劉 芬 孟 群

復(fù)旦大學(xué)公共管理博士后流動(dòng)站、國家衛(wèi)生計(jì)生委統(tǒng)計(jì)信息中心博士后工作站(100044)

【提 要】 目的 探索中國推進(jìn)DRG支付方式改革與支付體系構(gòu)建的試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)與模式驗(yàn)證，為國家范圍內(nèi)大規(guī)模復(fù)制試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)提供參考。方法 以系統(tǒng)論的思維從頂層設(shè)計(jì)的角度出發(fā)，對(duì)某市DRG支付體系的構(gòu)建進(jìn)行了方案設(shè)計(jì)，選擇10家試點(diǎn)醫(yī)院全部醫(yī)保報(bào)銷險(xiǎn)種進(jìn)行DRG支付方式改革試點(diǎn)，并結(jié)合改革后半年數(shù)據(jù)與改革前2年同期歷史數(shù)據(jù)進(jìn)行對(duì)比分析，對(duì)改革成效進(jìn)行初步評(píng)估。結(jié)果 通過改革前后同期數(shù)據(jù)對(duì)比發(fā)現(xiàn)，DRG支付方式改革撬動(dòng)了醫(yī)療衛(wèi)生體系的各方利益，改革成效初步顯現(xiàn)，醫(yī)、保、患多方都在不同程度享受到了改革的紅利。結(jié)論 該試點(diǎn)城市DRG支付方式改革取得初步成效，為進(jìn)一步在全國復(fù)制推廣試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)提供了有益的借鑒。但改革中也暴露出一些具體問題，需要在制度、政策、技術(shù)、人才保障等方面進(jìn)一步提供有效支撐。

按疾病診斷相關(guān)分組預(yù)付費(fèi)制度(prospective payment systemon DRG,DRG-PPS)是國際上公認(rèn)的一種較為科學(xué)的醫(yī)療支付方式，在醫(yī)療保險(xiǎn)部門和醫(yī)院之間實(shí)現(xiàn)了真正意義上的“總量控制”和“風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)”，并激勵(lì)醫(yī)院自覺地進(jìn)行“結(jié)構(gòu)調(diào)整”，從內(nèi)生機(jī)制上構(gòu)建正向激勵(lì)機(jī)制，讓醫(yī)院和醫(yī)生主動(dòng)改變醫(yī)療行為，自主進(jìn)行成本管控，實(shí)現(xiàn)合理控費(fèi)的目標(biāo)。

過去二十多年中國衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展取得了巨大成就，但是伴隨著經(jīng)濟(jì)的持續(xù)快速發(fā)展和醫(yī)療體制改革的不斷深入，現(xiàn)行的按項(xiàng)目付費(fèi)為主的醫(yī)療激勵(lì)機(jī)制和以藥養(yǎng)醫(yī)的醫(yī)院籌資機(jī)制，導(dǎo)致衛(wèi)生費(fèi)用持續(xù)攀升。亟需通過支付體系的變革扭轉(zhuǎn)激勵(lì)機(jī)制，實(shí)現(xiàn)中國醫(yī)療服務(wù)體系真正走向高價(jià)值的成長之路的目標(biāo)。為此，2017年國家出臺(tái)深化醫(yī)改系列文件，明確提出要將DRG支付方式改革作為基本醫(yī)保提質(zhì)增效的關(guān)鍵抓手。然而，從國際經(jīng)驗(yàn)來看，DRG支付制度的改革本身，不止是制度設(shè)計(jì)，還涉及到相關(guān)的配套監(jiān)管、組織保障、政策保障、人才和技術(shù)保障等諸多方面，是一個(gè)成體系的系統(tǒng)性工程，因此，本文以某市DRG支付改革的試點(diǎn)實(shí)踐為依托，對(duì)該市DRG支付體系的構(gòu)建進(jìn)行了頂層方案設(shè)計(jì)，選擇10家試點(diǎn)醫(yī)院全部醫(yī)保報(bào)銷險(xiǎn)種進(jìn)行DRG支付改革，并結(jié)合改革后半年數(shù)據(jù)與改革前2年同期歷史數(shù)據(jù)進(jìn)行對(duì)比分析，對(duì)改革成效進(jìn)行初步評(píng)估，以期為進(jìn)一步在全國復(fù)制推廣試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)提供有益的借鑒。

對(duì)象與方法

1.對(duì)象

采用CN-DRGs 2014版分組軟件，從某市金保信息系統(tǒng)平臺(tái)中，選取10家試點(diǎn)醫(yī)院2014-2016年三年共計(jì)541543份病例歷史數(shù)據(jù)，進(jìn)行DRG分組處理。剔除有數(shù)據(jù)質(zhì)量問題和無法正常入組的病例后，實(shí)際入組病例532354份，入組率為99.2%，得到分組結(jié)果為694個(gè)DRGs病組。

結(jié)合分組結(jié)果，根據(jù)“病例數(shù)大于30的DRG組，同時(shí)遵循相同ADRG組內(nèi)只要有一個(gè)DRG組的病例數(shù)大于30，則其他DRG組也納入支付范圍”的篩選原則，最終確定了2017年該市納入DRG付費(fèi)的對(duì)象為全市10家試點(diǎn)醫(yī)院全部基本醫(yī)療保障險(xiǎn)種(含城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民)共計(jì)531個(gè)DRG病組。

2.方法

評(píng)價(jià)一項(xiàng)支付方式改革是否有效果，需要結(jié)合改革前后的各方利益主體的行為變化，是否受益等相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行前后綜合對(duì)比分析。因此，本文運(yùn)用系統(tǒng)論方法首先對(duì)該市DRG支付體系的構(gòu)建進(jìn)行了頂層方案設(shè)計(jì)，并選擇10家試點(diǎn)醫(yī)院全部醫(yī)保報(bào)銷險(xiǎn)種進(jìn)行DRG支付改革，結(jié)合改革后半年數(shù)據(jù)與改革前2年同期歷史數(shù)據(jù)進(jìn)行對(duì)比分析，對(duì)改革成效進(jìn)行評(píng)估。

試點(diǎn)城市DRG支付體系方案設(shè)計(jì)

綜合各個(gè)國家的DRG支付體系，可以初步概括出全球DRG支付體系的核心組成部分如圖1所示。

圖1 全球DRG支付體系的核心組成部分

其中，關(guān)于本次試點(diǎn)城市所覆蓋的DRG試點(diǎn)醫(yī)院，數(shù)據(jù)采集以及DRG分組情況，已在本文上一節(jié)的分析中有介紹，關(guān)于DRG定價(jià)、監(jiān)管與配套保障的相關(guān)方案設(shè)計(jì)結(jié)合試點(diǎn)城市實(shí)際情況，具體如下：

1.權(quán)重測(cè)算

權(quán)重是一個(gè)相對(duì)概念，DRG-PPS相對(duì)權(quán)重(RW)反映不同病例類型之間病情相對(duì)嚴(yán)重程度和資源消耗程度，國際經(jīng)驗(yàn)是基于成本進(jìn)行測(cè)算。但是由于該市10家試點(diǎn)醫(yī)院并沒有都上成本核算的系統(tǒng)，因此本次權(quán)重測(cè)算參考北京經(jīng)驗(yàn)，以費(fèi)用代替成本，各病組的權(quán)重是每一病組內(nèi)的例均住院費(fèi)用與全部病例的例均住院費(fèi)用之比。

由于權(quán)重體現(xiàn)的是疾病之間的相對(duì)資源消耗關(guān)系，只有在數(shù)據(jù)樣本量足夠大的大數(shù)據(jù)基礎(chǔ)上測(cè)算出來的結(jié)果才更加科學(xué)?？紤]到本次分組數(shù)據(jù)規(guī)模的限制，最終決定權(quán)重測(cè)算依托北京CN-DRG權(quán)重體系為參考，并綜合考慮該市的臨床實(shí)際和疾病治療成本的差異，進(jìn)行了一定的權(quán)重本地化的調(diào)整與專家討論，在保證總權(quán)重不變的情況下，邀請(qǐng)市人民醫(yī)院醫(yī)務(wù)專家對(duì)權(quán)重標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)估并作適當(dāng)調(diào)整。

2.費(fèi)率及支付標(biāo)準(zhǔn)測(cè)算

費(fèi)率是每一單位(權(quán)重)支付的費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)，是計(jì)算支付各病組費(fèi)用的基準(zhǔn)值。結(jié)合該市10家醫(yī)院2014-2016年三年病例數(shù)據(jù)分組測(cè)算結(jié)果，綜合考慮2017年醫(yī)?；鹬С鲱A(yù)算總額、住院人次增長等情況，合理劃分基金盤子，確定DRG費(fèi)率和支付標(biāo)準(zhǔn)。計(jì)算公式為：

費(fèi)率=本地區(qū)本年度住院醫(yī)療費(fèi)用預(yù)算總額/本年度住院病例總權(quán)重

某DRG支付標(biāo)準(zhǔn)=費(fèi)率×該DRG權(quán)重

為了確保本次DRG付費(fèi)改革沿著科學(xué)的路徑穩(wěn)健有序推進(jìn)。在進(jìn)行費(fèi)率和支付標(biāo)準(zhǔn)測(cè)算時(shí)，綜合考慮以下幾點(diǎn)原則：

一是在支付標(biāo)準(zhǔn)確定方面，為提高參保患者受益度，將DRG付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)確定為全費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)，通過全費(fèi)用控制，有效避免醫(yī)院直接向患者收取全自費(fèi)費(fèi)用，轉(zhuǎn)嫁患者負(fù)擔(dān)。

二是在不同參保人群中統(tǒng)一付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)現(xiàn)同病同治同價(jià)。城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的籌資渠道和籌資標(biāo)準(zhǔn)不同，保障范圍也有所不同，導(dǎo)致不同醫(yī)療付費(fèi)方式的患者資源消耗也會(huì)有差異，為改變不同付費(fèi)方式對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的扭曲，促進(jìn)社會(huì)公平，在制定2017年DRG付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，同級(jí)別醫(yī)院不區(qū)分城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，實(shí)行同一費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)。

三是尊重歷史，平穩(wěn)過渡。對(duì)于二三級(jí)醫(yī)院間的費(fèi)率差，尊重歷史，承認(rèn)現(xiàn)狀，將其費(fèi)率差按五年時(shí)間進(jìn)行消化，2017年消化20%，逐步縮小二三級(jí)醫(yī)院間費(fèi)用差距，最終實(shí)現(xiàn)同病同價(jià)，合理分流病人。

四是基金盤子劃分鼓勵(lì)試點(diǎn)。在醫(yī)?？傮w基金支出預(yù)算中，重點(diǎn)向10家醫(yī)院傾斜，2017年同比上浮7.4%，其他醫(yī)院上浮5.4%；同時(shí)付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)承認(rèn)醫(yī)療費(fèi)用的合理上漲，解除醫(yī)療機(jī)構(gòu)后顧之憂。

基于以上原則，測(cè)算出該市2017年DRG付費(fèi)執(zhí)行費(fèi)率分別為二級(jí)醫(yī)院4072元，三級(jí)醫(yī)院7759元，與歷史例均費(fèi)用對(duì)比情況如圖2所示。這一費(fèi)率測(cè)算充分考慮了逐步拉平二三級(jí)醫(yī)院兩級(jí)費(fèi)率的設(shè)計(jì)思路?；谝陨蠝y(cè)算費(fèi)率，結(jié)合各病組權(quán)重情況確定不同醫(yī)院的各病組支付標(biāo)準(zhǔn)及10家試點(diǎn)醫(yī)院基金總額預(yù)算分配方案。

圖2 2017年某市DRG費(fèi)率與歷史例均費(fèi)用對(duì)比

3.費(fèi)用結(jié)算原則

醫(yī)院按患者實(shí)際發(fā)生費(fèi)用和醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷政策規(guī)定與參?；颊哌M(jìn)行費(fèi)用結(jié)算

醫(yī)保報(bào)銷金額=(患者實(shí)際發(fā)生醫(yī)療總費(fèi)用-起付費(fèi)-全自費(fèi))×醫(yī)保報(bào)銷比例

個(gè)人負(fù)擔(dān)金額=患者實(shí)際發(fā)生醫(yī)療總費(fèi)用-醫(yī)保報(bào)銷金額

醫(yī)保中心按DRG付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)扣減患者個(gè)人負(fù)擔(dān)金額后與醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算，超支不補(bǔ)，結(jié)余留用

年度結(jié)余率市人民醫(yī)院控制在7%以內(nèi)，縣區(qū)人民醫(yī)院控制在10%以內(nèi)，結(jié)余金額超過控制指標(biāo)的部分，不予留用。

通過對(duì)住院病例的預(yù)付費(fèi)管理，激發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)控制費(fèi)用的內(nèi)生動(dòng)力，以期達(dá)到醫(yī)?；鹂沙惺?、醫(yī)院得發(fā)展、百姓能感受的改革目標(biāo)。

4.特殊病例結(jié)算原則

所有住院病例均按CN-DRGs分組方案進(jìn)行分組，未進(jìn)入付費(fèi)組的病例按項(xiàng)目結(jié)算，入組率納入年度考核指標(biāo)。

城鄉(xiāng)居民生育分娩、白內(nèi)障復(fù)明病例按DRG分組，按單病種政策規(guī)定結(jié)算。

實(shí)際發(fā)生費(fèi)用小于等于DRG付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)0.35倍的病例，按項(xiàng)目付費(fèi)。

為鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展新業(yè)務(wù)新技術(shù)，不斷提升醫(yī)療服務(wù)能力和水平，確保醫(yī)療機(jī)構(gòu)救治能力范圍內(nèi)的急危重癥病人，每月實(shí)際發(fā)生費(fèi)用超過付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的病例按降序排列，前5%(市人民醫(yī)院前7%)的按項(xiàng)目付費(fèi)。

臨床死亡患者發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用按項(xiàng)目付費(fèi)。

5.DRG付費(fèi)監(jiān)管及配套保障措施

醫(yī)保中心采取人工抽查和智能審核相結(jié)合的方式，對(duì)病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量、不合理費(fèi)用等進(jìn)行審查，加強(qiáng)過程監(jiān)管。并利用信息化系統(tǒng)，加強(qiáng)對(duì)轉(zhuǎn)診患者、費(fèi)用增長速度較快疾病診療行為的重點(diǎn)監(jiān)控，對(duì)醫(yī)院拒收、推諉患者、用分解住院等方式增加患者或醫(yī)?；鹭?fù)擔(dān)的行為進(jìn)行調(diào)查，防止醫(yī)療機(jī)構(gòu)升級(jí)診斷、減少服務(wù)、分解、轉(zhuǎn)嫁住院費(fèi)用等行為的發(fā)生，確?；鹦实玫桨l(fā)揮。

完善DRG付費(fèi)制度考核辦法：DRG付費(fèi)實(shí)行“考核與支付”相結(jié)合的辦法，圍繞病案質(zhì)量管理、醫(yī)療服務(wù)水平和效率、費(fèi)用控制、診療行為等設(shè)定考核指標(biāo)，進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)控及定期考核，考核結(jié)果與費(fèi)用撥付相掛鉤。

DRG付費(fèi)實(shí)行按月?lián)芨?、年度清算，醫(yī)保中心每月按DRG 付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)與醫(yī)院結(jié)算并撥付醫(yī)療費(fèi)用，年度終了，醫(yī)保中心負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)院執(zhí)行DRG付費(fèi)情況進(jìn)行考核，并根據(jù)考核得分進(jìn)行年度費(fèi)用清算。通過日常審核與年度考核，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)全面提升病案質(zhì)量，加強(qiáng)成本管控，規(guī)范診療服務(wù)行為，保證DRG付費(fèi)方式改革順利推進(jìn)。DRG年度清算應(yīng)支付費(fèi)用=年度應(yīng)支付醫(yī)院DRG統(tǒng)籌基金×年度考核應(yīng)支付比例-已支付費(fèi)用-不予留用費(fèi)用

加強(qiáng)培訓(xùn)、隊(duì)伍建設(shè)。以經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為主體，依托市人民醫(yī)院成立課題研究組，積極加強(qiáng)與國內(nèi)相關(guān)主流DRG課題組及專家資源的培訓(xùn)與溝通機(jī)制，培養(yǎng)DRG數(shù)據(jù)質(zhì)量控制、基金績效評(píng)價(jià)專家，建立本土化DRG人才隊(duì)伍。同時(shí)，及時(shí)研究解決付費(fèi)過程中出現(xiàn)的新情況、新問題，密切協(xié)作形成合力，確保DRG付費(fèi)制度改革順利推進(jìn)。

配套政策、聯(lián)動(dòng)改革。結(jié)合DRG付費(fèi)改革可能帶來的醫(yī)療費(fèi)用結(jié)構(gòu)調(diào)整、以及不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)展方向的變化等影響，統(tǒng)籌推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革、藥品耗材集采降價(jià)、分級(jí)診療等工作，更好的激發(fā)DRG付費(fèi)改革的正向激勵(lì)效應(yīng)；為了有效規(guī)避因DRG付費(fèi)可能帶來的醫(yī)療質(zhì)量下降、醫(yī)療技術(shù)進(jìn)步受影響、醫(yī)院內(nèi)部管理受沖擊等不利影響，需要加強(qiáng)政府部門對(duì)醫(yī)療行為和質(zhì)量的動(dòng)態(tài)監(jiān)管、制定對(duì)醫(yī)療新技術(shù)和教學(xué)科研的配套補(bǔ)貼、引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)制定與DRG付費(fèi)改革配套的醫(yī)院內(nèi)部新管理模式(含績效評(píng)價(jià)等變化)。

結(jié) 果

該市DRG付費(fèi)從2017年1月1日正式啟動(dòng)，截至2017年6月底，DRG支付方式改革已運(yùn)行6個(gè)月，改革設(shè)計(jì)思路基本得到了落實(shí)，DRG支付方式改革撬動(dòng)了醫(yī)療衛(wèi)生體系的各方利益，實(shí)現(xiàn)醫(yī)、保、患多方共贏，改革的成效初步顯現(xiàn)。

1.醫(yī)?；鹬С隹煽兀С鲈鲩L放緩

總體來看，該市參保人員的住院總?cè)舜?病例數(shù))與總費(fèi)用均呈現(xiàn)逐年上漲的趨勢(shì)。住院總?cè)舜紊仙?.79%，總費(fèi)用上升8.66%，住院總?cè)舜紊仙认鄬?duì)總費(fèi)用上升幅度更高。且10家DRG試點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保基金統(tǒng)籌支出2017年1-5月較去年同期下降0.95%、下降金額235.4萬元。例均支出從2016年3696元下降到2017年3475元，下降5.97%，下降金額為221元。

2.基本實(shí)現(xiàn)了DRG全支付，廣覆蓋

該市2017年1-6月10家試點(diǎn)醫(yī)院按DRG支付人次占比為83.32%，總費(fèi)用占比為78.70%，基本實(shí)現(xiàn)了DRG全支付，廣覆蓋。

3.個(gè)人住院經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)穩(wěn)中有降

2017年1-6月份城鎮(zhèn)職工實(shí)際補(bǔ)償比為76.43%，較2016年下降了2個(gè)百分點(diǎn)。城鄉(xiāng)居民實(shí)際補(bǔ)償比為53.32%。2016年同期城鎮(zhèn)居民的實(shí)際補(bǔ)償比為53.05%，說明城鎮(zhèn)居民和新農(nóng)合兩保合一后城鎮(zhèn)居民的實(shí)際補(bǔ)償比穩(wěn)中有降。

4.醫(yī)院服務(wù)效率提高

總體而言，2015-2017年10家試點(diǎn)醫(yī)院的平均住院日呈現(xiàn)連續(xù)下降趨勢(shì)。其中，二級(jí)醫(yī)院平均住院日連續(xù)三年呈下降趨勢(shì)。

二級(jí)醫(yī)院效率提升幅度優(yōu)于三級(jí)醫(yī)院。2017年三級(jí)醫(yī)院的費(fèi)用消耗指數(shù)和時(shí)間消耗指數(shù)均高于二級(jí)醫(yī)院。三級(jí)醫(yī)院費(fèi)用消耗指數(shù)和時(shí)間消耗指數(shù)均呈現(xiàn)逐年上升趨勢(shì)。二級(jí)醫(yī)院費(fèi)用消耗指數(shù)和時(shí)間消耗指數(shù)2017年基本處于下降趨勢(shì)。

5.醫(yī)院服務(wù)能力與服務(wù)質(zhì)量，穩(wěn)步提升

DRG組數(shù)(衡量醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力)穩(wěn)定增長。10家試點(diǎn)醫(yī)院2015-2017連續(xù)三年DRG組數(shù)基本保持穩(wěn)定。其中，三級(jí)醫(yī)院和二級(jí)醫(yī)院DRG組數(shù)都呈現(xiàn)出三年連續(xù)增長趨勢(shì)。

病例組合指數(shù)值(CMI值，衡量醫(yī)療服務(wù)整體技術(shù)難度的指標(biāo)，即各醫(yī)療機(jī)構(gòu)病例總權(quán)重的加權(quán)平均，數(shù)值越大說明醫(yī)院收治的疾病疑難復(fù)雜程度愈高)逐年提升。10家試點(diǎn)醫(yī)院的CMI值2015到2017年呈現(xiàn)出逐年上升趨勢(shì)。其中，三級(jí)醫(yī)院2017年CMI水平較2016年有較大提升；二級(jí)醫(yī)院2015-2017年連續(xù)三年CMI呈現(xiàn)逐年上升趨勢(shì)。

6.醫(yī)療服務(wù)更加規(guī)范化，臨床路徑全面鋪開

縣區(qū)人民醫(yī)院臨床路徑管理病種數(shù)由改革前的30個(gè)增加到82～102個(gè)，基本實(shí)現(xiàn)了電子臨床路徑，臨床路徑完成率由2015的12%提高到2016年25%。

7.醫(yī)院成本控制初見成效

2017年1-6月10家試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)總體結(jié)余2086萬元，且10家醫(yī)院全部實(shí)現(xiàn)不同程度的結(jié)余，醫(yī)院成本下降比5.1%。其中，二級(jí)醫(yī)院醫(yī)療成本下降比(8.68%)明顯高于三級(jí)醫(yī)院(1.71%)；二級(jí)醫(yī)院住院患者結(jié)余1727萬元，三級(jí)醫(yī)院結(jié)余358萬元。

8.醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)逐步優(yōu)化，藥占比逐年下降

總體而言，試點(diǎn)醫(yī)院藥占比整體呈現(xiàn)逐年下降趨勢(shì)，耗材占比2017年相比前兩年有上升趨勢(shì)。其中，三級(jí)醫(yī)院藥占比下降趨勢(shì)明顯，耗材占比呈逐年上升趨勢(shì)；二級(jí)醫(yī)院藥占比基本持平，耗材占比2017年相比2016年增幅較大。

討 論

該市DRG支付方式改革運(yùn)行6個(gè)月以來，改革設(shè)計(jì)思路基本得到了落實(shí)，已經(jīng)可以看到DRG支付方式改革對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生改革方方面面利益的撬動(dòng)作用，改革的成效初步顯現(xiàn)，但也會(huì)存在一些問題。目前存在的主要問題及相關(guān)對(duì)策建議為：

1.內(nèi)科組普遍結(jié)余，外科組虧損較多。針對(duì)此問題分析可能存在的原因如下：

2014-2016年期間醫(yī)保政策頻出，特別是2013起各縣區(qū)先后開展了藥品零差價(jià)、醫(yī)療服務(wù)調(diào)價(jià)政策，市區(qū)三家醫(yī)院于2015年12月完成了醫(yī)改調(diào)價(jià)工作。

藥品費(fèi)用占比2016年和2017年均呈現(xiàn)下降的趨勢(shì)，2017年1-6月數(shù)據(jù)顯示，內(nèi)、外科組藥占比分別為31%和23%，說明臨床用藥，特別是外科系統(tǒng)過度用藥的情況已經(jīng)基本得到控制，因此下降空間不大。

2017年較2016年同期耗占比增長17個(gè)百分點(diǎn)，內(nèi)、外科組耗占比分別為5%和19%，外科組中耗材消耗相對(duì)高，應(yīng)當(dāng)采取相應(yīng)對(duì)策。

2.DRG分組與臨床實(shí)際有偏差問題客觀存在，需盡快進(jìn)行編碼與分組器升級(jí)

因該市目前使用的是北京臨床V5.0版ICD-10疾病診斷編碼和ICD-9手術(shù)及操作編碼，故選擇適應(yīng)該版編碼標(biāo)準(zhǔn)的CN-DRG-2014版分組器；該版本分組器存在一定分組錯(cuò)誤問題。隨著時(shí)間推移、經(jīng)驗(yàn)的積累，CN-DRG分組器已完善更新了幾個(gè)版本，目前北京地區(qū)使用的是2017年頒布的新版本，該版本DRG分組的合理性與準(zhǔn)確性都有了顯著提升，且有專家團(tuán)隊(duì)持續(xù)優(yōu)化。但新版CN-DRG分組器內(nèi)置疾病診斷編碼和手術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)字典為北京臨床V6.01版，若提升分組質(zhì)量，必須面對(duì)編碼升級(jí)問題。更換CN-DRG為2016版，配套使用相應(yīng)的字典庫，使病例分組更科學(xué)合理。

3.DRG支付覆蓋所有病種、取消限制性規(guī)定

DRG付費(fèi)應(yīng)當(dāng)包括住院所有病種(含門診手術(shù))，將部分單病種付費(fèi)病種納入DRG付費(fèi)范圍內(nèi)；取消起付線、封頂線、部分補(bǔ)償?shù)乃幸?guī)定，按實(shí)際補(bǔ)償比報(bào)銷，補(bǔ)償比達(dá)到70%，自付比30%為宜，醫(yī)療費(fèi)用結(jié)構(gòu)中人力成本達(dá)到50%、藥品耗材成本下降到20%為理想目標(biāo)。建議取消對(duì)實(shí)際發(fā)生費(fèi)用超過付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的病例按降序排列，二級(jí)前5%，三級(jí)前7%的按項(xiàng)目付費(fèi)，以及年度結(jié)余率市人民醫(yī)院控制在7%以內(nèi)，縣區(qū)人民醫(yī)院控制在10%以內(nèi)，結(jié)余額超過控制指標(biāo)的部分，不予留用的規(guī)定。凡醫(yī)保中心按DRG付費(fèi)結(jié)算后，超支不補(bǔ)，結(jié)余留用。

4.適時(shí)啟動(dòng)綜合付費(fèi)方式改革

DRG支付僅適用短期急癥住院患者，為避免出現(xiàn)向門診或長期住院的分解或轉(zhuǎn)移病患的現(xiàn)象。建議適時(shí)啟動(dòng)對(duì)長期住院病例按床日付費(fèi)，門診病例按鄉(xiāng)鎮(zhèn)以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)與轄區(qū)居民固定簽約服務(wù)實(shí)行按人頭付費(fèi)的綜合支付方式改革，避免長期住院和門診醫(yī)療費(fèi)用失控，對(duì)醫(yī)保基金造成擠壓和威脅。

5.建立醫(yī)保和醫(yī)院談判機(jī)制

城鎮(zhèn)職工基金結(jié)余以<6月為宜，城鄉(xiāng)居民保險(xiǎn)基金以收支基本平衡為宜，累積結(jié)余過多部分應(yīng)及時(shí)釋放，實(shí)行按月預(yù)付。建立醫(yī)保和醫(yī)院談判機(jī)制。二、三級(jí)醫(yī)院費(fèi)率差別進(jìn)一步縮小，逐步實(shí)現(xiàn)同病同價(jià)，全市統(tǒng)一費(fèi)率。

6.升級(jí)DRG應(yīng)用軟件的審核功能

醫(yī)保部門升級(jí)DRG應(yīng)用軟件的審核功能，通過醫(yī)保核算系統(tǒng)提示疑似病例，對(duì)付費(fèi)前后主要診斷、主要治療變化較大的問題病歷，組織專家和醫(yī)保審核人員到現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行重點(diǎn)督導(dǎo)檢查稽核，發(fā)現(xiàn)分解住院、低碼高編等違規(guī)行為，應(yīng)當(dāng)及時(shí)矯正，教育不改者依法對(duì)當(dāng)事人及其醫(yī)療機(jī)構(gòu)嚴(yán)辦。

7.建立跨部門協(xié)同機(jī)制

在市政府領(lǐng)導(dǎo)下，建立衛(wèi)計(jì)委、人社局、發(fā)改委、財(cái)政局工作協(xié)調(diào)機(jī)制，確定牽頭單位專人負(fù)責(zé)，以便針對(duì)改革中出現(xiàn)的問題，各部門結(jié)合部門職責(zé)，及時(shí)調(diào)整與改革不相適應(yīng)的政策規(guī)定。

8.組建本土化專家團(tuán)隊(duì)

由政府部門牽頭組建本土化專家團(tuán)隊(duì)，構(gòu)架包括辦公室、病案質(zhì)控督導(dǎo)組、ICD編碼組、付費(fèi)與價(jià)格組、DRG分組方案研究組、DRG信息技術(shù)組，并與CN-DRG等國內(nèi)主流專家團(tuán)隊(duì)對(duì)接開展工作，隨時(shí)分析改革過程中出現(xiàn)的問題，尋找解決方案。

9.加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院培訓(xùn)，促進(jìn)醫(yī)院樹立成本控制管理思想

加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院相關(guān)科室人員的培訓(xùn)，提高醫(yī)院病案管理、編碼技術(shù)水平，醫(yī)院信息化應(yīng)能覆蓋醫(yī)囑、電子病歷、病案統(tǒng)計(jì)和財(cái)務(wù)結(jié)算等方面，并能支持?jǐn)?shù)據(jù)上報(bào)和醫(yī)保持卡結(jié)算等功能；臨床工作人員在合理用藥、合理檢查、合理治療、院感管理、輸血管理等關(guān)鍵環(huán)節(jié)上實(shí)行科學(xué)管理，制訂與DRG相適應(yīng)的臨床路徑，在保證醫(yī)療質(zhì)量的前提下有效控制醫(yī)療成本。