王全暉,張?jiān)?袁守信，喬師師

肝癌為臨床較為常見的惡性腫瘤之一，因其高復(fù)發(fā)率、高轉(zhuǎn)移率和高致死率而廣受關(guān)注[1]。我國(guó)是肝癌高發(fā)國(guó)家，世界上50%以上的肝癌發(fā)生在我國(guó)。世界范圍內(nèi)每年約有38萬人死于肝癌，其中45%在我國(guó)，肝癌位居我國(guó)惡性腫瘤致死原因的第二位[2，3]。目前，肝動(dòng)脈栓塞化療依舊是治療肝癌的主要手段，但因肝癌發(fā)病隱匿，腫瘤存在早期播散和轉(zhuǎn)移等特性，且大部分患者存在肝硬化，導(dǎo)致其治療效果較差[4]。腫瘤生物學(xué)特性及機(jī)體免疫狀態(tài)對(duì)術(shù)后腫瘤轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)起關(guān)鍵作用。手術(shù)創(chuàng)傷導(dǎo)致的應(yīng)激反應(yīng)可引起患者細(xì)胞免疫功能受損，抵抗力下降[5]。近二十年來，腹腔鏡下肝切除術(shù)（1aparoscopic liver resection，LLR）迅速發(fā)展。與傳統(tǒng)開腹肝切除術(shù)比，LLR具有創(chuàng)傷小、出血少、術(shù)后恢復(fù)快、手術(shù)操作視野清晰等優(yōu)點(diǎn)，從而減輕了患者術(shù)后疼痛，對(duì)腹腔臟器的干擾輕，患者恢復(fù)快，越來越受到肝外科醫(yī)師的重視[6]。目前，腔鏡外科醫(yī)生可以借助腹腔鏡完成除肝移植手術(shù)外的近乎所有肝臟手術(shù)[7]。本文旨在比較LLR與傳統(tǒng)開腹肝切除術(shù)治療原發(fā)性肝癌（PLC）患者術(shù)后外周血T淋巴細(xì)胞亞群和血清細(xì)胞因子水平的變化。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2014年2月～2015年2月我院治療的PLC患者68例，男41例，女27例；年齡30～71歲，平均年齡為（50.1±9.6）歲。診斷符合中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部發(fā)布的《原發(fā)性肝癌診療規(guī)范》的標(biāo)準(zhǔn)，納入患者病灶位于一個(gè)或兩個(gè)肝段內(nèi)，腫瘤直徑不超過10 cm，未接受過其他治療，既往無上腹部手術(shù)史，近半年未接受過免疫調(diào)節(jié)劑治療，肝功能Child-Pugh A級(jí)或B級(jí)，血小板計(jì)數(shù)＞70×109/L，凝血酶原時(shí)間＜15 s。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有肝外臟器或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、門靜脈主干和下腔靜脈癌栓；（2）心肺腎等重要臟器合并嚴(yán)重器質(zhì)性病變。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過，患者及其家屬簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)方法 采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為兩組。在腔鏡組，采用頭高腳底位，氣腹壓力維持在13～14 mmHg。經(jīng)臍直視下插入第一個(gè)Trocar，置入30°鏡頭探查。根據(jù)腫瘤具體位置，確定其他Trocar位置。根據(jù)圍繞病變肝葉（段）呈扇形分布的原則布位Trocar和操作孔，鏡孔位于扇形邊緣的中點(diǎn)。解剖肝十二指腸韌帶，套入血管阻斷帶，必要時(shí)阻斷肝門血供。在距腫瘤1～2 cm肝臟表面用電凝鉤劃出標(biāo)記線，再沿劃出的標(biāo)記線切開肝臟。術(shù)中遇到3 mm以上血管或者膽管時(shí)，用生物可吸收夾或者Hem-O-lok處理。其中24例行規(guī)則性肝葉切除術(shù)，10例采用阻斷肝門血流后行不規(guī)則性肝切除。將切除的腫瘤和肝組織裝入醫(yī)用薄膜袋，取出；在開腹組，采用上腹部人字型或者右肋緣下斜切口，常規(guī)解剖肝門，套入血管阻斷帶。先在擬切除肝表面劃出標(biāo)記線，用電刀沿標(biāo)記線切開肝組織。術(shù)中遇到3 mm以上膽管或血管，給予縫扎處理或用生物可吸收夾或者Hem-O-lok處理。其中22例患者行規(guī)則性肝葉切除術(shù)，12例患者行不規(guī)則性肝切除。

1.3 觀察指標(biāo) 采用免疫濁度法檢測(cè)血清IgG、IgA、IgM含量（德國(guó)Dia-Sys公司）；采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)血清血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（VEGF）、成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子（aFGF）和bFGF（德國(guó)拜發(fā)儀器公司）；使用流式細(xì)胞儀檢測(cè)外周血CD3+、CD4+和CD8+T細(xì)胞【賽默飛世爾科技（中國(guó)）有限公司】。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料的比較采用x2檢驗(yàn)，P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)情況 兩組均順利完成手術(shù)，術(shù)后腔鏡組發(fā)生切口感染1例，膽漏2例，開腹組則分別為3例和3例，兩組并發(fā)癥發(fā)生率無顯著性相差（P>0.05）。

2.2 兩組外周血T淋巴細(xì)胞亞群變化的比較 術(shù)前，兩組外周血CD3+、CD4+和CD8+T細(xì)胞百分比比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后第7 d，腔鏡組外周血CD3+和CD4+細(xì)胞百分比水平顯著高于，而CD8+T細(xì)胞顯著低于開腹組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表1）。

2.3 兩組血清VEGF、aFGF和bFGF水平比較 術(shù)前，兩組血清細(xì)胞因子水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后第 7 d，腔鏡組血清VEGF、aFGF和bFGF水平顯著低于開腹組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表2）。

2.4 兩組肝功能指標(biāo)比較 術(shù)前術(shù)后兩組肝功能指標(biāo)差異無顯著性統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05，表3）。

2.5 兩組血清免疫球蛋白水平比較 術(shù)前術(shù)后兩組血清免疫球蛋白水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表4）。

表1 兩組外周血T淋巴細(xì)胞亞群（%）比較

表2 兩組血清細(xì)胞因子水平（±s）比較

表2 兩組血清細(xì)胞因子水平（±s）比較

與開腹組比，①P＜0.05

例數(shù) VEGF（ng/ml） aFGF（pg/L） bFGF（pg/L）腔鏡組 術(shù)前 34 58.1±9.4 13.3±6.7 16.3±5.8術(shù)后1 w 34 18.4±5.1① 5.3±4.2① 6.5±4.3①開腹組 術(shù)前 34 56.8±4.6 12.9±2.6 15.8±6.4術(shù)后1 w 34 31.9±5.7 8.7±5.2 8.4±6.9

表3 兩組肝功能指標(biāo)（±s）比較

表3 兩組肝功能指標(biāo)（±s）比較

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表4 兩組血清免疫球蛋白水平（g/L，±s）比較

表4 兩組血清免疫球蛋白水平（g/L，±s）比較

例數(shù) IgA IgM IgG腔鏡組 術(shù)前 34 2.4±0.7 1.4±0.3 12.7±2.3術(shù)后1 w 34 2.2±0.6 1.2±0.6 10.8±2.5開腹組 術(shù)前 34 2.8±0.8 1.3±0.7 12.9±2.5術(shù)后1 w 34 2.1±0.9 1.1±0.3 10.6±2.3

3 討論

肝癌是我國(guó)常見的惡性腫瘤之一，在我國(guó)的發(fā)病率呈現(xiàn)逐年上升的趨勢(shì)，高發(fā)于40～50歲人群，男性發(fā)病多于女性。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)肝癌篩查和診斷技術(shù)的不斷成熟，肝癌的早期診斷、早期治療得到改善，總體療效已有明顯提高。手術(shù)對(duì)于患者來說是一個(gè)強(qiáng)烈的應(yīng)激事件，而機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)可影響患者的免疫功能，使免疫功能降低。臨床研究顯示，腫瘤的發(fā)生和轉(zhuǎn)移等均與患者的免疫功能有一定的關(guān)系，免疫功能的抑制程度與手術(shù)對(duì)機(jī)體造成的創(chuàng)傷嚴(yán)重程度息息相關(guān)，而腫瘤術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移又與機(jī)體的免疫狀態(tài)密切相關(guān)。因此，盡量減少手術(shù)對(duì)患者免疫功能的影響有助于改善患者的預(yù)后[10]。腹腔鏡手術(shù)使傳統(tǒng)開腹手術(shù)的切口大大變小，從而使患者疼痛感顯著減輕，術(shù)后恢復(fù)更快，對(duì)機(jī)體影響較小。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡下肝切除術(shù)較開腹肝切除術(shù)對(duì)機(jī)體免疫功能的影響更小。

術(shù)后機(jī)體免疫功能的變化是一個(gè)非常復(fù)雜的過程，涉及多個(gè)方面，其中最主要的是細(xì)胞免疫和體液免疫，兩者分別由T細(xì)胞和B細(xì)胞介導(dǎo)[11]。T淋巴細(xì)胞被分為多個(gè)亞群，組成機(jī)體的免疫功能，其介導(dǎo)的細(xì)胞免疫是體內(nèi)主要的抗腫瘤免疫，其中CD3＋為總T淋巴細(xì)胞，T細(xì)胞又分兩個(gè)亞群，分別表達(dá) CD4＋和 CD8＋分子。通過測(cè)定 CD4＋、CD8＋、CD4＋／CD8＋細(xì)胞比值以及NK細(xì)胞可在很大程度上反映機(jī)體的免疫功能。CD3+通過與T細(xì)胞抗原受體結(jié)合，活化T細(xì)胞，CD8+和CD4+細(xì)胞分別參與機(jī)體的初次和再次免疫反應(yīng)。手術(shù)的創(chuàng)傷、機(jī)體過度的應(yīng)激狀態(tài)均可對(duì)免疫系統(tǒng)產(chǎn)生抑制作用，增加患者術(shù)后感染、腫瘤轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)[12]。由于腹腔鏡下肝切除術(shù)手術(shù)創(chuàng)傷小，對(duì)患者機(jī)體各系統(tǒng)功能的影響小，從而減少了對(duì)免疫系統(tǒng)的干擾。本研究結(jié)果也表明腔鏡組患者外周血CD3+和CD4+細(xì)胞水平高于開腹組，可能有助于減輕患者術(shù)后的炎癥損傷，促進(jìn)機(jī)體康復(fù)。

在抗腫瘤免疫系統(tǒng)中，體液免疫同樣扮演著不可缺少的角色，其主要是通過漿細(xì)胞分泌各種抗體，通過識(shí)別腫瘤細(xì)胞上的特異性抗原，然后通過一系列反應(yīng)后再激活補(bǔ)體，而補(bǔ)體可啟動(dòng)細(xì)胞殺傷機(jī)制，導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞溶解?？贵w除了可以通過識(shí)別特異性抗原啟動(dòng)抗腫瘤機(jī)制以外，還可以介導(dǎo)調(diào)理作用而起到抗腫瘤作用。血清IgG水平最高，在體液免疫中起主要作用，可通過識(shí)別特異性抗原，啟動(dòng)補(bǔ)體殺傷機(jī)制[13]。同時(shí)，補(bǔ)體也可以促進(jìn)吞噬細(xì)胞對(duì)腫瘤細(xì)胞的吞噬殺傷作用[14]。當(dāng)機(jī)體遭受手術(shù)的應(yīng)激時(shí)，血清補(bǔ)體水平明顯下降，從而使機(jī)體免疫功能受損。免疫功能受損程度與手術(shù)對(duì)機(jī)體造成的創(chuàng)傷的嚴(yán)重程度密切相關(guān)，手術(shù)對(duì)機(jī)體創(chuàng)傷越大，免疫功能受損就越明顯，越難以恢復(fù)至正常水平[14，15]。本研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后兩組患者免疫球蛋白較術(shù)前明顯下降，說明無論是腹腔鏡下肝切除術(shù)還是開腹肝切除術(shù)，對(duì)機(jī)體而言都是一種創(chuàng)傷，從而造成免疫球蛋白水平的降低，機(jī)體免疫系統(tǒng)受損，免疫力下降。

VEGF又稱血管通透因子，是血管內(nèi)皮細(xì)胞特異性的肝素結(jié)合生長(zhǎng)因子，可在體內(nèi)誘導(dǎo)血管新生，進(jìn)而促進(jìn)腫瘤血管生成，而FGF可促進(jìn)內(nèi)皮細(xì)胞的游走和平滑肌細(xì)胞的增殖，進(jìn)而促進(jìn)新血管形成，也被認(rèn)為是病灶形成的促進(jìn)因子[16-19]。本研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后腔鏡組血清VEGF、aFGF和bFGF水平與開腹組比存在顯著性差異，提示腹腔鏡手術(shù)對(duì)患者免疫功能影響較小，從而能顯著降低血清促腫瘤細(xì)胞生長(zhǎng)的因子水平。其原因可能是腹腔鏡手術(shù)的切口較小，創(chuàng)傷較開腹手術(shù)更小，機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)也小，免疫抑制作用也較輕，這樣更有利于患者術(shù)后的恢復(fù)。

綜上所述，腹腔鏡下肝切除術(shù)與開腹肝切除術(shù)均對(duì)患者的免疫系統(tǒng)功能產(chǎn)生影響，但前者對(duì)機(jī)體免疫功能的影響較小，可能有利于術(shù)后康復(fù)[20，21]。