下肢力量不足、站立不能者,伏兔、梁丘、足三里為足陽明經(jīng)穴位,陽明為多氣多血之經(jīng),“治痿獨取陽明”之意。陰陵泉、血海為脾經(jīng)腧穴,有健脾除濕、調(diào)理氣血作用。懸鐘又名絕骨,為八會穴之髓會,主治足緩難行、腳弱無力。

坐位平衡功能是腦癱患者最重要的粗大運動功能之一,GMFM目前廣泛用于評價腦癱患者的粗大運動功能及判斷治療前后的療效[13],我們研究選取粗大運動功能評估量表B區(qū)(坐位20項),由治療前后結(jié)果分析,無論是治療組還是對照組,針刺治療小兒腦癱都有一定療效,但治療組優(yōu)于對照組。GMFM缺點是評判者主觀因素比較大,不能量化肌肉功能狀態(tài),表面肌電圖可對治療療效進行量化。表面肌電圖是一種簡單、無創(chuàng)、容易被患者接受的檢測手段,并且也是一種生物反饋治療技術(shù)[14],在康復(fù)醫(yī)學(xué)的神經(jīng)肌肉疾病診斷、肌肉功能評價等方面均有重要的實用價值[15],指導(dǎo)臨床康復(fù)治療師對患者有針對性訓(xùn)練。此次研究我們使用表面肌電圖中RMS和MPF兩項指標(biāo)來反映治療前后腦癱患者神經(jīng)肌肉的活動變化。RMS數(shù)值變化與肌肉的收縮力大小有關(guān)。MPF高低與外周運動單位動作電位的傳導(dǎo)速度,參與活動的運動單位類型以及同步化程度有關(guān),也是反映局部肌肉疲勞的客觀指標(biāo)[16-17]。背部的背闊肌和腹部的腹直肌在軀干的抗重力伸展運動中是重要的主動肌,衛(wèi)杰等[18]的實驗驗證,用sEMG檢測腰背部的背闊肌和腹部的腹直肌表面肌電信號值穩(wěn)定性及重復(fù)性較好,在量化評估患者坐位狀態(tài)方面具有一定的可靠性。本研究顯示,兩組患者經(jīng)過60 d治療后,背闊肌和腹直肌的RMS平均值、MPF平均值都比治療前有明顯提高,說明患者在坐位狀態(tài)下軀干伸肌群的肌肉收縮激活速率增快,在運動過程中能動員更多的運動單位參加運動,使得其抗重力伸展、自主活動的能力和抗疲勞能力得到明顯增強,促進患者軀干的穩(wěn)定性,提升了整體運動功能,坐位平衡能力提高。治療組和對照組治療30 d和治療60 d后,背闊肌和腹直肌的RMS平均值、MPF平均值,組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

本研究證實,基于發(fā)育理論的針刺加早期康復(fù)治療坐位障礙腦癱者,坐位平衡能力的改善優(yōu)于常規(guī)的針刺康復(fù)療法,說明按照不同發(fā)育階段給予相應(yīng)的針刺治療方案有一定優(yōu)越性。

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Acupuncture Based on Development Stage Theories plus Rehabilitation Training for Sitting Dysfunction in Cerebral Palsy: A Randomized Controlled Trial

1,2,-2,-3,-4.

1.’(),621000,; 2.404,621000,; 3.,621000,; 4.,621000,

To observe the therapeutic efficacy of acupuncture based on the development stage theories plus rehabilitation training in treating sitting dysfunction in cerebral palsy, and to provide evidence for using acupuncture to treat cerebral palsy with sitting dysfunction in different development stages.By using a multicentered randomized controlled trial (RCT) design, 160 cerebral palsy patients were randomized into a treatment group and a control group, with 80 cases in each group. The treatment group was intervened by acupuncture therapy based on the development stage theories plus rehabilitation training, while the control group was intervened by ordinary acupuncture plus conventional rehabilitation training. Before the treatment, and respectively after 1-month and 2-month treatment, the 20 items of sitting position in the Gross Motor Function Measure (GMFM) and surface electromyogram (SEGM) were adopted to detect the mean value of root mean square (RMS) value and mean power function (MPF) of latissimus dorsi and rectus abdominis, and the therapeutic efficacies were compared.After the treatment, the scores of the 20 items in the dimension B of GMFM, and the mean value of RMS and MPF of latissimus dorsi and rectus abdominis in SEGM readings increased significantly in both groups (＜0.05). The therapeutic efficacy of the treatment group was markedly superior to that of the control group (＜0.05). The results indicated that the contraction trigger rate or loading rate of the extensors increased in sitting position and more motor units were able to participate in movement, which allowed the anti-gravity stretch and autonomic activity to be strengthened, so was the balance function in sitting position.Compared with the control group, the acupuncture protocol based on the development stage theories can produce a more significant clinical efficacy in treating early-stage cerebral palsy, suggesting that acupuncture based on different stages of development can effectively enhance the motor function and sitting balance ability in cerebral palsy.

Acupuncture therapy; Cerebral palsy; Electromyography; Surface electromyogram; Development stage theories

1005-0957(2018)08-0904-05

R246.4

A

10.13460/j.issn.1005-0957.2018.08.0904

2018-02-25

四川省衛(wèi)計委科研課題(130453)

張洪(1967—)男,主任醫(yī)師,主要從事神經(jīng)精神康復(fù)方面研究,Email:378355920@sina.com