南京中醫(yī)藥大學(xué)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)管理學(xué)院(210023) 蔣陸娟 徐愛軍 張 倩 麻 云 王麗萍

【提 要】 目的 采用結(jié)構(gòu)方程模型實(shí)證研究鄉(xiāng)村醫(yī)生勝任力、醫(yī)患關(guān)系與工作滿意度之間的關(guān)系。方法 通過對(duì)江蘇省1330名鄉(xiāng)村醫(yī)生進(jìn)行問卷調(diào)查,結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)基礎(chǔ),建立初始模型,經(jīng)過模型的擬合修正,獲得鄉(xiāng)村醫(yī)生勝任力、醫(yī)患關(guān)系與工作滿意度關(guān)系模型。結(jié)果 醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)知識(shí)、醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)技能、個(gè)性特質(zhì)分別對(duì)醫(yī)患關(guān)系和工作滿意度有顯著正向影響,動(dòng)機(jī)/需要對(duì)醫(yī)患關(guān)系有顯著正向影響。醫(yī)患關(guān)系在勝任力與鄉(xiāng)村醫(yī)生工作滿意度之間起到部分中介作用。結(jié)論 應(yīng)大力提高鄉(xiāng)村醫(yī)生的勝任力水平,加大對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)生的投入,完善鄉(xiāng)村醫(yī)生“退出”機(jī)制,減少鄉(xiāng)村醫(yī)生的公共衛(wèi)生服務(wù)量,努力讓鄉(xiāng)村醫(yī)生回歸基本醫(yī)療服務(wù)。

國務(wù)院總理李克強(qiáng)在國務(wù)院常務(wù)會(huì)議上指出,鄉(xiāng)村醫(yī)生是最貼近億萬農(nóng)村居民的健康“守護(hù)人”。目前,我國約有村衛(wèi)生室64.9萬、鄉(xiāng)村醫(yī)生138.1萬名。這支龐大的隊(duì)伍,根植于我國廣大的農(nóng)村地區(qū),他們是我國農(nóng)村醫(yī)療體系的“基石”,是國家醫(yī)療預(yù)防保障體系的“神經(jīng)末梢”。近年來,隨著基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化的實(shí)施和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的深化,再加上農(nóng)村的經(jīng)濟(jì)環(huán)境發(fā)生了巨大的改變,鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍的生存與發(fā)展以及村衛(wèi)生室的建設(shè)狀況都不容樂觀,年齡結(jié)構(gòu)老化、服務(wù)能力偏弱、缺乏新鮮血液等問題突出,面臨著“網(wǎng)底破裂”的巨大風(fēng)險(xiǎn)。此外,政府投入嚴(yán)重不足、村衛(wèi)生所功能不全,村醫(yī)收入不高、退休后生活沒有保障等問題也很嚴(yán)重,這一系列問題不僅影響了村衛(wèi)生室公益性的發(fā)揮,更不利于農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)的長遠(yuǎn)發(fā)展[1]。

當(dāng)前對(duì)于鄉(xiāng)村醫(yī)生的研究,大多是從理論角度或者是案例角度進(jìn)行,研究的內(nèi)容大多集中在鄉(xiāng)村醫(yī)生的現(xiàn)狀、收入、培訓(xùn)以及鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍如何建設(shè)等方面[2-4],實(shí)證研究有待加強(qiáng)?，F(xiàn)有的實(shí)證研究都集中在市、縣級(jí)醫(yī)院醫(yī)生、社區(qū)醫(yī)生、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生工作滿意度的分析,對(duì)于村衛(wèi)生室鄉(xiāng)村醫(yī)生的探討尚存在很大空間。因此,本文通過將勝任力引入到鄉(xiāng)村醫(yī)生領(lǐng)域,運(yùn)用結(jié)構(gòu)方程模型,對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)生勝任力、醫(yī)患關(guān)系與工作滿意度三者之間的關(guān)系進(jìn)行研究,探討鄉(xiāng)村醫(yī)生勝任力能否影響醫(yī)患關(guān)系,而勝任力較強(qiáng)的鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍是否能營造出更和諧的醫(yī)患環(huán)境,鄉(xiāng)村醫(yī)生的勝任力和他們的工作滿意度有無關(guān)系等問題,構(gòu)建相關(guān)模型。最終根據(jù)實(shí)證結(jié)果,提出有關(guān)政策建議。

資料來源與方法

1.資料來源

本研究采用問卷調(diào)查法,問卷的發(fā)放對(duì)象是江蘇省某市的所有鄉(xiāng)村醫(yī)生。此次共發(fā)放問卷1387份,回收有效問卷1330份,回收率為95.89%。

2.研究方法

本研究主要將問卷內(nèi)容分成三個(gè)部分，第一部分是基本情況,主要是鄉(xiāng)村醫(yī)生性別、年齡、學(xué)歷水平、收入水平、執(zhí)業(yè)資質(zhì)情況。第二部分是關(guān)于鄉(xiāng)村醫(yī)生勝任力和醫(yī)患關(guān)系的題項(xiàng),本研究直接用患者感知信任度這一維度來衡量醫(yī)患關(guān)系。勝任力分別從醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)知識(shí)、醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)技能、個(gè)性特質(zhì)、動(dòng)機(jī)/需要四個(gè)維度設(shè)計(jì)相關(guān)題項(xiàng)。第三個(gè)部分是工作滿意度測(cè)量題項(xiàng),直接使用明尼蘇達(dá)工作滿意度短式量表。然后根據(jù)問卷調(diào)查后的數(shù)據(jù),借助SPSS 21.0軟件分析鄉(xiāng)村醫(yī)生的基本情況,對(duì)勝任力、醫(yī)患關(guān)系和鄉(xiāng)村醫(yī)生工作滿意度的問卷進(jìn)行信效度檢驗(yàn),構(gòu)建結(jié)構(gòu)方程模型并用Amos 22.0軟件對(duì)模型進(jìn)行擬合優(yōu)化[5]。

3.研究假設(shè)

在對(duì)相關(guān)理論分析和文獻(xiàn)梳理過程中,結(jié)合對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)生訪談資料的整理分析,推測(cè)勝任力、醫(yī)患關(guān)系和鄉(xiāng)村醫(yī)生工作滿意度各影響要素間存在相互作用關(guān)系。具體假設(shè)為H1:勝任力各維度分別對(duì)醫(yī)患關(guān)系有正向影響;H2:勝任力各維度分別對(duì)工作滿意度有正向影響;H3:醫(yī)患關(guān)系(感知患者信任度)對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)生工作滿意度有正向影響;H4:醫(yī)患關(guān)系(感知患者信任度)在工作勝任力與工作滿意度之間起到中介作用。

結(jié) 果

1.調(diào)查對(duì)象基本情況

根據(jù)表1發(fā)現(xiàn),在所調(diào)查的1330名鄉(xiāng)村醫(yī)生中,男性占64.4%,女性占35.6%,男性數(shù)量明顯多于女性。在年齡層次上,30歲及以下占0.2%,31～40歲占19.2%,41～50歲占33.1%,51～60占到29.5%,61歲及以上占18.0%,40歲以下的人數(shù)明顯低于40歲以上的人數(shù),年齡層次趨老齡化。在受教育程度上,初中和中專文化較多,小學(xué)及以下、大專及以上較少,總體文化水平偏低。收入在1500元及以下占24.6%,1501～2000元占38.9%,2001～2500元占26.5%,2501～3000元占7.7%,3001元及以上占2.3%,收入明顯偏低。執(zhí)業(yè)資質(zhì)方面,具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證的占1.7%,具有執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格證的占26.5%,具有鄉(xiāng)村醫(yī)生職業(yè)資格證的占59.5%,具有其他資格證的占11.3%,無資格證的占1.1%。

2.信度和效度檢驗(yàn)

本研究問卷各變量的信度分析結(jié)果見表1,勝任力量表的Cronbach α系數(shù)為0.897,工作滿意度量表的Cronbach α系數(shù)為0.922,各變量維度的Cronbach α值均在可接受范圍內(nèi),說明樣本整體的可信度較高,具有較好的內(nèi)部一致性。

勝任力的KMO值為0.922,Bartlett球形檢驗(yàn)的卡方值為12430.88,顯著性概率P<0.001,表明可進(jìn)行因子分析。研究采用“最大方差正交旋轉(zhuǎn)法”進(jìn)行因子分析,提取出4個(gè)因子，即醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)知識(shí)、醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)技能、個(gè)性特質(zhì)、動(dòng)機(jī)/需要,累計(jì)解釋總體方差變異64.248%,驗(yàn)證了所有變量的結(jié)構(gòu)效度。各個(gè)變量的測(cè)量題項(xiàng)因子載荷都在0.5以上,并且都達(dá)到顯著性水平,表示問卷結(jié)構(gòu)效度良好。

表1 問卷各變量的信度檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)

3.結(jié)構(gòu)方程模型的構(gòu)建

根據(jù)研究假設(shè),通過預(yù)調(diào)查和大樣本調(diào)查搜集的數(shù)據(jù)分析結(jié)果,進(jìn)行了有關(guān)模型的修正,最終得到結(jié)果(見圖1)。

4.模型估計(jì)與檢驗(yàn)

利用AMOS 22.0統(tǒng)計(jì)分析軟件對(duì)結(jié)構(gòu)方程模型進(jìn)行估計(jì)與檢驗(yàn),路徑系數(shù)估計(jì)及檢驗(yàn)結(jié)果如表3所示。從中我們可以看出,以C.R.≥1.96 為標(biāo)準(zhǔn),本研究的模型擬合較好。模型中各潛變量的參數(shù)估計(jì)結(jié)果如表2所示,模型刪除了工作滿意度←動(dòng)機(jī)/需要這條不顯著路徑,得到最終關(guān)系模型(見圖2),模型中所有因素負(fù)荷量均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05) 。

圖1 修正的結(jié)構(gòu)方程模型

路徑標(biāo)準(zhǔn)化路徑系數(shù)T值P值工作滿意度←醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)知識(shí)0.1372.6170.009工作滿意度←醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)技能0.1291.9970.046工作滿意度←個(gè)性特質(zhì)0.1513.493<0.001工作滿意度←醫(yī)患關(guān)系0.1194<0.001醫(yī)患關(guān)系←醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)知識(shí)0.2024.127<0.001醫(yī)患關(guān)系←醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)技能0.1993.2850.001醫(yī)患關(guān)系←個(gè)性特質(zhì)0.0822.0190.043醫(yī)患關(guān)系←動(dòng)機(jī)/需要0.134.569<0.001

模型的擬合結(jié)果如表3所示,其中AGFI為0.861,雖然都未達(dá)到0.9,但也都在0.85以上,可以接受,其余擬合指標(biāo)均達(dá)到標(biāo)準(zhǔn),整體擬合度較好,接受該模型。

5.模型假設(shè)檢驗(yàn)結(jié)果

以修正過的模型為基準(zhǔn),通過AMOS 22.0軟件對(duì)全模型數(shù)據(jù)擬合檢驗(yàn)和路徑分析,假設(shè)檢驗(yàn)結(jié)果見表4。

表3 結(jié)構(gòu)方程模型擬合度指標(biāo)

圖2 修正后的鄉(xiāng)村醫(yī)生勝任力、醫(yī)患關(guān)系及工作滿意度之間關(guān)系模型

討 論

1.勝任力對(duì)醫(yī)患關(guān)系的影響

醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)知識(shí)對(duì)醫(yī)患關(guān)系的標(biāo)準(zhǔn)化路徑系數(shù)為0.199,C.R.值為4.133,大于1.96,P值<0.05,說明醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)知識(shí)對(duì)醫(yī)患關(guān)系有顯著正向影響,該假設(shè)得到支持。同樣,醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)技能對(duì)醫(yī)患關(guān)系有顯著正向影響,該假設(shè)得到支持。個(gè)性特質(zhì)對(duì)醫(yī)患關(guān)系有顯著正向影響,假設(shè)得到支持。動(dòng)機(jī)/需要對(duì)醫(yī)患關(guān)系有顯著正向影響,假設(shè)得到支持。通過路徑系數(shù)的比較,可以發(fā)現(xiàn),醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)知識(shí)、醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)技能比個(gè)性特質(zhì)和動(dòng)機(jī)/需要對(duì)醫(yī)患關(guān)系的影響更大,說明增強(qiáng)鄉(xiāng)村醫(yī)生醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)知識(shí)和技能對(duì)緩解醫(yī)患關(guān)系更加有效。

表4 顯著性的假設(shè)驗(yàn)證結(jié)果

2.工作滿意度對(duì)醫(yī)患關(guān)系的影響

醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)知識(shí)對(duì)工作滿意度有顯著正向影響,該假設(shè)得到支持。同樣,醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)技能對(duì)工作滿意度有顯著正向影響,該假設(shè)得到支持。個(gè)性特質(zhì)對(duì)工作滿意度有顯著正向影響,假設(shè)得到支持。動(dòng)機(jī)/需要對(duì)工作滿意度有顯著負(fù)向影響,與原假設(shè)相反,原假設(shè)不成立。通過路徑系數(shù)的比較,可以發(fā)現(xiàn),醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)知識(shí)、醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)技能比個(gè)性特質(zhì)對(duì)工作滿意度的影響更大,說明增強(qiáng)鄉(xiāng)村醫(yī)生醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)知識(shí)和技能對(duì)提高鄉(xiāng)村醫(yī)生工作滿意度更加有效。

3.醫(yī)患關(guān)系對(duì)工作滿意度的影響

醫(yī)患關(guān)系對(duì)工作滿意度的標(biāo)準(zhǔn)化路徑系數(shù)為0.130,C.R.值為4.275,大于1.96,P值<0.05,說明醫(yī)患關(guān)系對(duì)工作滿意度有顯著正向影響,該假設(shè)得到支持。

4.醫(yī)患關(guān)系的中介作用

醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)知識(shí)對(duì)感知患者信任度有顯著正向影響,醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)知識(shí)對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)生工作滿意度有顯著正向影響,感知患者信任度對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)生工作滿意度有顯著正向影響,所以醫(yī)患關(guān)系在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)知識(shí)與工作滿意度之間起到部分中介作用。醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)技能對(duì)感知患者信任度有顯著正向影響,醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)技能對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)生工作滿意度有顯著正向影響,感知患者信任度對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)生工作滿意度有顯著正向影響,所以醫(yī)患關(guān)系在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)技能與工作滿意度之間起到部分中介作用。個(gè)性特質(zhì)對(duì)感知患者信任度有顯著正向影響,個(gè)性特質(zhì)對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)生工作滿意度有顯著正向影響,感知患者信任度對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)生工作滿意度有顯著正向影響,所以醫(yī)患關(guān)系在個(gè)性特質(zhì)與工作滿意度之間起到部分中介作用。

結(jié)論與建議

1.鄉(xiāng)村醫(yī)生勝任力、醫(yī)患關(guān)系與鄉(xiāng)村醫(yī)生工作滿意度之間關(guān)系的影響

勝任力的四個(gè)維度中，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)知識(shí)、醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)技能、個(gè)性特質(zhì)這三個(gè)維度對(duì)醫(yī)患關(guān)系都有顯著正向影響,而且醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)知識(shí)、醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)技能比個(gè)性特質(zhì)和動(dòng)機(jī)/需要對(duì)醫(yī)患關(guān)系的影響更大,說明增強(qiáng)鄉(xiāng)村醫(yī)生醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)知識(shí)和技能水平,對(duì)于構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系有明顯的作用。鄉(xiāng)村醫(yī)生勝任力水平越高,越有助于構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系。醫(yī)患關(guān)系在鄉(xiāng)村醫(yī)生勝任力與工作滿意度之間發(fā)揮了一定的中介作用,是提高鄉(xiāng)村醫(yī)生工作滿意度的一個(gè)重要因素。

2.鄉(xiāng)村醫(yī)生勝任力、醫(yī)患關(guān)系與鄉(xiāng)村醫(yī)生工作滿意度三者之間的惡性循環(huán)

根據(jù)研究的假設(shè)檢驗(yàn)結(jié)果,我們探知了鄉(xiāng)村醫(yī)生勝任力、醫(yī)患關(guān)系和鄉(xiāng)村醫(yī)生工作滿意度三者之間的關(guān)系。分析可知,三者之間還存在一個(gè)惡性循環(huán)關(guān)系，如圖3所示。

圖3 惡性循環(huán)模型圖

惡性循環(huán)1:鄉(xiāng)村醫(yī)生勝任力水平偏低,醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平?jīng)]有達(dá)到患者的滿意狀態(tài),再加上其他外界因素的影響,導(dǎo)致醫(yī)患關(guān)系發(fā)生變化,醫(yī)患關(guān)系的緊張,則會(huì)加深鄉(xiāng)村醫(yī)生對(duì)于工作的不滿意,由于鄉(xiāng)村醫(yī)生不滿足于現(xiàn)狀,就會(huì)考慮離職,伴隨著離職率的升高,特別是看病看得比較好的鄉(xiāng)村醫(yī)生的離開,會(huì)導(dǎo)致患者對(duì)村衛(wèi)生室的信任度降低,患者則流向大醫(yī)院,導(dǎo)致“大醫(yī)院人滿為患,小醫(yī)院無人問津”。

惡性循環(huán)2:醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)行業(yè)信息不對(duì)稱,醫(yī)生占據(jù)主導(dǎo)地位,特別是對(duì)于農(nóng)村地區(qū)文化程度較低的農(nóng)民來說,信息分化更加嚴(yán)重,導(dǎo)致患者不信任,再加上監(jiān)管不到位,使得惡性循環(huán)加劇。農(nóng)村居民受教育程度較低,對(duì)于產(chǎn)生的醫(yī)患糾紛就更加情緒化,導(dǎo)致醫(yī)生工作滿意度不斷降低,醫(yī)患關(guān)系更加緊張。

3.提高鄉(xiāng)村醫(yī)生的勝任力水平

根據(jù)研究結(jié)果顯示,鄉(xiāng)村醫(yī)生的勝任力水平的高低對(duì)醫(yī)患關(guān)系有顯著正向影響,對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)生工作滿意度有顯著正向影響,因此提高鄉(xiāng)村醫(yī)生的勝任力水平,不僅對(duì)構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系有很大的幫助,還對(duì)提高鄉(xiāng)村醫(yī)生的滿意度有重要作用。從勝任力角度出發(fā),構(gòu)建符合醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)行業(yè)人員的勝任力模型,可以有效地提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的質(zhì)量和效率,從而改善醫(yī)患關(guān)系,提高患者對(duì)醫(yī)務(wù)人員的信任水平和總體滿意度[6-7]。患者對(duì)醫(yī)務(wù)人員的滿意度評(píng)價(jià)也可以有效促進(jìn)工作人員的工作滿意度,長此以往地良性循環(huán),對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)行業(yè)的可持續(xù)健康發(fā)展具有重要意義。

現(xiàn)有的鄉(xiāng)村醫(yī)生的醫(yī)療水平還遠(yuǎn)不能滿足農(nóng)村居民對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的需求[8],這也是導(dǎo)致“大醫(yī)院人滿為患,小醫(yī)院無人問津”現(xiàn)象產(chǎn)生的一個(gè)重要原因。因此,可以從提升鄉(xiāng)村醫(yī)生的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)知識(shí)和醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)技能兩個(gè)方面著手,實(shí)現(xiàn)鄉(xiāng)村醫(yī)生的勝任力的提升。建議改變傳統(tǒng)的培訓(xùn)模式,嘗試“理論+實(shí)踐+案例”三項(xiàng)合一的培訓(xùn)模型,切實(shí)提高鄉(xiāng)村醫(yī)生的勝任力水平。

4.提高鄉(xiāng)村醫(yī)生工作滿意度

首先,要加大對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)生的投入,增加鄉(xiāng)村醫(yī)生收入。國家或地方對(duì)基層衛(wèi)生、鄉(xiāng)村醫(yī)生和村衛(wèi)生室的投入應(yīng)該以“補(bǔ)人”為主,在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)行業(yè),“人力的價(jià)值”要遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于固定資產(chǎn)的價(jià)值。所以,提高鄉(xiāng)村醫(yī)生的收入水平能夠激發(fā)他們的工作積極性、減少離職、緩解工作收入低，使工作滿意度提高。

其次,完善鄉(xiāng)村醫(yī)生“退出”機(jī)制。目前村衛(wèi)生室建設(shè)以及鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)問題突出,加強(qiáng)鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)刻不容緩,鄉(xiāng)村醫(yī)生是農(nóng)村居民的“疾病守護(hù)兵”,沒有了鄉(xiāng)村醫(yī)生,村民的疾病預(yù)防和治療就沒有了保障。要嚴(yán)格落實(shí)多渠道補(bǔ)償機(jī)制,村醫(yī)的收入水平應(yīng)當(dāng)參照當(dāng)?shù)卮甯刹康氖杖雭碇贫āＭ瑫r(shí),要制定相關(guān)優(yōu)惠或者協(xié)調(diào)政策,引進(jìn)大學(xué)畢業(yè)生參與到村衛(wèi)生室的工作,實(shí)施“大學(xué)生村醫(yī)”工程,為村衛(wèi)生室補(bǔ)充“新鮮血液”。完善鄉(xiāng)村醫(yī)生的養(yǎng)老退休機(jī)制,建立責(zé)任分?jǐn)倷C(jī)制,優(yōu)化鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)。