郭振寧

原發(fā)性肝癌（primary liver cancer，PLC）具有較高的發(fā)病率和死亡率。臨床上，將癌結(jié)節(jié)數(shù)量≤2個、最大直徑或相鄰癌結(jié)節(jié)直徑之和≤2 cm、起病隱匿、無明顯癥狀和體征的早期肝癌定義為微小PLC[1]。目前，公認為應首選超聲監(jiān)測PLC的發(fā)生，但由于PLC的超聲圖像與肝硬化結(jié)節(jié)或良性腫瘤等可出現(xiàn)重疊，其診斷效能受到限制。超聲造影是通過使用造影劑增強后散射回聲，以提高超聲分辨率、特異性和敏感性的技術，又稱聲學造影[2]。近年來，隨著超聲儀器的更新和新型超聲造影劑的出現(xiàn)，超聲造影對腦、心、肝、腎等實質(zhì)器官的血流多普勒信號和超聲影像明顯增強，且能更好地反映病變組織與正常組織的血流灌注差異[3]。我們采用超聲造影監(jiān)測了156例PLC高危人群，對早期發(fā)現(xiàn)微小PLC起到了重要作用，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2016年1月～2016年12月于我院彩超室行長期肝臟超聲造影監(jiān)測的PLC高危人群156例，男84例，女72例；年齡17～79歲，平均年齡（49.65±2.15）歲。納入標準：對符合《病毒性肝炎防治方案》[4]中關于慢性肝炎診斷標準的患者行超聲篩查，高危人群被定義為：有PLC家族史、HCV或HBV攜帶的慢性肝炎患者、肝硬化伴肝內(nèi)未定性占位性病變或者影像學檢查肝內(nèi)未發(fā)現(xiàn)占位性病變但新近有血清PLC標志物Glypican-3或甲胎蛋白（alpha fetoprotein，AFP）升高的慢性肝病患者。對常規(guī)超聲檢查發(fā)現(xiàn)肝占位病變的患者行超聲造影檢查。根據(jù)中華醫(yī)學會外科學分會肝臟外科學組2012年制定的《肝細胞癌診斷與治療路線圖》[5]中的標準，將直徑≤2 cm的肝癌病灶稱為微小PLC。本研究經(jīng)過我院醫(yī)學倫理委員會批準，所有患者均自愿參加研究并簽署知情同意書。

1.2 超聲造影 在造影前，對患者行肝臟超聲常規(guī)檢查，記錄病灶位置、數(shù)量、大小和特征。使用東芝TOSHIBA UIIO 780A彩超診斷儀及其配套探頭對所有患者行超聲造影檢查，頻率設置為3～5 MHz。將Sono Vue造影劑（意大利）2.4 ml，溶解于0.9%NaCl溶液5 ml中，經(jīng)肘淺靜脈，快速（3 s內(nèi)）完成注射。將氣體六氟化硫（sulphur hexafluoride microbubbles for injection）59 mg 注入 0.9%NaCl溶液5 ml，pH為4.6～7.6，形成平均直徑為2.5μm的氣體微泡后，經(jīng)外周靜脈注入1.5～2.0 ml。采用超聲造影成像技術（contrast turned imaging，CNTI），以動態(tài)視頻的形式定時觀察及儲存病灶區(qū)域造影的回聲強度變化。在有目標病灶的造影檢查時，首先通過灰階及彩色多普勒超聲觀察病灶形態(tài)、大小、邊界、血流信號和回聲等情況。進入造影狀態(tài)后，全程定時觀察病灶的造影增強和消退方式。對無明確病灶目標的超聲造影檢查，首先通過灰階及彩色多普勒超聲檢查觀察全肝情況，再觀察左右肝葉超聲造影表現(xiàn)，最后不斷轉(zhuǎn)動探頭以觀察動脈期、門脈期和延遲期是否有造影劑填充異常區(qū)域。當發(fā)現(xiàn)低回聲區(qū)時，在明確目標部位后再行超聲造影觀察。在造影過程中，確?；颊叩暮粑椒€(wěn)且探頭保持固定。對屏氣困難的高齡患者，采用造影吸氧檢查，以確保能捕捉到微小病灶的定時圖像。造影獲得有診斷意義的時像后，對全肝進行一次快速掃查，以便發(fā)現(xiàn)造影劑退出后呈弱回聲的新病灶，對顯像不充分區(qū)域的微小病灶進行全時相觀察，在造影結(jié)束后6～10 min重復檢查。在超聲造影后，由多名有良好工作經(jīng)驗的病理科醫(yī)師查看各時段錄像，進行造影篩查，作出診斷。每3個月進行1次超聲造影檢查，在超聲造影后15 d內(nèi)行CT、MRI檢查，必要時行組織穿刺病理學檢查，以對微小PLC進行診斷。

1.3 觀察指標和評定標準 根據(jù)肝內(nèi)結(jié)節(jié)血流動力學特點，鑒別腫瘤為良性還是惡性，其特征為：①典型的惡性增強模式，即“快進快出”型，動脈期病灶回聲快速增強（造影劑注射后25 s內(nèi)），靜脈期和延遲期呈低回聲消退，診斷為惡性；②不典型的惡性增強模式為“快進同出”型，即動脈期病灶回聲快速增強、門脈期和延遲期無明顯減退，診斷為可疑惡性；③良性結(jié)節(jié)：即“慢進同出”型，病灶回聲較肝實質(zhì)期增強慢，門脈期和延遲期則與肝實質(zhì)期同步減退。

1.4 統(tǒng)計學分析 應用SPSS 19.0進行統(tǒng)計學處理，計量資料以±s表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用x2檢驗，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 診斷情況 在156例PLC高危人群中，常規(guī)超聲檢查診斷惡性占位29例，可疑惡性14例；經(jīng)超聲造影檢查，診斷惡性占位32例，可疑惡性9例。經(jīng)CT、MRI和手術后或穿刺活檢組織病理學檢查，診斷為肝細胞癌（HCC）32例，可疑惡性9例。在32例HCC患者中，男17例，女15例；年齡20～69歲，平均年齡（48.56±2.05）歲。病灶直徑 0.8～2 cm，平均（1.62±0.12）cm。

2.1 不同大小病灶增強造影模式比較 見表1。

表1 不同大小病灶造影表現(xiàn)（%，±s）

表1 不同大小病灶造影表現(xiàn)（%，±s）

病灶（cm） 例數(shù) 動脈期增強時間（s） 消退期時間（s） 造影增強模式快進快出 快進同出≤1 16 15.22±3.11 235.15±150.11 6(37.5) 10（62.5）1～2 16 17.60±3.12 85.60±15.44 7（43.8） 9（56.3）t/x2 2.1610 3.9642 0.1296 P 0.0388 0.0004 0.7189

2.3 常規(guī)二維超聲和超聲造影表現(xiàn) 見圖1、圖2、圖3。

圖1 乙型肝炎肝硬化患者常規(guī)二維超聲表現(xiàn) 提示肝右葉低回聲占位，內(nèi)部回聲欠均勻，邊界欠清晰

圖2 微小PLC患者超聲造影表現(xiàn) 造影后動脈期病灶快速強化

圖3 微小PLC患者超聲造影表現(xiàn) 造影后延遲期病灶快速廓清，呈低回聲，符合肝癌“快進快出”表現(xiàn)

3 討論

微小PLC的高危誘發(fā)因素為：①感染HBV。相關研究數(shù)據(jù)顯示[6]，HBV感染與微小PLC間的相關度高達80.9%。國內(nèi)外多項流行病學調(diào)查結(jié)果也證明[7]，微小PLC的多發(fā)區(qū)往往恰好是HBV感染高流行區(qū)，而通過接種疫苗預防乙型肝炎后，微小PLC的發(fā)病率也隨之下降；②黃曲霉毒素攝入。黃曲霉會損害正常細胞的結(jié)構(gòu)、功能，并抑制人體免疫系統(tǒng)發(fā)揮作用，該毒素是豆類、谷類食物在炎熱環(huán)境下霉變產(chǎn)生的[8]；③飲水污染。飲水中含有氯仿、二溴乙烯、苯并芘等致癌物質(zhì)是患微小PLC的主要原因。在各種水源中，深井水的患癌率最低，塘水和宅溝水的患癌率較高；④熬夜、勞累過度。由于肝代謝時間為晚間10:00～11:00，經(jīng)常性的熬夜會造成肝代謝紊亂，再加上現(xiàn)代人普遍在白天從事繁重的工作，造成勞累過度，加劇肝臟代謝負擔，從而誘發(fā)微小PLC[9]。

較常用的檢查方法有AFP檢測、CT掃描和超聲檢查。對于高危PLC人群，定期進行AFP檢查，發(fā)現(xiàn)其水平不斷升高時，需警惕微小PLC的發(fā)生。CT掃描作為目前診斷和鑒別診斷PLC的首選影像學方法，具有較高的微小PLC檢出率。超聲檢查多用于普查中，檢查費用便宜，無創(chuàng)傷，有經(jīng)驗的醫(yī)師甚至可檢出1 cm以下的的微小PLC，而超聲造影具有高分辨率和高靈敏度，能排除多樣性肝硬化結(jié)節(jié)等造成的診斷干擾，尤其對于微小PLC的診斷，其正確率更高于CT檢查[10-12]。在診斷方面，應綜合考慮臨床和病理學因素，包括患者的臨床表現(xiàn)和CT、MRI等檢查，以作出微小PLC的綜合判定[13]。

本組確診微小HCC患者32例，13例超聲造影顯示動脈早期瘤體完全增強，而門脈期和延遲期表現(xiàn)為低回聲，呈現(xiàn)典型的“快進快出”增強模式，19例造影劑超過6 min未廓清，呈“快進同出”型。在PLC的發(fā)生發(fā)展中，通常由不典型門靜脈及肝動脈雙重供血漸漸轉(zhuǎn)化成動脈供血為主，同時伴隨肝內(nèi)一系列的血流動力學變化[14]。超聲造影的工作原理是使用造影劑增強背向血液散射，以清楚顯示血流狀態(tài)。因為相對于軟組織，血細胞的散射回聲強度更低，其超聲影像顯示為“無回聲”[15]。在純超聲檢查時，往往會因為分辨力的限制，造成微血管無法顯示。血液中的造影劑不容易產(chǎn)生偽像，更能清楚顯示病灶不同時相的血流灌注特征，從而提高PLC的發(fā)現(xiàn)率[16]。在無明確病灶目標的超聲造影檢查時，一定要不斷轉(zhuǎn)動探頭，觀察動脈期、門脈期和延遲期是否有造影劑填充異常區(qū)域或常規(guī)超聲未能查出的微小病灶。若發(fā)現(xiàn)低回聲區(qū)有異常，則需在明確目標部位后再注射造影劑行超聲造影，觀察目標區(qū)超聲造影的增強方式，以判定占位的良惡性。在本組發(fā)現(xiàn)的32例微小HCC中，有5例是在無明確病灶目標的超聲造影檢查中發(fā)現(xiàn)的，經(jīng)門脈期和延遲期掃查發(fā)現(xiàn)異常低回音區(qū)，再行超聲造影觀察后確定為微小PLC，其中有3例患者AFP升高，但常規(guī)超聲未查出病灶，有2例是由于“快進同出”型漏診，即灰階超聲未查出病灶，動脈期未鎖定觀察目標，而門脈期和延遲期未觀察到低回聲消退現(xiàn)象[17-21]。

有研究表明[22-27]，相比CT和常規(guī)超聲檢查，超聲造影在發(fā)現(xiàn)小病灶的肝腫瘤方面更具明顯的優(yōu)勢。由于超聲檢查為實時動態(tài)顯示，對人體無電磁輻射，可重復多次檢查以提高對結(jié)節(jié)良惡性的鑒別診斷。微泡造影劑安全性高，對人體無害。