靳林上，許冰

化膿性肝膿腫（purulent liver abscess，PLA）是大量病原菌進(jìn)入肝臟繁殖，造成局部化膿形成的膿腫，在臨床上較為常見[1]。導(dǎo)致PLA發(fā)生的原因還不清楚，但主要致病菌是大腸桿菌。在臨床上，肝膿腫主要分為細(xì)菌性肝膿腫、阿米巴性肝膿腫和真菌性肝膿腫。若不采取措施加以治療，極有可能致死。常用的方法有外科手術(shù)治療、手術(shù)引流治療和藥物治療等[2-4]。近年來(lái)，伴隨著影像學(xué)技術(shù)，如介入超聲技術(shù)的不斷發(fā)展，PLA的診治已發(fā)生了根本性的變化，其中經(jīng)皮肝穿刺抽吸和置管引流已逐漸取代傳統(tǒng)的外科手術(shù)引流[5，6]，因?yàn)樵撝委煼椒ň哂袆?chuàng)傷小、療程短和費(fèi)用低等優(yōu)勢(shì)，在并發(fā)糖尿病、體弱、高齡患者中尤其適用，能進(jìn)一步降低患者的并發(fā)癥和病死率[7]。我們采用在超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺抽膿

治療PLA患者，取得了很好的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2014年3月～2017年3月我院收治的PLA患者78例，男性52例，女性26例；年齡為27～73歲，平均年齡為（49.87±6.54）歲。符合PLA臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]，患者有右上腹痛和寒戰(zhàn)發(fā)熱等癥狀，經(jīng)超聲或CT檢查診斷，病灶直徑3.1～15.8 cm，平均（9.6±2.0）cm。排除心、肺、腎疾病和有精神疾病史者。本研究已獲得我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及其家屬簽署知情同意書。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為觀察組39例和對(duì)照組39例，兩組患者人口學(xué)資料和病情比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 治療方法 在觀察組，采取在超聲引導(dǎo)下行經(jīng)皮肝穿刺抽膿治療，使用彩色多普勒超聲診斷儀（邁瑞DC6和Technos DU6，探頭頻率為2.6～5.1 MHz），患者取左側(cè)臥位，先行超聲檢查，確定進(jìn)針路徑。碘伏消毒，鋪無(wú)菌洞巾。在超聲引導(dǎo)下，使用16～19 G PTC-B針刺入膿腔，拔出針芯，連接注射器，抽出膿液。對(duì)膿液黏稠者，注入生理鹽水沖洗，反復(fù)抽吸，直到液體變?yōu)槌吻寤虻t色，超聲顯示膿腔閉合，停止抽吸，結(jié)束穿刺。術(shù)后，每3天復(fù)查超聲，明確膿腔縮小情況，直至膿腔完全消失；在對(duì)照組，采取在超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮肝穿刺置管引流術(shù)，明確進(jìn)針路徑后，進(jìn)行消毒、鋪巾，應(yīng)用3%利多卡因完成局部麻醉，在皮膚定位處用刀片切開3 mm的切口，在超聲引導(dǎo)下完成穿刺，用豬尾引流管把8～11 F經(jīng)皮肝膽穿刺引流管插入膿腔，拔出針芯，連接引流袋，包扎傷口。術(shù)后，每3天復(fù)查超聲，直至膿腔消失。在兩組，均給予甲硝唑和三代頭孢類抗生素或氟喹諾酮類治療。

1.3 觀察指標(biāo) 采用ELISA法檢測(cè)血清白介素-6（IL-6）、IL-8、腫瘤壞死因子 -α（TNF-α，上海酶聯(lián)生物科技有限公司）；使用OLYMPUS全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)血生化指標(biāo)；使用日本希森美康血液分析儀檢測(cè)血常規(guī)；采用熒光免疫法檢測(cè)血清降鈣素原（鄭州康澤電子技術(shù)有限公司）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 13.5軟件包進(jìn)行分析，計(jì)量資料以（±s）表示，兩組均數(shù)的比較采用獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以%表示，組間比較采用x2檢驗(yàn)，P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療效果比較 除對(duì)照組1例因引流管脫落，經(jīng)再次穿刺抽膿外，兩組患者均治愈。觀察組膿腔消失時(shí)間顯著短于對(duì)照組（P<0.05，表1）。

表1 兩組療效指標(biāo)（±s）比較

表1 兩組療效指標(biāo)（±s）比較

例數(shù) 疼痛消失（d） 體溫正常（d） 膿腔消失（d） 住院日（d） 住院費(fèi)用（萬(wàn)元）觀察組 39 1.3±0.1 2.2±0.2 9.0±0.9 12.3±1.3 1.4±0.1對(duì)照組 39 1.4±0.1 2.3±0.3 13.0±1.3 12.7±1.4 1.4±0.1 t值 2.105 0.746 15.504 1.261 0.677 P值 0.039 0.458 0.000 0.211 0.500

2.2 兩組肝功能指標(biāo)比較 治療前后，兩組血生化 指標(biāo)變化無(wú)顯著性統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05，表2）。

表2 兩組肝功能指標(biāo)（±s）比較

表2 兩組肝功能指標(biāo)（±s）比較

例數(shù) GGT（U/L） ALT（U/L） ALB（g/L） ALP（U/L）觀察組 治療前 39 623.1±61.0 161.2±13.8 36.0±3.1 543.2±51.2治療后 39 253.1±21.0 76.4±7.02 29.4±2.0 218.9±20.0對(duì)照組 治療前 39 621.0±60.1 160.1±14.5 37.1±3.0 541.0±50.9治療后 39 257.1±42.0 80.3±10.4 30.4±2.9 221.4±28.9

2.3 兩組外周血白細(xì)胞和降鈣素原水平比較 治療前后，兩組外周血白細(xì)胞和血清降鈣素原水平變化無(wú)顯著性統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05,表3）。

表3 兩組外周血白細(xì)胞和降鈣素原水平（±s）比較

表3 兩組外周血白細(xì)胞和降鈣素原水平（±s）比較

降鈣素原（ng/ml）觀察組 治療前 39 21.1±2.0 0.9±0.1 18.2±3.2治療后 39 7.2±1.3 0.7±0.1 0.3±0.1對(duì)照組 治療前 39 21.0±2.0 0.9±0.1 18.3±3.2治療后 39 8.7±1.5 0.7±0.1 0.4±0.1例數(shù) 白細(xì)胞（×109/L）中性粒細(xì)胞比率

2.4 兩組血清細(xì)胞因子水平比較 治療前后，兩組血清IL-6、IL-8和TNF-α水平變化無(wú)顯著性統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05，表4）。

表4 兩組血清細(xì)胞因子水平（±s）比較

表4 兩組血清細(xì)胞因子水平（±s）比較

TNF-α（μmol/L）觀察組 治療前 39 0.2±0.1 0.6±0.1 0.8±0.1治療后 39 0.1±0.1 0.1±0.0 0.2±0.0對(duì)照組 治療前 39 0.2±0.1 0.6±0.1 0.9±0.1治療后 39 0.1±0.0 0.1±0.0 0.2±0.1例數(shù) IL-6（ng/ml）IL-8（ng/ml）

2.5 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 兩組并發(fā)癥發(fā)生率無(wú)顯著性差異（P>0.05，表5）。

表5 兩組并發(fā)癥發(fā)生率(%)比較

3 討論

在臨床上，PLA屬于較為常見的一種疾病。由于肝組織發(fā)生嚴(yán)重化膿性感染，引起肝膿腫的細(xì)菌主要是在體內(nèi)任何部位發(fā)生的化膿性癰、中耳炎、骨髓炎等化膿性病變時(shí)，細(xì)菌會(huì)通過血流經(jīng)肝動(dòng)脈侵入肝內(nèi)[9-11]。除此之外，還有肝毗鄰感染病灶的細(xì)菌直接入侵和外傷后繼發(fā)性肝膿腫[12]。伴隨著糖尿病發(fā)病率的逐漸上升和老齡化趨勢(shì)的到來(lái)，逐漸增加了隱源性肝膿腫的發(fā)病率。

在治療PLA患者時(shí)，大部分通過外科手術(shù)引流，但患者在全身狀況不甚理想的情況下或較大的手術(shù)創(chuàng)傷易導(dǎo)致并發(fā)癥的發(fā)生，甚至致死。感染性休克和敗血癥是導(dǎo)致此病死亡的重要因素[13，14]。隨著影像學(xué)檢查技術(shù)和超聲引導(dǎo)穿刺技術(shù)在臨床上的廣泛應(yīng)用，經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺治療肝膿腫已發(fā)揮著極其重要的作用[15]。在合并其他一些營(yíng)養(yǎng)不良疾病、年老體弱患者中采用在超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺治療肝膿腫較為適宜[16]。當(dāng)前，在患有細(xì)菌性肝膿腫的患者中通常采取超聲引導(dǎo)下穿刺置管方式治療，同時(shí)使用敏感抗生素完成綜合性治療，也有應(yīng)用。在開展穿刺置管手術(shù)操作時(shí)，可通過超聲完成實(shí)時(shí)監(jiān)控，以至于在穿刺針進(jìn)入時(shí)，方向性更明確，對(duì)針尖所達(dá)到的深度、位置、藥液在膿腔中的彌散狀態(tài)、膿液引流情況等都能較為清楚地顯示，在術(shù)后置入導(dǎo)管能夠反復(fù)以敏感抗生素完成膿腔的沖洗和引流，便于高濃度藥物在病變位置發(fā)揮直接的抗菌作用，實(shí)現(xiàn)殺菌和抑菌的目的，及時(shí)控制感染，有利于膿腔快速愈合[17，18]。相對(duì)于傳統(tǒng)手術(shù)切開引流，在超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮肝穿刺抽膿操作方法更為簡(jiǎn)單，成功率較高，手術(shù)創(chuàng)傷較小，同時(shí)治愈率較高，并未發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，所需的住院時(shí)間較短，醫(yī)療費(fèi)用也相應(yīng)地減少。

本研究通過對(duì)PLA患者分別予以在超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺抽膿治療和置管引流術(shù)治療，發(fā)現(xiàn)兩種治療方法的治愈率、體溫恢復(fù)至正常、住院時(shí)間、住院費(fèi)用無(wú)明顯差異，但超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺抽膿治療者膿腔消失時(shí)間顯著短于置管引流術(shù)治療者，接受兩種治療方法患者血清 GGT、ALT、ALB、ALP、IL-6、IL-8、TNF-α、白細(xì)胞、降鈣素原、中性粒細(xì)胞比率水平顯著下降，提示在超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮肝穿刺抽膿術(shù)能有效改善患者的肝功能指標(biāo)，抑制炎癥狀態(tài)。需要注意的是，在多發(fā)膿腔時(shí)，可采取多個(gè)點(diǎn)穿刺方案，分別予以抽吸和沖洗[19]。除此之外，本研究發(fā)現(xiàn)穿刺抽膿和置管排膿治療者并發(fā)癥發(fā)生率比較無(wú)顯著性差異，主要是因?yàn)樵诙喟l(fā)膿腫患者，經(jīng)置管排膿術(shù)會(huì)增加術(shù)后護(hù)理工作量，常常會(huì)伴有一些并發(fā)癥的發(fā)生，如引流管阻塞或脫落，甚至?xí)l(fā)生膽瘺和局部出血和感染，提示穿刺抽膿術(shù)安全性更為顯著[20]。

總之，在超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮肝穿刺抽膿治療PLA患者，能取得良好的療效，安全性較高。臨床醫(yī)生應(yīng)該以患者為中心，不怕麻煩，直接在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行反復(fù)的沖洗抽膿，可取得良好的療效，使患者體溫迅速降低，減輕毒血癥狀，改善食欲，加速膿腔閉合。但在多發(fā)膿腔和患者體能較差時(shí)，先在超聲引導(dǎo)下置管，回病房后再反復(fù)沖洗，抽膿，也不失為一種可行的方法。

本研究未對(duì)患者基礎(chǔ)病情進(jìn)行分層分析，也未進(jìn)行細(xì)菌學(xué)研究和藥物治療學(xué)對(duì)比。更多數(shù)據(jù)還是來(lái)源于直觀觀察，今后研究還需做好更精細(xì)的設(shè)計(jì)，做好組間因素控制，使病例組更具可比性，結(jié)果更可靠，結(jié)論更科學(xué)。