高 穎 李麗清，2△

追求衛(wèi)生服務(wù)公平性是我國醫(yī)療服務(wù)的初衷，而公平性目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)須以衛(wèi)生籌資的合理分配為前提。如何有效分配衛(wèi)生費(fèi)用，獲取最大經(jīng)濟(jì)、社會效益已成為各界關(guān)注的重點(diǎn)。但是至今我國衛(wèi)生工作存在資源不足與浪費(fèi)、醫(yī)療保障體系不健全以及“看病難、看病貴”等諸多問題。這些問題對衛(wèi)生改革的發(fā)展，尤其是宏觀衛(wèi)生籌資政策研究提出了迫切的要求。從公平角度來看，衛(wèi)生籌資不僅決定醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的可得性，同時(shí)，籌資機(jī)制的公平程度將對人群的健康水平和健康公平產(chǎn)生影響?，F(xiàn)階段國內(nèi)學(xué)者對衛(wèi)生籌資結(jié)構(gòu)的公平性研究涉及多種方法，陳鳴聲等利用累進(jìn)性分析方法分析甘肅省農(nóng)村各種衛(wèi)生籌資渠道的累進(jìn)性，反映衛(wèi)生費(fèi)用在不同社會階層間的公平性[1]。梁貴琪采用洛倫茨曲線和基尼系數(shù)等方法分析廣西衛(wèi)生籌資結(jié)構(gòu)以及資源配置的公平性[2]。高鐵梅等采用城鄉(xiāng)居民收入結(jié)構(gòu)比、基尼系數(shù)以及泰爾系數(shù)研究了遼寧省收入分配差距狀況[3]。 本文以衛(wèi)生總費(fèi)用、政府衛(wèi)生支出、社會衛(wèi)生支出和個(gè)人衛(wèi)生支出為指標(biāo)，運(yùn)用泰爾系數(shù)比較我國東、中、西部衛(wèi)生籌資的公平性，揭示不同地區(qū)衛(wèi)生籌資不平衡的問題，探究不同地區(qū)衛(wèi)生籌資不公平的原因，為促進(jìn)我國衛(wèi)生事業(yè)持續(xù)、協(xié)調(diào)、穩(wěn)定的發(fā)展提供理論依據(jù)。

資料與方法

1.資料來源

各省(直轄市、自治區(qū))2014年衛(wèi)生資源數(shù)據(jù)和同期人口數(shù)分別來自2015年《中國衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒》和《中國衛(wèi)生總費(fèi)用研究報(bào)告》。數(shù)據(jù)包括各省(直轄市、自治區(qū))人口數(shù)、衛(wèi)生總費(fèi)用、政府衛(wèi)生支出、社會衛(wèi)生支出和個(gè)人衛(wèi)生支出。本文將我國31個(gè)省(直轄市、自治區(qū))劃分為三大區(qū)域，分布情況如下表1所示。

2.研究方法

衛(wèi)生籌資公平性研究方法有很多，譬如變異系數(shù)、洛倫茲曲線與基尼系數(shù)、阿特金森指數(shù)、數(shù)據(jù)包絡(luò)分析(DEA)模型和聚類分析等等。在評價(jià)衛(wèi)生籌資公平性方面，基尼系數(shù)與泰爾系數(shù)兩種方法較常使用，泰爾系數(shù)在組內(nèi)組間分解上優(yōu)于基尼系數(shù)，不僅可以計(jì)算區(qū)域間的差異，還可以用來分解區(qū)域內(nèi)差異。衛(wèi)生籌資公平性問題不僅存在于東、中、西部之間，每個(gè)區(qū)域內(nèi)部仍有籌資結(jié)構(gòu)差異。本研究選取泰爾系數(shù)作為測量我國衛(wèi)生籌資公平性差距的工具，探討不同區(qū)域間與區(qū)域內(nèi)衛(wèi)生籌資公平性的分布情況，評價(jià)不同籌資方式對于籌資公平性的影響，分析我國衛(wèi)生籌資的公平性。引入泰爾指數(shù)的最大好處是可以進(jìn)行差異分解，這就為找出不公平到底體現(xiàn)在哪里提供了非常好的方法，而且還可以發(fā)現(xiàn)不公平程度的動(dòng)態(tài)發(fā)展趨勢。

表1 我國31個(gè)省衛(wèi)生籌資地區(qū)分類

泰爾(Theil)系數(shù)最早由泰爾于1967年首先提出。大多數(shù)研究者用它來反映區(qū)域間的差異，普遍用于經(jīng)濟(jì)領(lǐng)域。由于泰爾系數(shù)可以將區(qū)域總體差異分解為“區(qū)域間差異”和“區(qū)域內(nèi)差異”，從而既可以觀察區(qū)域間總體發(fā)展的差異又可以分析區(qū)域內(nèi)部的發(fā)展差異狀況，因此被廣泛地應(yīng)用于經(jīng)濟(jì)地理、人口學(xué)、旅游經(jīng)濟(jì)、保險(xiǎn)業(yè)等其他領(lǐng)域。泰爾系數(shù)T越大，說明各區(qū)域間差異越大;反之,泰爾系數(shù)T越小，表示各區(qū)域間差異越小。

本研究將我國分為3個(gè)區(qū)域，用excel計(jì)算各地區(qū)的泰爾系數(shù)。

結(jié) 果

1.我國衛(wèi)生籌資結(jié)構(gòu)分析

衛(wèi)生籌資是衛(wèi)生資金的籌集，實(shí)質(zhì)是為了獲得衛(wèi)生服務(wù)而籌集資金，也就是一個(gè)融資過程[1]。衛(wèi)生籌資有廣義和狹義之分。廣義的衛(wèi)生籌資涉及三個(gè)方面:一是衛(wèi)生資金的籌集，即狹義的衛(wèi)生籌資;二是這些資金在不同地區(qū)的分配;三是醫(yī)療保健的支付機(jī)制。

我國2014年31省份衛(wèi)生籌資結(jié)構(gòu)見表2。通過表2發(fā)現(xiàn)，我國衛(wèi)生籌資大部分用于經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)的東部地區(qū)，它的衛(wèi)生籌資達(dá)到中部地區(qū)的1.1到1.6倍，超過西部地區(qū)的1.4到1.8倍。我國衛(wèi)生籌資結(jié)構(gòu)極不均衡。東部地區(qū)的衛(wèi)生總費(fèi)用、政府衛(wèi)生支出、社會衛(wèi)生支出、個(gè)人衛(wèi)生支出分別占全國的49.2%、42.2%、57.3%、45.8%。中部部地區(qū)分別占全國的26.3%、28.3%、21.5%、30.4%。西部地區(qū)分別占全國的24.5%、29.5%、21.2%、23.8%。

2.我國衛(wèi)生籌資公平性分析

根據(jù)全國31省、市三大區(qū)域分別按人口對衛(wèi)生費(fèi)用數(shù)據(jù)計(jì)算三大區(qū)域內(nèi)泰爾系數(shù)值以及區(qū)域間泰爾系數(shù)值見表2。

表2 2014年我國31個(gè)省區(qū)域間泰爾指數(shù)值

統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，我國衛(wèi)生籌資結(jié)構(gòu)存在顯著差異。對全國的衛(wèi)生籌資而言，同一籌資方式因分配標(biāo)準(zhǔn)不同產(chǎn)生巨大的公平差距，對研究我國衛(wèi)生籌資公平性是一項(xiàng)重大啟示。通過表3中各地區(qū)的泰爾系數(shù)對中國的衛(wèi)生籌資公平性得到一個(gè)大體的結(jié)論:2014年中國衛(wèi)生籌資的公平性水平相對于西部地區(qū)而言很高，達(dá)到高度平均的水準(zhǔn)。東部地區(qū)在在享受衛(wèi)生籌資上占有有利的地位，中部和西部地區(qū)處于劣勢地位。對于政府衛(wèi)生支出和社會衛(wèi)生支出兩種籌資方式而言，東部處于優(yōu)勢,而個(gè)人衛(wèi)生支出方面，西部占比高。雖然東部看過去衛(wèi)生籌資公平性很高，但是內(nèi)部各個(gè)省份的籌資結(jié)構(gòu)并不公平。通過表2可以看出，北京、上海是導(dǎo)致東部地區(qū)不公平的主要地區(qū)，陜西、新疆是導(dǎo)致西部地區(qū)不公的主要地區(qū)。北京和上海是中國的兩大都市，一個(gè)是政治中心，一個(gè)是經(jīng)濟(jì)中心，經(jīng)濟(jì)發(fā)展快、水平高，人口密集，政府衛(wèi)生支出高，個(gè)人衛(wèi)生支出少，人們享受較好的衛(wèi)生服務(wù)。陜西和新疆自然條件惡劣，環(huán)境人口容量低，能夠養(yǎng)活的人口少，所以人口密度小，人口總數(shù)也少，社會衛(wèi)生支出高，政府衛(wèi)生支出過少。

表3 2014年衛(wèi)生總費(fèi)用及其構(gòu)成的泰爾指數(shù)

討論和建議

經(jīng)濟(jì)水平的不同造成的地區(qū)差距是衛(wèi)生籌資不公平的根本原因。改革開放以后，我國經(jīng)濟(jì)高速發(fā)展，人民收入不斷提高，因此帶來了城鄉(xiāng)、地區(qū)、行業(yè)等收入的差距問題。由于我國的衛(wèi)生籌資體制實(shí)行的是省級統(tǒng)籌，中央撥款的衛(wèi)生事業(yè)費(fèi)占總費(fèi)用的份額很少，衛(wèi)生籌資水平就與各省的經(jīng)濟(jì)水平密切相關(guān)，經(jīng)濟(jì)水平較好的省份就能提供較高的衛(wèi)生事業(yè)費(fèi)，而經(jīng)濟(jì)相對落后的地區(qū)政府投入較少。政府投入少的直接結(jié)果便是衛(wèi)生資源的差距。由于缺乏經(jīng)費(fèi)，貧困地區(qū)不論從硬件設(shè)施上還是從人力資源上都與發(fā)達(dá)地區(qū)相差很遠(yuǎn)?？偟膩碚f，可以從以下幾個(gè)方面進(jìn)一步改善我國衛(wèi)生籌資的公平性。

1.縮小地區(qū)差距

由于醫(yī)療資源的差異，東部地區(qū)的醫(yī)療資源相對集中，醫(yī)療技術(shù)發(fā)達(dá)，高水平的醫(yī)生多，大型醫(yī)療設(shè)備多，必然造成支出上的差異性。進(jìn)一步來說，這種差異相對于收入差異來說更為大一些，東部地區(qū)的醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋率更大，得到的補(bǔ)助也越多。但是這樣的差異性，會造成衛(wèi)生人力資源更容易向東部集中，這對中西部地區(qū)特別是西部農(nóng)村的發(fā)展更為不利。要改變這一趨勢和現(xiàn)象是不容易的，國家需要在政策上加以支持，例如鼓勵(lì)衛(wèi)生技術(shù)人員到中西部貧困地區(qū)進(jìn)行支援，將自己的知識和技術(shù)傳授給當(dāng)?shù)氐男l(wèi)技人員。最為重要的是，擴(kuò)大中西部地區(qū)城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋率，加大新型農(nóng)村合作醫(yī)療的投入，才能有效縮小地區(qū)間不公平性。當(dāng)然由于收入的差距和當(dāng)?shù)卣呢?cái)力有限，國家需要在制度設(shè)計(jì)上進(jìn)行考慮，繳費(fèi)比例、個(gè)人自付比例等都需要有所差別。另外，國家的財(cái)政補(bǔ)助應(yīng)該傾向于中西部地區(qū)，特別是西部農(nóng)村，對整體的籌資公平性改善是極為有利的。

2.縮小城鄉(xiāng)差距

新型農(nóng)村合作醫(yī)療是緩解農(nóng)村人口看病貴看病難問題的有效制度，需要進(jìn)一步擴(kuò)大覆蓋范圍，爭取讓更多的農(nóng)村人口加入進(jìn)來。需要加大投入，完善籌資機(jī)制，在政府財(cái)力增長的前提下，適當(dāng)增加對合作醫(yī)療統(tǒng)籌基金的補(bǔ)助?？偟膩碚f，不論是從硬件上還是軟件上都要加強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)，改善農(nóng)村醫(yī)療條件，真正為農(nóng)民提供良好的、及時(shí)的并可及的醫(yī)療服務(wù)，縮小與城鎮(zhèn)地區(qū)的差距，才能健康、平衡從而可持續(xù)的發(fā)展。

3.政府和市場的作用

在即將出臺的醫(yī)改方案中，最基本的便是“以政府為主導(dǎo)”的核心思想。在政府的作用上，印度是一個(gè)良好的范例，爭議頗大的印度免費(fèi)醫(yī)療制度，最大的特點(diǎn)是，專門為貧困人口提供醫(yī)療服務(wù)的政府醫(yī)院。因此政府在加大投入的同時(shí)，更要兼顧籌資的公平性。