王 耀，費卯云

(湖州市第一人民醫(yī)院肝膽外科，浙江 湖州 313000)

急性胰腺炎(acute pancreatitis，AP)是由于多種致病因素所導致的胰酶的異常激活，從而使胰腺組織自我消化，進而引起一系列臨床表現(xiàn)的常見急腹癥[1]。按照嚴重程度，急性胰腺炎分為輕癥急性胰腺炎和重癥急性胰腺炎[2]。有研究表明，婦女在妊娠期間，發(fā)生AP的概率約為3/10 000[3]。重癥胰腺炎為急性胰腺炎的危重階段，妊娠期合并重癥胰腺炎相對罕見，其典型的特點是發(fā)病急、臨床表現(xiàn)不典型、病情進展迅猛、并發(fā)癥比較多、病死率較高，如果不能夠針對疾病及時作出科學的、合理的臨床治療，其后果不堪設想，嚴重的可能會導致孕婦和胎兒雙亡[4-5]。在孕婦的整個孕程中均有可能發(fā)生急性重癥胰腺炎，不過以妊娠中晚期比較常見[6]。妊娠期的AP患者典型臨床類型為水腫型，其出血壞死型的患者為少數(shù)，其疾病的原因大都為膽石癥和高脂血癥[7]?，F(xiàn)在將2015年至2017年在湖州市第一人民醫(yī)院住院治療的妊娠合并急性重癥胰腺炎的患者進行研究，對于妊娠期的重癥胰腺炎病人在早期(72h內(nèi))行B超引導下的減壓引流術，盡量避免在常規(guī)內(nèi)鏡下行逆行胰膽管造影術對孕婦和胎兒所造成的危害，評估其臨床效果。

1資料與方法

1.1研究對象

選取2015年1月至2017年12月在湖州市第一人民醫(yī)院肝膽外科的住院患者，納入標準為：①年齡滿18周歲；②診斷為急性重癥胰腺炎，診斷均符合2012年中華醫(yī)學會消化病學分會胰腺病學組制訂《中國急性胰腺炎診治指南》 的標準；③患者處于妊娠期；④未合并其他疾??；⑤同意本研究，并且簽署知情同意書。排除標準為：①年齡尚不滿18周歲；②合并嚴重的疾?。虎凵裰静磺?，而且臨床依從性差；④患者本人或者家屬不同意本研究的內(nèi)容。

根據(jù)上述納入以及排除的標準，有60例患者被納入本研究中，隨機將受試者分為綜合治療組和對照組。綜合治療組有30例患者，平均年齡為(27.1±3.8)歲，孕周為(32.2±5.1)周，膽源性的胰腺炎有18例，占60.00%，非膽源性胰腺炎有12例，占40.00%；對照組的患者有30例，平均年齡為(26.8±3.1)歲，孕周為(33.5±4.7)周，膽源性的胰腺炎有19例，占63.33%，非膽源性胰腺炎有11例，占36.67%。

1.2方法

1.2.1對照組患者治療方法

針對對照組的患者，以多學科共同的會診治療為主導，多學科會診包括產(chǎn)科、肝膽外科、營養(yǎng)科等相關科室，給予患者常規(guī)的營養(yǎng)支持、給予抗生素、適當時機的產(chǎn)科終止妊娠、外科胰腺休息治療(禁食、抑制胰腺外分泌以及抑酸)，在患者終止妊娠后，進行常規(guī)的內(nèi)窺鏡逆行胰膽管造影術(endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)，及時的清楚膿腫和壞死的組織。對于高脂血癥的患者，需進行血漿置換，對于呼吸衰竭的患者行呼吸機和連續(xù)腎臟替代治療(continuous renal replacement therapy，CRRT)治療等。

1.2.2綜合治療組患者治療方法

對于綜合治療組的患者，多學科共同的會診治療為基礎，多學科會診包括產(chǎn)科、肝膽外科、營養(yǎng)科等相關科室，在入院行外科綜合治療的同時，在入院早期的72h內(nèi)行鼻膽管引流術(endoscopic nasobiliary drainage，ENBD)和十二指腸乳頭括約肌切開術(endoscopic sphincterotomy，EST)。其手術的治療方法為：在導絲的引導之下，對患者行選擇性的膽管插管。在B超下可發(fā)現(xiàn)膽管內(nèi)兩條平行的光帶，拔出導絲，用導管回抽膽汁；判斷進入左、右肝管及膽管的位置，用帶有金屬環(huán)的擴張管，在B超下尋找金屬環(huán)進行位置的判定與距離的測量。在B超的引導下，用導絲行ENBD引流術以及EST術。

1.2.3評估指標

對于綜合治療組和對照組患者，評價兩組病人治療前和治療7天后的總膽紅素、谷草轉(zhuǎn)氨酶的差異，觀察并且記錄兩組患者腹痛的緩解時間、腸功能的恢復時間、住院天數(shù)、妊娠終止率和并發(fā)癥的差異。對于常規(guī)的腸功能恢復指標是：腹脹腹痛能夠明顯的緩解，有排氣排便，3～5次/天，可以開通患者的腸內(nèi)營養(yǎng)時間。

1.3統(tǒng)計學方法

本研究中的所有數(shù)據(jù)全部采用統(tǒng)計學軟件SPSS 19.0進行分析，計量資料使用均數(shù)±標準差，組間差異運用t檢驗。計數(shù)的資料使用例數(shù)(百分比)表示，組間比較均采用χ2檢驗，P<0.05被視為差異具有統(tǒng)計學的意義。

2結(jié)果

2.1手術操作的安全性及插管的成功率

對于入組的患者，經(jīng)內(nèi)鏡檢查，可以發(fā)現(xiàn)腸腔黏膜內(nèi)有明顯的充血水腫、乳頭水腫，而且開頭比較小。在綜合治療組有30例患者，有28例插管成功， 2名患者插管未成功，故而放棄了內(nèi)鏡下的治療，其插管的成功率為93.33%(28/30)。給患者行EST之后，發(fā)現(xiàn)壓力比較高的膽汁溢出來，有15例患者有黑色濃稠的膽汁，沒有發(fā)生與操作相關的并發(fā)癥，沒有出現(xiàn)由于內(nèi)鏡治療而導致的胎兒死亡、急性胰腺炎及流產(chǎn)的病例。

2.2總膽紅素和谷丙轉(zhuǎn)氨酶的評估

兩組患者治療前總膽紅素、谷丙轉(zhuǎn)氨酶比較均無顯著性差異(均P>0.05)，兩組患者治療后總膽紅素、谷丙轉(zhuǎn)氨酶均較治療前顯著下降(均P<0.05)，但綜合治療組總膽紅素、谷丙轉(zhuǎn)氨酶均顯著低于對照組(均P<0.05)，見表1。

項目綜合治療組(n=30)對照組(n=30)tP總膽紅素(mmol/L) 治療前94.52±40.2190.14±30.520.410.68 治療7天后43.58±58.4766.85±31.452.710.01t2.352.01P0.020.03谷丙轉(zhuǎn)氨酶(U/L) 治療前284.56±115.68278.69±93.150.190.85 治療7天后127.98±41.54175.47±31.414.350.00t4.313.24P0.010.04

2.3腹痛緩解時間、腸功能恢復時間的比較

綜合治療組患者腹痛緩解時間、腸功能恢復時間均顯著短于對照組(均P<0.05)，見表2。

組別例數(shù)(n)腹痛的緩解時間(天)腸功能的恢復時間(天)治療組304.89±3.0512.41±2.15對照組306.13±2.4315.18±3.02t2.713.80P0.010.00

2.4住院天數(shù)、妊娠終止率和并發(fā)癥的評估

綜合治療組30天內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生率、7天內(nèi)終止妊娠率均顯著低于對照組(均P<0.05)，其住院天數(shù)顯著短于對照組(P<0.05)，見表3。

組別例數(shù)(n)30天內(nèi)并發(fā)癥7天內(nèi)終止妊娠住院天數(shù)(天)綜合治療組301(3.33)10(33.33)37.56±7.41對照組3011(36.67)29(96.67)49.98±9.54t/χ26.607.095.17P 0.010.010.00

3討論

3.1多學科協(xié)作在本治療中的作用

重癥胰腺炎病情兇險，病人往往面臨兩大致命考驗：全身炎癥反應綜合征和多器官功能衰竭[8]。近年來，構建以外科重癥監(jiān)護室(SICU)為治療基地的多學科協(xié)作體系，確保重要臟器功能的重癥胰腺炎治療理念，逐漸成為外科醫(yī)生的共識[9]?；谌焉锲谔厥馇闆r，加之本操作的復雜性，要完成對妊娠重癥胰腺炎女性“鼻導管引流術(ENBD)”和“十二指腸乳頭括約肌切開術(EST)”，更需要多學科的相互協(xié)作。重癥胰腺炎是急性胰腺炎的危重階段，加之患者處于妊娠狀態(tài)，因此多學科會診、多學科配合至關重要。在本治療中，產(chǎn)科醫(yī)生的作用至關重要，需全程檢測孕婦生命體征及胎兒在宮內(nèi)情況變化，如患者合并高血壓等心血管疾病，還需心內(nèi)科醫(yī)生全程監(jiān)護心率、血壓變化，及時處理突發(fā)情況。此操作是在B超引導下內(nèi)鏡治療，因此需彩超室醫(yī)師和消化科醫(yī)師相互配合，術后還需請營養(yǎng)科會診，指導液體及營養(yǎng)支持治療。因此本治療的成功是建立在多學科高度協(xié)作基礎之上的。

3.2 B超引導內(nèi)鏡的安全性及插管成功率較高

由于妊娠合并急性重癥胰腺炎的發(fā)病率比較低，但是由于此類患者受到生理狀態(tài)改變及胎兒等因素的影響，其起病急、臨床癥狀比較重、死亡率比較高，藥物的保守治療臨床起效比較慢，尚不能夠針對病因進行臨床治療，而手術治療的創(chuàng)傷比較大，而且風險較高，療效尚不確定，所以在妊娠合并急性重癥胰腺炎的患者疾病的早期行內(nèi)鏡介入治療就顯得很有必要[10-11]。在疾病早期行內(nèi)鏡介入治療的方法，其不僅僅創(chuàng)傷比較小、風險比較低，而且還能夠解除患者胰膽管開口的梗阻，從而降低胰膽管的內(nèi)部壓力，在臨床上具有良好的治療效果。本研究顯示，在B超引導的內(nèi)鏡下，行ENBD和EST手術的插管成功率比較高，能夠達到90.91%，能夠顯著的提高手術的成功率。

3.3 B超引導內(nèi)鏡能顯著降低總膽紅素和谷丙轉(zhuǎn)氨酶

目前，妊娠合并急性重癥胰腺炎是一類能夠嚴重的危害到孕婦以及胎兒健康的妊娠時期的并發(fā)疾病，其最主要原因是膽道結(jié)石，所以妊娠合并急性膽源性的胰腺炎比較多見，其疾病一般好發(fā)于妊娠的中期以及晚期[12]。本研究中，在B超引導內(nèi)鏡下手術，患者的總膽紅素和谷丙轉(zhuǎn)氨酶，比常規(guī)的對照組下降的要快，在術后7天時比對照組顯著降低(P<0.05)，這說明B超引導內(nèi)鏡下手術能夠顯著的縮短肝功能恢復的時間。

3.4腹痛緩解時間和腸功能恢復時間

對于妊娠期重癥胰腺炎患者來說，選擇安全有效可行的臨床方法行ENBD和EST手術是目前尚需要進一步討論的問題[13]，本研究在疾病的早期，在B超引導下行ENBD和EST手術治療期間，發(fā)現(xiàn)十二指腸乳頭出現(xiàn)了明顯的水腫，更甚者其乳頭的開口模糊無法辨認，非膽源性和膽源性的胰腺炎患者在行EST手術后都能夠發(fā)現(xiàn)高壓性的膽汁流出，這表明了妊娠期的急性重癥胰腺炎有胰液、膽汁引流不通暢的狀況。在本研究中，綜合治療組的患者其腹痛的緩解時間明顯比對照組患者短(P<0.05)，這說明在B超引導內(nèi)鏡下手術能夠顯著的縮短患者的腹痛時間，亦能夠顯著的縮短患者的腸功能恢復時間。

3.5 降低術后并發(fā)癥及住院天數(shù)

有的研究者考慮凡是符合重癥胰腺炎診斷的患者，在經(jīng)過外科的積極治療24h之后，若臨床癥狀沒有緩解，建議在入院72h之內(nèi)行ENBD聯(lián)合EST手術進行臨床治療[14]。有大型研究發(fā)現(xiàn)，對于妊娠期合并膽源性急性重癥胰腺炎的患者，在疾病的48～72h內(nèi)行ENBD和EST手術，能夠顯著的降低患者的并發(fā)癥以及孕婦和胎兒的病死率，其臨床的治療效果已經(jīng)得到了肯定[15]。本研究數(shù)據(jù)顯示，綜合治療組的患者其住院天數(shù)普遍比對照組少，且7天妊娠終止率比對照組高，同時術后的并發(fā)癥比對照組低(P<0.05)，這說明B超引導內(nèi)鏡下手術能夠提高患者的生活質(zhì)量與預后。

綜上所述，本研究表明針對妊娠期的急性重癥胰腺炎的患者，于72h內(nèi)在B超引導的內(nèi)鏡下，及時行ENBD術和EST術，能夠取得較好的臨床治療效果，值得在產(chǎn)科以及肝膽外科發(fā)展。