夏丹，陶丹，陳瀾

急性膽源性胰腺炎為臨床常見(jiàn)的急腹癥之一，主要是因膽管結(jié)石和炎癥等導(dǎo)致胰管梗阻，破壞胰黏膜屏障，引起胰液外流所致，可引起腹痛、腹脹、發(fā)熱等臨床表現(xiàn)，病情嚴(yán)重者病死率較高[1，2]。既往研究表明[3，4]，膽道梗阻時(shí)間與胰腺炎病情嚴(yán)重程度緊密相關(guān)，隨著梗阻時(shí)間的延長(zhǎng)，胰腺自身的恢復(fù)能力降低。臨床應(yīng)盡早緩解梗阻，避免炎癥持續(xù)發(fā)展加重。一般認(rèn)為，在胰腺炎發(fā)作期進(jìn)行手術(shù)治療可能加重胰腺損傷，而是積極進(jìn)行對(duì)癥支持療法，待急性炎癥減輕后再行手術(shù)治療[5]。常規(guī)開(kāi)腹治療的創(chuàng)傷相對(duì)較大，不利于術(shù)后恢復(fù)，臨床多選擇腹腔鏡手術(shù)，但后者仍存在一定的局限性。近年來(lái)，內(nèi)鏡介入技術(shù)為急性膽源性胰腺炎患者提供了新的治療方向，經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP）能夠清除膽管結(jié)石，發(fā)揮治療作用[6，7]。本研究旨在分析采用ERCP治療急性膽源性胰腺炎患者的效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2013年5月～2016年5月我科收治的急性膽源性胰腺炎患者82例，女34例，男48例；年齡25～68歲，平均年齡（54.10±7.14）歲。符合急性膽源性胰腺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]，腹痛急性發(fā)作伴腹膜刺激征或者上腹部壓痛，血清淀粉酶（AMY）水平大于正常值上限3倍，影像學(xué)檢查提示胰腺異常，且滿足以下任一項(xiàng)：1，血清總膽紅素（TBIL）在41μmol/L以上；2，血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）≥正常值上限3倍；3，膽總管直徑增寬≥4 mm或者膽總管直徑在7 mm以上；4，膽總管或者膽囊結(jié)石。本研究納入輕中度胰腺炎，患者基礎(chǔ)狀態(tài)良好。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）其他因素所致的胰腺炎；（2）需急診手術(shù)者；（3）妊娠或者哺乳期婦女；（4）存在血液系統(tǒng)疾病。將患者分成兩組，兩組一般資料比較無(wú)顯著性差異（P>0.175）。患者及其家屬簽署知情同意書(shū)，本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核、許可。

1.2 治療方法 兩組患者入院后均予以控制飲食、鎮(zhèn)痛、預(yù)防感染、胃腸減壓、抑制胰酶活性和胃酸分泌等綜合治療，待患者急性癥狀減輕后再進(jìn)行相應(yīng)的手術(shù)處理。在腔鏡組，采用腹腔鏡治療，氣管插管，全身麻醉后，采用四孔法進(jìn)腹，處理膽囊三角，將膽總管上段充分游離，并穿刺膽總管。將膽總管前壁縱行切開(kāi)，吸盡外流膽汁，并使用膽道鏡探查取石。灌洗且擴(kuò)張膽總管下段，放置T形管，縫合膽總管切口，并縫合十二指腸韌帶；在ERCP組，采用ERCP治療，麻醉，循腔進(jìn)鏡至十二指腸，置入乳頭切開(kāi)刀，切開(kāi)乳頭。以網(wǎng)籃套取結(jié)石，取球囊清掃，留置鼻膽管。兩組術(shù)后均常規(guī)給予預(yù)防感染和加強(qiáng)一般支持治療。

1.3 臨床檢測(cè) 使用北京宇艾奇電子科技有限公司生產(chǎn)的JN-HD-F2800全自動(dòng)生化分析儀測(cè)定血生化指標(biāo)；使用深圳市庫(kù)貝爾生物科技有限公司生產(chǎn)的GY2-3100自動(dòng)血細(xì)胞分析儀測(cè)定血常規(guī)；使用上海江萊生物科技有限公司提供的試劑檢測(cè)C反應(yīng)蛋白（CRP）和降鈣素原（PCT）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 18.0軟件，計(jì)量資料以（±s）表示，采用獨(dú)立樣本 t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料的比較采用x2檢驗(yàn)，P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后情況比較 兩組腹痛緩解時(shí)間、胃腸道恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間和住院費(fèi)用比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05，表1）。

表1 兩組手術(shù)指標(biāo)（±s）比較

表1 兩組手術(shù)指標(biāo)（±s）比較

例數(shù) 腹痛緩解（d） 胃腸功能恢復(fù)（d） 住院日（d） 住院費(fèi)用（元）腔鏡組 41 1.19±0.18 1.09±0.15 11.73±1.34 33564.20±4122.17 ERCP 41 1.25±0.14 1.14±0.12 12.09±1.50 32441.86±4055.72

2.2 兩組血生化指標(biāo)比較 手術(shù)前后，兩組血生化指標(biāo)變化無(wú)顯著性差異（P>0.05，表2）。

2.3 兩組其他指標(biāo)比較 手術(shù)前后，兩組外周血WBC、CRP和血清PCT變化無(wú)顯著性差異（P>0.05，表3）。

表2 兩組血生化指標(biāo)（±s）比較

表2 兩組血生化指標(biāo)（±s）比較

例數(shù) AMY（U/L） ALT（U/L） TBIL（μmol/L） 血糖（mmol/L）腔鏡組 術(shù)前 41 1085.24±135.62 195.45±26.40 53.29±5.62 5.22±1.24術(shù)后 120.86±13.54 60.61±6.61 16.84±3.10 5.74±1.40 ERCP 術(shù)前 41 1044.90±138.70 185.11±22.74 50.83±7.14 5.14±1.20術(shù)后 115.24±14.37 57.92±7.14 14.31±4.68 5.62±1.53

表3 兩組血 WBC、CRP 和 PCT（±s）比較

表3 兩組血 WBC、CRP 和 PCT（±s）比較

例數(shù) WBC（×109/L） CRP（mg/L） PCT（μg/L）腔鏡組 術(shù)前 41 13.51±1.42 93.20±11.23 3.75±0.52術(shù)后 7.63±0.84 31.68±3.70 1.24±0.15 ERCP 術(shù)前 41 12.76±1.98 88.51±13.58 3.90±0.44術(shù)后 7.26±0.94 30.11±3.82 1.27±0.12

2.4 兩組療效情況 兩組均順利完成手術(shù)。腔鏡組術(shù)后發(fā)生腸梗阻2例（4.9%），ERCP治療患者發(fā)生上消化道出血1例（2.4%）。兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較無(wú)顯著性差異（x2=0.346，P=0.556）。經(jīng)隨訪，腔鏡組和ERCP組分別發(fā)生膽道結(jié)石殘留1例（2.4%）和2例（4.9%），兩組比較無(wú)顯著性差異（x2=0.346，P=0.556）。

3 討論

急性胰腺炎作為一種消化系統(tǒng)疾病，具有發(fā)病急、進(jìn)展快、病情兇險(xiǎn)等特點(diǎn)，其中急性膽源性胰腺炎為其主要類型。近年來(lái)，由于人們飲食習(xí)慣及生活水平的改變，臨床資料報(bào)道[9]其發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，且有一定的病死率，及時(shí)診治有著重要的臨床意義。急性膽源性胰腺炎治療的目的不僅需減輕胰腺炎癥，更需要針對(duì)性地行病因去除治療，降低其復(fù)發(fā)的可能性[10]。膽總管結(jié)石為其主要病因，膽道梗阻無(wú)法盡早解除，能夠加劇疾病進(jìn)展至急性壞死性胰腺炎，增加治療的難度和病死率[11]。手術(shù)為去除膽管病因的主要手段，能夠改變疾病進(jìn)展過(guò)程，但目前臨床關(guān)于手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇尚未達(dá)到一致，早期手術(shù)治療非但無(wú)法阻止病情進(jìn)展，且可因創(chuàng)傷等應(yīng)激反應(yīng)加劇炎癥反應(yīng)，引起局部或者全身性的繼發(fā)感染，影響疾病進(jìn)程，增加并發(fā)癥和死亡的可能性[12，13]。因此，臨床提倡手術(shù)前需進(jìn)行一段時(shí)間的支持治療，盡可能地減輕急性癥狀后方可進(jìn)行有創(chuàng)性操作。本研究均于常規(guī)保守治療基礎(chǔ)上待病情控制后實(shí)施手術(shù)治療，以盡可能地減輕手術(shù)對(duì)機(jī)體造成的不利影響。

傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)的創(chuàng)傷性較大，不利于患者術(shù)后恢復(fù)，其臨床應(yīng)用有一定的局限性[14]。腹腔鏡手術(shù)既可充分取出膽管結(jié)石，又可維持Oddi括約肌的完整性，降低術(shù)后膽腸反流危險(xiǎn)性，且切口較小，創(chuàng)傷性相對(duì)較小，有利于患者術(shù)后恢復(fù)。同時(shí)，腹腔鏡手術(shù)能夠達(dá)到和傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)相同的手術(shù)效果，但膽總管直徑相對(duì)較小，放置T管的難度較大。因此，對(duì)于膽總管直徑較細(xì)者，該操作有一定的困難。腹腔廣泛的炎性反應(yīng)能夠增加出血，影響手術(shù)視野，加上此類患者膽道炎癥急性發(fā)作，分離膽囊三角較為困難。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的不斷進(jìn)步，ERCP已成為診治胰膽管疾病的重要方法。ERCP能夠清晰顯示胰腺及膽道狀態(tài)，明確膽道梗阻的部位、范圍和性質(zhì)，且可清除膽管結(jié)石，利于膽道暢通，避免膽汁進(jìn)入胰管，減緩病情[15]。國(guó)內(nèi)外研究報(bào)道[16]，ERCP用于急性膽源性胰腺炎治療的成功率在90%以上，能夠明顯改善患者預(yù)后。本研究結(jié)果顯示，兩組腹痛緩解時(shí)間、胃腸道恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間均無(wú)顯著差異，說(shuō)明ERCP能夠達(dá)到與常規(guī)腹腔鏡手術(shù)相似的微創(chuàng)性，能夠緩解患者腹痛，減輕痛苦，加上其對(duì)胃腸道的影響較小，從而有利于病情恢復(fù)。因恢復(fù)時(shí)間較快，住院費(fèi)用較低，與Gruszek S et al[17]研究結(jié)果相似。

膽汁反流共同通道學(xué)說(shuō)指出，膽汁反流胰管后能夠引起胰酶自身消化，增加AMY活性，導(dǎo)致急性胰腺炎的發(fā)生[18]。膽管梗阻能夠?qū)е赂螕p傷和局部炎癥。WBC可于機(jī)體血液中廣泛分布，具有抵御病原體侵入的能力，是機(jī)體感染的典型標(biāo)志物，但其計(jì)數(shù)容易受到機(jī)體免疫狀態(tài)等因素的影響。CRP作為一種急性時(shí)相蛋白，主要是由肝臟合成，穩(wěn)定性高，機(jī)體在健康狀態(tài)下其水平極低。當(dāng)出現(xiàn)感染、外傷時(shí)其水平均可于短時(shí)間內(nèi)大幅度上升，以加強(qiáng)吞噬細(xì)胞的作用，激活補(bǔ)體，清除壞死組織細(xì)胞。CRP可結(jié)合脂蛋白，啟動(dòng)機(jī)體補(bǔ)體活化途徑，誘導(dǎo)炎性因子的生成及釋放，加重局部炎癥反應(yīng)。PCT為降鈣素前體，由甲狀腺細(xì)胞生成并分泌，能夠抑制甲狀腺外相關(guān)降鈣素基因的表達(dá)。當(dāng)機(jī)體出現(xiàn)創(chuàng)傷或感染時(shí)能夠誘導(dǎo)此基因表達(dá)上調(diào)，增加血清PCT水平。相關(guān)研究報(bào)道[19]，急性膽源性胰腺炎患者組織損傷、感染及病情嚴(yán)重程度可通過(guò)血清指標(biāo)加以判斷。本研究結(jié)果顯示，兩組術(shù)前AMY、TBIL、AST、WBC、CRP和PCT水平均明顯高于正常上限，術(shù)后兩組上述指標(biāo)均下降，但組間比較無(wú)顯著性差異，說(shuō)明兩種治療方法均有利于實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的恢復(fù)，考慮這兩種手術(shù)均屬微創(chuàng)術(shù)式，創(chuàng)傷相對(duì)較小，對(duì)機(jī)體的影響相對(duì)較為輕微，從而更有利于機(jī)體的恢復(fù)。相關(guān)分析報(bào)道[20]顯示，ERCP術(shù)后仍有發(fā)生并發(fā)癥的可能，本研究結(jié)果顯示ERCP組術(shù)后有1例患者發(fā)生上消化道出血，予以臥床制動(dòng)，肌肉注射立止血、口服云南白藥、血凝酶等綜合治療后出血得到控制，一周后糞便潛血實(shí)驗(yàn)轉(zhuǎn)陰，未產(chǎn)生嚴(yán)重的后果。但手術(shù)作為一種有創(chuàng)性操作，術(shù)后患者咳痰、呼吸等活動(dòng)均受到一定的限制，因此術(shù)后容易發(fā)生肺部感染。本研究顯示兩組均無(wú)患者發(fā)生肺部感染，說(shuō)明兩種手術(shù)對(duì)術(shù)后呼吸活動(dòng)的影響均較小，均未增加肺部感染的風(fēng)險(xiǎn)。但腹腔鏡組有2例患者發(fā)生術(shù)后腸梗阻，經(jīng)適當(dāng)處理后均完全恢復(fù)。術(shù)后血清淀粉酶和血糖水平升高也為術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥，在本研究中兩組患者術(shù)后這兩項(xiàng)指標(biāo)水平均呈升高趨勢(shì)，但兩組患者差異不顯著，提示手術(shù)時(shí)應(yīng)注意觀察血清淀粉酶及血糖水平，防止并發(fā)癥的發(fā)生。本研究顯示，兩組手術(shù)期間無(wú)患者中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，手術(shù)成功率為100%，且隨訪結(jié)果顯示，兩組治療后均有少數(shù)患者出現(xiàn)結(jié)石殘留，但兩組間比較無(wú)顯著性差異（P>0.05），提示兩種手術(shù)效果肯定。本研究尚有一些不足之處，如僅觀察了近期效果，且研究對(duì)象相對(duì)較少，因此結(jié)果和結(jié)論可能有一定的偏差，有待更多的臨床試驗(yàn)進(jìn)一步探討。

綜上所述，ERCP下取石術(shù)治療急性膽源性胰腺炎患者具有安全、微創(chuàng)、有效和術(shù)后并發(fā)癥較少等特點(diǎn)，可作為這類患者治療的可靠方法加以應(yīng)用。但術(shù)前準(zhǔn)備、手術(shù)時(shí)機(jī)、手術(shù)方法、器械改進(jìn)、手術(shù)技巧和綜合療法配合等均需要進(jìn)一步研究。