商丘市第一人民醫(yī)院病案科(476000) 寧傳英 邵慧麗

【提 要】 目的 探索適合某地區(qū)急性闌尾炎的疾病診斷相關(guān)分組(DRGs)病例組合分組方案，制定急性闌尾炎患者住院費(fèi)用的參考標(biāo)準(zhǔn)。方法 以某三甲醫(yī)院2014-2016年1306例急性闌尾炎病例為研究對(duì)象，采用多重逐步回歸法確定住院費(fèi)用的主要影響因素并作為分類指標(biāo)，利用數(shù)據(jù)挖掘工具中的決策樹模型E-CHAID法建立急性闌尾炎DRGs病例組合方案及收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。結(jié)果 年齡、住院天數(shù)、是否手術(shù)、有無伴隨癥、有無并發(fā)癥/合并癥作為影響急性闌尾炎病例住院費(fèi)用的分類節(jié)點(diǎn)，建立了9個(gè)DRGs組合、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)及病種權(quán)重。結(jié)論 采用決策樹模型E-CHAID法進(jìn)行DRGs分組科學(xué)合理，以DRGs分組結(jié)果制定住院費(fèi)用償付標(biāo)準(zhǔn)有利于合理配置醫(yī)療資源、提高醫(yī)療質(zhì)量與效率，對(duì)規(guī)范醫(yī)療行為及控制醫(yī)療資源不合理消耗具有重要的現(xiàn)實(shí)意義，為本地區(qū)DRGs的開展及推進(jìn)提供一定依據(jù)。

近年來，各國(guó)針對(duì)醫(yī)療體系進(jìn)行大幅改革的核心問題是醫(yī)療保險(xiǎn)制度的改革，疾病診斷相關(guān)分組(diagnosis related groups，DRGs)成為醫(yī)保制度改革的首選，美國(guó)、英國(guó)、澳大利亞、德國(guó)等30多個(gè)國(guó)家和地區(qū)的實(shí)踐證明DRGs是較為理想的付費(fèi)方式[1]。DRGs作為國(guó)際上最具代表性的病例組合(case mix)分組方案，將病例特征、臨床特點(diǎn)、診療過程、資源消耗相似的病例分為同一組，可最大限度地保證每組DRGs病例的組間異質(zhì)性以及組內(nèi)同質(zhì)性。隨著我國(guó)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的不斷深化，積極探索各種償付模式，而DRGs組合付費(fèi)比按醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)、總額付費(fèi)、單病種付費(fèi)更具科學(xué)性和合理性[2]。我國(guó)醫(yī)保支付改革的主要目標(biāo)是推進(jìn)以病種為主的多元復(fù)合支付方式[3-4]。DRGs付費(fèi)已成為我國(guó)深化醫(yī)改的重要舉措，是醫(yī)療付費(fèi)方式的大勢(shì)所趨，北京、深圳、新疆等地區(qū)正在逐步試點(diǎn)推廣。本研究以1306例急性闌尾炎患者為例，采用決策樹模型探索疾病診斷相關(guān)分組的病例組合分組方案及各組合的費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)、病種權(quán)重，為本地區(qū)DRGs組合付費(fèi)的實(shí)施及本土化提供一定的參考依據(jù)。

資料與方法

1.數(shù)據(jù)來源

2.病例組合分類方法

運(yùn)用數(shù)據(jù)挖掘軟件選擇分組能力更強(qiáng)、細(xì)分能力更加優(yōu)化的窮盡卡方自動(dòng)互動(dòng)檢驗(yàn)算法(E-CHAID)進(jìn)行決策樹分析[5]，對(duì)數(shù)據(jù)就行最有分割，建立病例組合模型，制定各病例組合的付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。設(shè)置決策樹生長(zhǎng)規(guī)則，最大深度為4層，父節(jié)點(diǎn)的最少病例數(shù)為100，子節(jié)點(diǎn)的最小病例數(shù)為50，設(shè)置決策樹拆分與合并節(jié)點(diǎn)的檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

3.統(tǒng)計(jì)分析方法

采用SPSS21.0軟件對(duì)有效研究樣本進(jìn)行多重逐步回歸分析，從回歸模型中提取出影響住院費(fèi)用的重要因素。然后，運(yùn)用數(shù)據(jù)挖掘軟件SPSS Modeler將篩選出的影響住院費(fèi)用的因素作為分類節(jié)點(diǎn)納入決策樹模型，選擇E-CHAID法進(jìn)行病例的分類組合。并用ROC曲線、方差減少量(RIV)、Kruskal-Wallis檢驗(yàn)、變異系數(shù)(CV)對(duì)分組合理性進(jìn)行評(píng)價(jià)。自變量賦值及量化見表1，其中，年齡和住院天數(shù)進(jìn)行可視離散化封裝處理，年齡基于已掃描個(gè)案的等分百分比，住院天數(shù)基于直方圖賦值。

4.評(píng)價(jià)指標(biāo)

在病例組合中，變異系數(shù)(CV)被用來表示分組結(jié)果的組內(nèi)同質(zhì)性，CV越小說明同一分組內(nèi)變異小、同質(zhì)性越大，分組效果越好。方差減少量(RIV)是被用來表示組間異質(zhì)性程度，RIV越大說明組間異質(zhì)性越強(qiáng)，分組效果越好[6]。

結(jié)果與分析

1.住院費(fèi)用影響因素分析

以住院費(fèi)用作為因變量，選擇相關(guān)社會(huì)經(jīng)濟(jì)學(xué)特征和患者住院信息為因變量，進(jìn)行多重線性逐步回歸分析。住院天數(shù)、是否輸血、有無并發(fā)癥/合并癥、有無伴隨癥、是否手術(shù)5個(gè)因素進(jìn)入回歸模型，回歸模型有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=16.763，P=0.000)。模型決定系數(shù)R2=0.498，說明急性闌尾炎患者住院費(fèi)用49.8%的變異可由這5個(gè)因素來解釋。所有組別方差膨脹因子VIF<5，即可以認(rèn)為各自變量之間不存在多重共線性。變量賦值及有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的影響因素見表1。

表1 急性闌尾炎住院費(fèi)用影響因素變量賦值及分析

2.基于決策樹模型構(gòu)建病例組合分組方案

在以上多重回歸分析的基礎(chǔ)上，篩選出影響住院費(fèi)用的因素年齡、住院天數(shù)、是否手術(shù)、有無伴隨癥、有無并發(fā)癥/合并癥5個(gè)變量作為分類節(jié)點(diǎn)納入決策樹模型對(duì)樣本數(shù)據(jù)進(jìn)行分組，經(jīng)過E-CHAID算法分組，共分為9個(gè)DRGs組合。按照分類節(jié)點(diǎn)影響住院費(fèi)用的重要程度排序依次是住院天數(shù)、手術(shù)、并發(fā)癥/合并癥、伴隨癥、年齡，決策樹模型篩選出的第一層分類節(jié)點(diǎn)是住院天數(shù)。

表2 急性闌尾炎患者住院費(fèi)用分組結(jié)果(元)

3.制定DRGs組合的費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)及病種權(quán)重

可將費(fèi)用居中的70%樣本的均值作為費(fèi)用管理的標(biāo)準(zhǔn)，用各DRG組合住院費(fèi)用的75%加1.5倍四分位間距(P75+1.5Q)作為控制費(fèi)用上限[7-8]。研究樣本中急性闌尾炎患者住院費(fèi)用超過費(fèi)用上限13例，占本研究樣本的1.0%。DRG組合的權(quán)重反映該組合資源消耗的相對(duì)程度，即該組例均費(fèi)用與總體例均費(fèi)用的比率，權(quán)重越高說明該組合資源消耗越高，急性闌尾炎病例組合費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)及病種權(quán)重具體見表3。

表3 急性闌尾炎病例組合的費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)及病種權(quán)重

4.分組結(jié)果的效果評(píng)價(jià)

經(jīng)過分組后，對(duì)不同分組間住院費(fèi)用進(jìn)行Kruskal-Wallis H非參檢驗(yàn)分析，各組合間的住院費(fèi)用差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=137.167，P<0.01)。通過計(jì)算病例組合的RIV值為54.06%，樣本總體的CV 值為0.46，認(rèn)為本次分組組間異質(zhì)性大、組內(nèi)變異性小，即總體分組效果較好。其中，各組合變異系數(shù)說明各組內(nèi)住院費(fèi)用消耗同質(zhì)性較好(見表2)。此外，用ROC曲線檢驗(yàn)每個(gè)分類組合是否有意義，曲線下面積均接近1，最小為68.3%，最大為91.8%，說明急性闌尾炎病例組合分類節(jié)點(diǎn)選擇正確，分組較為合理。

討論與建議

1.急性闌尾炎住院費(fèi)用影響因素及病例組合結(jié)果分析

本研究選取共線性較小的5個(gè)因素作為影響住院費(fèi)用影響因素。住院天數(shù)對(duì)住院費(fèi)用的影響最大，其作為一個(gè)時(shí)間指標(biāo)，不僅可反映醫(yī)療資源的消耗，同時(shí)也是反映病情嚴(yán)重程度及醫(yī)療效率的指標(biāo)，縮短住院天數(shù)有助于提高醫(yī)療服務(wù)效率和效益，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)流程。

分組節(jié)點(diǎn)選擇合理，分組效果好?；跊Q策樹模型結(jié)合多元回歸方法將1306例急性闌尾炎病例根據(jù)不同的治療方案分成9個(gè)DRG組，組間異質(zhì)性大，組內(nèi)變異小，分組效果較好。并給出了9個(gè)組合的病種權(quán)重、超標(biāo)例數(shù)、費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)，不同病例組合醫(yī)療資源消耗程度與醫(yī)療資源支出水平相關(guān)。其中，DRG9即住院天數(shù)在12天以上的患者住院費(fèi)用預(yù)測(cè)值最高，為11598.75元，DRG1即住院天數(shù)4天以下無手術(shù)患者住院費(fèi)用最低為2689.16元，可為相關(guān)機(jī)構(gòu)提供一定的參考。各組合的病種權(quán)重反映資源消耗的相對(duì)程度，各病例組合平均費(fèi)用越高病種權(quán)重也就越大，可反映醫(yī)療支付的科學(xué)性。

2.病例組合模式DRGs在醫(yī)療支付及醫(yī)院管理中的應(yīng)用

在不同的病例組合模型中，DRGs作為一種病例組合工具其分組思想特點(diǎn)優(yōu)于其他分組方案，在醫(yī)保預(yù)付費(fèi)(DRGs-PPS)中的應(yīng)用已得到廣泛認(rèn)可，是目前較為合理付費(fèi)方式，并且DRGs的應(yīng)用已從醫(yī)療付費(fèi)拓展至醫(yī)療質(zhì)量管理、績(jī)效評(píng)價(jià)等諸多方面。DRGs-PPS是經(jīng)過科學(xué)測(cè)算的預(yù)先支付，是一種相對(duì)合理的醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)和費(fèi)用管理方法，利于全面控制醫(yī)療成本，合理的配置醫(yī)療資源，扼制醫(yī)療資源不合理的消耗，規(guī)范醫(yī)療行為[9-11]。對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)而言，DRGs-PPS既是一種激勵(lì)機(jī)制也是一種約束機(jī)制，在日趨激烈的競(jìng)爭(zhēng)環(huán)境下，醫(yī)院在提高服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)效率的同時(shí)，注重提高其自身管理水平，避免過度醫(yī)療現(xiàn)象的發(fā)生，是我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)創(chuàng)新理念的體現(xiàn)。病例組合數(shù)據(jù)更多的是為醫(yī)療決策服務(wù)，在經(jīng)濟(jì)效益與社會(huì)效益之間找出合理平衡點(diǎn)，兼顧醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療費(fèi)用。

3.根據(jù)科學(xué)合理的病例組合方案制定費(fèi)用管理標(biāo)準(zhǔn)

作為一種質(zhì)量評(píng)價(jià)方法，DRGs應(yīng)用于預(yù)付費(fèi)最直觀的體現(xiàn)是費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)制定和成本控制，將醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)出標(biāo)準(zhǔn)化，細(xì)化粗放型費(fèi)用管理模式和路徑。分組付費(fèi)的最大特點(diǎn)是定額支付、結(jié)余獎(jiǎng)勵(lì)、超支不補(bǔ)[2]，各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在提供醫(yī)療服務(wù)之前即可預(yù)知各組病例資源消耗的最高限額，會(huì)把更多的精力放在醫(yī)療成本的精細(xì)化管理上，將資源消耗控制在支付標(biāo)準(zhǔn)之內(nèi)以出現(xiàn)結(jié)余。通過費(fèi)用控制上限控制線外病人，便于政府及醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)做好預(yù)警工作，提醒是否發(fā)生不合理的費(fèi)用，利于制定合理的償付標(biāo)準(zhǔn)、客觀地評(píng)價(jià)醫(yī)療產(chǎn)出，不斷地完善社會(huì)醫(yī)療保障體系。此外，DRGs建立在醫(yī)院信息化的基礎(chǔ)上，對(duì)疾病編碼規(guī)范化、疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)化以及病例首頁(yè)的信息質(zhì)量及病例結(jié)構(gòu)化程度提出了更高的要求。