孟令軍，張曉榮，楊保金

肝門部膽管癌(hilar cholangiocarcinoma，HC)是一種起源于左右肝管匯合處膽道上皮的惡性腫瘤，發(fā)生于膽囊管開口以上肝總管至肝內(nèi)左右二級(jí)膽管起始部之間，約占所有胃腸道腫瘤的3%[1]，占所有膽管腫瘤的58%～70%[2]。根據(jù)肝門部膽管癌Bismuth-Corlette分型，I型為腫瘤位于肝膽管匯合部的遠(yuǎn)端，II型為腫瘤延伸至肝膽管匯合部[3，4]。對(duì)于I型HC，可常規(guī)行腫瘤局部切除術(shù)；對(duì)于Ⅱ型，可行腫瘤局部切除附加肝尾狀葉切除[5]。HC根治性切除的范圍一般包括肝外膽管切除、肝十二指腸韌帶上血管“骨骼化”、廣泛切除肝十二指腸韌帶上的纖維脂肪組織、神經(jīng)、淋巴和肝膽管成形或左、右肝管成形后行膽-腸吻合術(shù)。HC術(shù)后復(fù)發(fā)率仍非常高，預(yù)后較差，即使能進(jìn)行根治性切除腫瘤，5 a生存率僅為14.7%～33.8%[6]。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移被認(rèn)為是影響肝門部膽管癌預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一[7]。肝門部淋巴首先流向膽總管旁淋巴結(jié)，繼而流向胰頭上后、門靜脈和肝總動(dòng)脈淋巴結(jié)，并可通過肝總動(dòng)脈淋巴結(jié)、胰后淋巴結(jié)或直接轉(zhuǎn)移至腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)。Kitagawa et al對(duì)110例HC患者的區(qū)域淋巴結(jié)和腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)清掃后發(fā)現(xiàn)，腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率達(dá)到近20%[8]。研究顯示，在對(duì)肝門部區(qū)域淋巴結(jié)清掃后，一些病理學(xué)診斷為陰性的淋巴結(jié)，其實(shí)已經(jīng)發(fā)生了腫瘤的微型轉(zhuǎn)移。已侵犯周圍組織的肝門部膽管癌約有一半伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，主要是肝十二指腸韌帶內(nèi)沿肝動(dòng)脈至胰上緣淋巴結(jié)。這類患者的預(yù)后比未發(fā)生微型轉(zhuǎn)移的患者更差[9]。對(duì)于Bismuth I/II型HC患者行根治性腫瘤切除時(shí)是否應(yīng)擴(kuò)大清掃腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)，目前尚無定論。我們采用腫瘤切除聯(lián)合擴(kuò)大的腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)清掃治療BismuthⅠ/II型肝門部膽管癌患者，觀察了術(shù)后療效及對(duì)患者遠(yuǎn)期生存的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 2005年～2009年我院收治的行根治性切除的I/II型膽管細(xì)胞癌患者72例，男40例，女32例；年齡29～71（平均53±20）歲。根據(jù)Bismuth-Corlette 臨床分型[10]：Ⅰ型 28例（38.8%），Ⅱ型44例（61.2%）。根據(jù)《肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌診治策略》[11]診斷標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合CT和MRI和組織病理學(xué)檢查診斷為HC，卡氏評(píng)分≥70分，預(yù)計(jì)生存期大于3個(gè)月。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，患者及其直系親屬同意參與本研究并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）存在其他類型惡性腫瘤的患者；（2）合并患有嚴(yán)重的心血管疾病、嚴(yán)重的糖尿病等疾病的患者；（3）存在凝血功能障礙等手術(shù)禁忌證的患者。

1.2 手術(shù)方法 全身麻醉下患者取仰臥位，在右側(cè)肋緣下沿腹直肌外緣行斜切口進(jìn)腹，先常規(guī)作區(qū)域淋巴結(jié)清掃，具體方法是：切開肝十二指腸韌帶前腹膜，游離膽總管下段/肝固有動(dòng)脈和肝總動(dòng)脈；剪開肝動(dòng)脈鞘，清除胰頭周圍、肝總動(dòng)脈旁周圍淋巴結(jié)、脂肪和神經(jīng)纖維組織，在胰腺上緣切斷膽總管，將膽總管向上牽引，清除肝動(dòng)脈和門靜脈靠近肝門部周圍的淋巴結(jié)、脂肪和神經(jīng)纖維組織，直至左、右肝門。肝管切緣距離腫瘤5 mm以上，將肝門部膽管整形后，與空腸作吻合。視肝門膽管受累和肝內(nèi)轉(zhuǎn)移灶情況，附加行患側(cè)肝切除和/或尾狀葉切除。在35例患者，在對(duì)肝門區(qū)域淋巴結(jié)清掃的同時(shí)，將胰結(jié)腸韌帶切開，暴露腹主動(dòng)脈，對(duì)腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)進(jìn)行清掃。

1.3 其他治療 部分患者在術(shù)后接受三維適形放療（three dimensional conformal radiation therapy，3DCRT）、調(diào)強(qiáng)放射治療（intensity-modulated radiation therapy，IMRT）或化療。

1.4 遠(yuǎn)期療效隨訪 術(shù)后，所有患者均接受隨訪，隨訪時(shí)間為0.5～5年（中位時(shí)間為2.6年），記錄無進(jìn)展生存時(shí)間（progression free survival，PFS）和總生存時(shí)間（overall survival，OS）。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 16.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理和分析。計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用x2檢驗(yàn)，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 行和未行腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)清掃患者年齡、性別、腫瘤部位、腫瘤大小和腫瘤分化程度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05，表1），具有可比性。所有手術(shù)后腫瘤組織經(jīng)病理學(xué)檢查證實(shí)為I/II型肝門部膽管細(xì)胞癌。其中，行腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)清掃患者平均清掃的淋巴結(jié)數(shù)目為3～10（4.2±0.4）個(gè)。

2.2 兩組患者術(shù)前及術(shù)后放化療情況比較 術(shù)前及術(shù)后，兩組放化療情況相比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05，表2、表3）。

2.3 術(shù)后并發(fā)癥情況 行或未行腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)清掃患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05，表4）。

2.4 腫瘤復(fù)發(fā)情況 與未行腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)清掃的患者比，淋巴結(jié)清掃組治療后腫瘤復(fù)發(fā)率明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05，表5）。

2.5 兩組PFS和OS比較 與未腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)清掃的患者比，淋巴結(jié)清掃組患者PFS和OS均明顯提高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05，表6，圖1）。

表1 兩組一般資料（±s或%）比較

表1 兩組一般資料（±s或%）比較

淋巴結(jié)清掃（n=35）未清掃（n=37）ax2/tP年齡（歲） 54±11 52±12 -0.75 >0.05性別（男/女） 21（60.0）/14(40.0)19（51.3）/18（48.6） 0.54 >0.05腫瘤類型 0.61 >0.05 I型 15（42.9） 13（35.1）II型 20（57.1） 24（64.9）腫瘤大?。╟m） 0.58 >0.05<1 12（34.2） 15（40.5）1～3 21（60.0） 19（51.3）>3 2（5.7） 3（8.1）分化程度 0.63 >0.05高分化 19（54.3） 21（56.7）中分化 12（34.2） 10（27.0）低分化 4（11.4） 6（16.2）

表2 兩組術(shù)前及術(shù)后治療方法（%）比較

表3 兩組接受放化療情況（%）比較

3 討論

文獻(xiàn)報(bào)道，與膽道系統(tǒng)腫瘤預(yù)后相關(guān)的因素包括腫瘤大小、血管浸潤(rùn)、肝內(nèi)轉(zhuǎn)移、手術(shù)切緣和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等[12]。肝門部區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移已經(jīng)被證實(shí)為影響肝內(nèi)膽管癌患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一[13]。術(shù)后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽性率越高，患者預(yù)后越差[14]。一篇?jiǎng)倓偘l(fā)表的文章顯示，清掃了13個(gè)以上淋巴結(jié)的患者比只清掃3個(gè)以下淋巴結(jié)的患者5 a生存率要高[15]。與III/IV型肝門部膽管癌患者比，在I/II型患者確診時(shí)，腫瘤一般沒有累積到肝內(nèi)膽管及其分支，較少發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，腫瘤侵犯血管和神經(jīng)的概率也要低。研究顯示，肝門部膽管癌發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的時(shí)間要明顯早于發(fā)生血管轉(zhuǎn)移的時(shí)間[16]。有研究團(tuán)隊(duì)指出，肝門部膽管癌患者區(qū)域淋巴結(jié)的大小與是否發(fā)生淋巴結(jié)癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移并無相關(guān)性。也就是說，即使術(shù)前影像學(xué)資料并未提示區(qū)域淋巴結(jié)明顯增大，或者外科醫(yī)生在術(shù)中肉眼觀察到淋巴結(jié)體積并未增大，但該淋巴結(jié)仍然有可能已經(jīng)發(fā)生了癌癥轉(zhuǎn)移[17]。還有一項(xiàng)研究納入了肝門部膽管癌接受區(qū)域淋巴結(jié)清掃但病理學(xué)檢查顯示為陰性的患者，將清掃的淋巴結(jié)再次進(jìn)行仔細(xì)的病理學(xué)分析，發(fā)現(xiàn)部分淋巴結(jié)其實(shí)已經(jīng)發(fā)生了腫瘤的微轉(zhuǎn)移，這部分患者術(shù)后生存期較未發(fā)生微轉(zhuǎn)移的患者要差很多[18]。

肝門部膽管癌患者常規(guī)的肝門區(qū)域淋巴結(jié)的清掃范圍包括：肝動(dòng)脈及其屬支周圍淋巴結(jié)、門靜脈近肝門部位周圍淋巴結(jié)，胰周、肝總動(dòng)脈旁淋巴結(jié)。這些淋巴結(jié)均位于肝十二指腸韌帶附近，在打開肝十二指腸韌帶鞘，離斷遠(yuǎn)端膽總管后，可以較易地進(jìn)行清掃，達(dá)到肝總動(dòng)脈及部分門靜脈的骨骼化。但對(duì)于腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)，由于其位置較深，常位于胰腺背后，暴露較困難，同時(shí)解剖分離時(shí)，腹主動(dòng)脈出血的風(fēng)險(xiǎn)較大，一般很少進(jìn)行常規(guī)清掃[19，20]。對(duì)于III/IV型肝門部膽管癌患者，有時(shí)會(huì)擴(kuò)大清掃范圍，進(jìn)行肝總動(dòng)脈至腹主動(dòng)脈旁淋巴節(jié)清掃，達(dá)到血管骨骼化，偶爾增加對(duì)腸系膜血管根部淋巴結(jié)的清掃。但對(duì)于I/II型患者，由于腫瘤一般局限于肝膽管匯合部至肝總管交叉部位，左右肝管及其屬支未受累，因而一般僅對(duì)肝門區(qū)域淋巴結(jié)進(jìn)行清掃，很少會(huì)擴(kuò)大清掃范圍。我們的研究則表明，對(duì)于I/II型肝門部膽管癌患者，進(jìn)行腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)清掃可以顯著降低患者術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)率，改善患者術(shù)后無進(jìn)展生存時(shí)間。行腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)清掃未增加患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

表4 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率（%）比較

表5 兩組腫瘤復(fù)發(fā)情況（%）比較

表6 兩組PFS和OS（%）比較

圖1 兩組患者生存時(shí)間比較