1.深圳市中醫(yī)院，廣東 深圳 518033；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第四臨床醫(yī)學(xué)院，廣東 深圳 518033；3.廣州中醫(yī)藥大學(xué)，廣東 廣州 510006

中風(fēng)病是嚴(yán)重危害我國人民健康的重大疾病，其發(fā)病率、致死率和致殘率均很高，近年腦卒中發(fā)病率和患病率仍在持續(xù)上升[1]。中成藥對(duì)腦血管疾病療效好，毒副作用少，已成為我國中風(fēng)病患者治療的重要選擇之一，是臨床防治中風(fēng)病的重要藥物[2]。隨著中成藥在臨床上的廣泛應(yīng)用，其藥源性疾病發(fā)生有增多趨勢(shì)[3]。臨床上很多醫(yī)師特別是西醫(yī)師，因?qū)χ谐伤幩幚砝斫獠怀浞?，使用時(shí)缺少辨證論治，造成了不合理使用現(xiàn)象[4]，這已引起行業(yè)內(nèi)重視[5]。因此，構(gòu)建符合中醫(yī)理論的中風(fēng)病常用中成藥適宜人群的數(shù)學(xué)模型，為臨床上提供參考，有助于提高療效，控制成本，促進(jìn)康復(fù)。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 選取2015年1月至2017年9月深圳市中醫(yī)院針灸科病房及門診就診的缺血性中風(fēng)病恢復(fù)期或后遺癥期患者。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 缺血性中風(fēng)病名診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)》[6]和《中風(fēng)病診斷與療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》[7]。證候診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中風(fēng)病診斷與療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》[7]、《中醫(yī)虛證辨證參考標(biāo)準(zhǔn)》[8]和《血瘀證診斷標(biāo)準(zhǔn)》[9]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合缺血性中風(fēng)病的診斷標(biāo)準(zhǔn)；恢復(fù)期和后遺癥期腦梗死患者；可用針灸科2014年11至12月治療中風(fēng)應(yīng)用量最大的前3種中成藥治療。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 無癥狀和局灶體征的靜止性腦梗死；發(fā)病時(shí)有嚴(yán)重的心臟病如心功能不全、呼吸衰竭、肝功能障礙、腎功能不全、惡性腫瘤、凝血功能障礙等。

1.5 觀察指標(biāo) 參考《中風(fēng)病診斷與療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》、《中醫(yī)虛證辨證參考標(biāo)準(zhǔn)》和《血瘀證診斷標(biāo)準(zhǔn)》(見1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn))所涉及的癥狀、特征和理化指標(biāo)。

1.6 實(shí)施方法 對(duì)患者進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)采集中醫(yī)四診信息，并填寫中醫(yī)四診信息采集表。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 數(shù)據(jù)分析采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析和建模。將中成藥類別作為響應(yīng)變量，望、聞、問、切采集數(shù)據(jù)等相關(guān)信息作為解釋變量，利用應(yīng)用基于最大似然法的經(jīng)典判別分析建立數(shù)學(xué)模型。

2 結(jié)果

2.1 常用中成藥 對(duì)深圳市中醫(yī)院針灸科2014年11至12月的臨床用藥情況調(diào)研，查詢其電子處方集系統(tǒng)，篩選第一診斷是“中風(fēng)”、“腦梗塞”、“腦梗死”或“腦血管疾病”的處方，對(duì)其進(jìn)行篩選，應(yīng)用量最大的前3種中成藥為：燈盞生脈膠囊、銀杏葉滴丸、強(qiáng)力天麻杜仲膠囊。

2.2 經(jīng)典判別分析 入選病例共計(jì)203例，隨機(jī)分為訓(xùn)練集102例和測(cè)試集101例，其中訓(xùn)練集實(shí)際分組1、2和3(中成藥種類=1、2和3，分別代表燈盞生脈膠囊組、銀杏葉滴丸組和強(qiáng)力天麻杜仲膠囊組)，分別有32、37和33例。經(jīng)方差分析后發(fā)現(xiàn)中成藥應(yīng)用適宜人群臨床特征，如：神疲乏力，少氣或懶言，自汗，舌胖或有齒印，脈虛或弱或軟或濡，五心煩熱，咽燥口干，舌紅或少苔或無苔，脈細(xì)數(shù)，便結(jié)而尿短赤，耳鳴或耳聾，急躁易怒或抑郁喜嘆息，手足抖動(dòng)，頭重如裹，苔白膩等，與不同種類中成藥應(yīng)用相關(guān)。

判別分析可根據(jù)分類明確的樣本，制定出分類標(biāo)準(zhǔn)，從而可對(duì)新樣本(測(cè)試集或其他待測(cè)樣本)進(jìn)行分類。訓(xùn)練集樣本Yi(“中成藥種類=燈盞生脈膠囊”組定為Y1，“中成藥種類=銀杏葉滴丸”組定為Y2，“中成藥種類=強(qiáng)力天麻杜仲膠囊”組定為Y3)，3組數(shù)據(jù)可鑒別指標(biāo)為一級(jí)指標(biāo)Xj(j=1，2，3……)，每個(gè)一級(jí)指標(biāo)的變化定為Xk。計(jì)算四組數(shù)據(jù)各個(gè)指標(biāo)的出現(xiàn)率(條件概率)P(Xjk/Yi)，見表1。根據(jù)指數(shù)換算公式Lijk=[logP(Xjk/Yi)+1]×10，得到對(duì)應(yīng)指數(shù)值。見表2。

2.3 模型預(yù)測(cè)能力的評(píng)估 測(cè)試集按變量“中成藥種類”分組共有101例樣本數(shù)據(jù)進(jìn)入分析，其中實(shí)際分組1、2和3(中成藥種類=1、2和3，分別代表燈盞生脈膠囊組、銀杏葉滴丸組和強(qiáng)力天麻杜仲膠囊組)分別有33、36和32例。測(cè)試集樣本根據(jù)表2各組各類因素指數(shù)換算計(jì)量表的結(jié)果，求出指數(shù)和，以指數(shù)和大者作為判別結(jié)果，再和實(shí)際分組相驗(yàn)證。結(jié)果顯示，實(shí)際分組1(“中成藥種類=1”)有7人被誤判，判別正確率78.79%，實(shí)際分組2(“中成藥種類=2”)有9人被誤判，判別正確率75.00%，實(shí)際分組3(“中成藥種類=3”)有8人被誤判，判別正確率75.00%。總判別正確率為76.24%，說明該模型預(yù)測(cè)效果尚可。

表1 不同中成藥類別組計(jì)量資料及P(Xjk/Yi)

表2 各組各類因素指數(shù)換算計(jì)量表

續(xù)表2

表2 各組各類因素指數(shù)換算計(jì)量表

3 討論

中風(fēng)病在世界范圍內(nèi)居60歲以上人口死亡原因中第2位[10]，是造成成人殘疾的首要原因，也是老年人認(rèn)知功能障礙的重要原因。我國每年約有600萬人受中風(fēng)侵襲，其中約有1/3患者會(huì)后遺終身殘疾，存活患者生活質(zhì)量差因此，必須積極采取有效的防治措施，合理用藥，以降低中風(fēng)病發(fā)病率、死亡率、致殘率和復(fù)發(fā)率，促進(jìn)患者康復(fù)。

中風(fēng)病恢復(fù)期和后遺癥期，其病機(jī)多為虛實(shí)夾雜，故治療當(dāng)注重標(biāo)本兼顧，扶正祛邪，常見證型包括氣虛血瘀，風(fēng)痰瘀阻，肝腎虧損等，治法多采用益氣養(yǎng)血，化痰通絡(luò)，平肝熄風(fēng)，補(bǔ)益肝腎[11]。燈盞生脈膠囊由燈盞細(xì)辛、人參、五味子、麥冬組成，功能益氣養(yǎng)陰，活血健腦，用于氣陰兩虛，瘀阻腦絡(luò)證；銀杏葉滴丸為理血?jiǎng)?，有活血化瘀通絡(luò)之功效，主治瘀血阻絡(luò)證；而強(qiáng)力天麻杜仲膠囊為熄風(fēng)化痰，活血通絡(luò)，補(bǔ)益肝腎之品。本研究篩選出的建模因素(臨床特征)，如：神疲乏力，少氣或懶言，自汗，舌胖或有齒印，脈虛或弱或軟或濡，五心煩熱，咽燥口干，舌紅或少苔或無苔，脈細(xì)數(shù)，便結(jié)而尿短赤，耳鳴或耳聾，急躁易怒或抑郁喜嘆息，手足抖動(dòng)，頭重如裹，苔白膩等，與不同種類中成藥應(yīng)用相關(guān)。從這些所納入研究的患者臨床特征來看，風(fēng)、痰、瘀、氣虛、肝腎虧虛是重要病機(jī)，可能與中風(fēng)患者血脈運(yùn)行不暢、風(fēng)痰瘀阻、臟腑功能虧虛不能濡養(yǎng)清竅，而使腦失所養(yǎng)等病理改變密切相關(guān)。

經(jīng)典判別分析在分類確定的條件下，根據(jù)研究對(duì)象的各種特征值判別其類型歸屬，其基本原理是按照一定的判別準(zhǔn)則，建立一個(gè)或多個(gè)判別函數(shù)，用研究對(duì)象的大量資料確定判別函數(shù)中的待定系數(shù)，并計(jì)算判別指標(biāo)，據(jù)此即可確定某一樣本屬于何類。最大似然法用于自變量均為分類變量的情況，該方法建立在獨(dú)立事件概率乘法定理的基礎(chǔ)上，根據(jù)訓(xùn)練集信息求得自變量各種組合情況下樣本被歸為任何一類的概率。當(dāng)新樣本進(jìn)入時(shí)，則計(jì)算其被分到每一類中去的條件概率(似然值)，概率最大的那一類就是最終評(píng)定的歸類。有研究表明[12]在省級(jí)醫(yī)院里西醫(yī)師開具的中成藥處方不合格率可達(dá)41.3%，上述示范性研究采用基于最大似然法的經(jīng)典判別分析，對(duì)中成藥種類與中成藥應(yīng)用適宜人群臨床特征進(jìn)行建模，總判斷符合率76.24%，預(yù)測(cè)效果尚可，在臨床合理使用中成藥防治中風(fēng)病方面提供客觀參考。后期進(jìn)一步研究仍需繼續(xù)擴(kuò)大樣本量，增加中成藥種類，開展多中心合作。