鄭維平

(余姚市第二人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，浙江 余姚 315400)

胎盤(pán)早剝是常見(jiàn)的產(chǎn)科并發(fā)癥之一，在我國(guó)的發(fā)生率為0.5%～1.5%，對(duì)母嬰安全造成極大的威脅[1]。臨床中對(duì)多數(shù)胎盤(pán)早剝的病例往往經(jīng)急診手術(shù)可以挽救母嬰雙方生命。目前，國(guó)內(nèi)外有關(guān)胎盤(pán)早剝的發(fā)病機(jī)制尚未明確，但有研究指出妊娠年齡>35歲、子癇前期、慢性高血壓、孕前伴有糖尿病是孕婦發(fā)生胎盤(pán)早剝的影響因素[2]。國(guó)外研究報(bào)道，胎盤(pán)早剝以前壁胎盤(pán)為多見(jiàn)，而胎盤(pán)早剝中的后壁胎盤(pán)病例臨床癥狀往往不明顯，容易引起臨床延誤診斷而威脅母嬰安全[3]。目前，國(guó)外僅有少數(shù)研究報(bào)道不同胎盤(pán)附著位置對(duì)胎盤(pán)早剝患者的診斷與母嬰結(jié)局的差異，而國(guó)內(nèi)相關(guān)研究則更為少見(jiàn)。從臨床經(jīng)驗(yàn)上看，胎盤(pán)早剝中的后壁胎盤(pán)患者往往在急診手術(shù)中才能診斷出。為此，本研究對(duì)2012年6月至2017年6月余姚市第二人民醫(yī)院婦產(chǎn)科分娩的73例胎盤(pán)早剝病例資料進(jìn)行回顧性分析，比較胎盤(pán)附著于子宮前壁或子宮后壁的胎盤(pán)早剝?cè)袐D母嬰結(jié)局的差異。

1資料與方法

1.1研究對(duì)象

對(duì)2012年6月至2017年6月余姚市第二人民醫(yī)院婦產(chǎn)科分娩的73例胎盤(pán)早剝病例的資料進(jìn)行回顧性分析，符合《婦產(chǎn)科學(xué)》(第8版)[4]對(duì)胎盤(pán)早剝的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。73例患者年齡為22～39歲，平均為(29.79±3.13)歲。根據(jù)胎盤(pán)附著位置的不同，其中31例胎盤(pán)附著于子宮前壁、側(cè)壁者為A組(其中胎盤(pán)附著于子宮前壁28例，附著于子宮側(cè)壁3例)，42例胎盤(pán)附著于子宮后壁、宮底者為B組(其中胎盤(pán)附著于子宮后壁34例，宮底8例)。

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①單胎妊娠；②分娩孕周為28周及以上；③在急診手術(shù)中判斷患者胎盤(pán)早剝的位置為子宮前壁或子宮后壁；④具備完整的臨床資料。排除標(biāo)準(zhǔn)：①多胎妊娠；②分娩孕周低于28周；③伴有其他嚴(yán)重產(chǎn)科并發(fā)癥、合并癥等；④術(shù)中診斷胎盤(pán)位置為子宮側(cè)壁或底部等。

1.3觀察指標(biāo)

記錄兩組年齡、分娩孕周、分娩方式、產(chǎn)前出血發(fā)生率、彌散性血管內(nèi)凝血(disseminated intravascular coagulation，DIC)、產(chǎn)后出血量、輸血發(fā)生率及胎兒宮內(nèi)窘迫、新生兒性別、新生兒出生體質(zhì)量、新生兒窒息發(fā)生率等母嬰結(jié)局的情況。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2結(jié)果

2.1兩組產(chǎn)婦臨床基線資料的比較

兩組產(chǎn)婦均無(wú)板狀子宮的出現(xiàn)，其年齡、分娩孕周、腹痛、高血壓、外傷及羊水過(guò)多發(fā)生率的比較，均無(wú)明顯差異(均P>0.05)。兩組產(chǎn)婦均行剖宮產(chǎn)分娩，其中A組胎心監(jiān)護(hù)異常率、分娩前診斷的比例、產(chǎn)前出血率及頻密宮縮發(fā)生率較B組顯著升高(均P<0.05)，見(jiàn)表1。

Table 1 Comparison of clinical baseline data of

項(xiàng)目A組(n=31)B組(n=42)t/χ2P年齡(歲)30.13±4.5429.64±3.130.550.59分娩孕周(周)34.97±4.6535.13±3.060.180.86產(chǎn)前出血25(80.65)20(47.62)8.23<0.01腹痛16(51.61)16(38.10)1.320.25電子胎心監(jiān)護(hù) 頻密宮縮26(83.87)9(21.43)27.86<0.01 胎心監(jiān)護(hù)異常15(48.39)10(23.81)4.780.03分娩前診斷的比例27(87.10)19(45.24)11.67<0.01發(fā)病誘因 高血壓8(25.81)12(28.57)0.070.79 外傷3(9.68)2(4.76)0.130.72 羊水過(guò)多04(9.52)0.21*

注：*為Fisher確切概率法。

2.2兩組產(chǎn)婦并發(fā)癥及分娩結(jié)局的比較

兩組產(chǎn)婦DIC、產(chǎn)后出血率及子宮卒中發(fā)生率的比較，均無(wú)顯著性差異(均P>0.05)。B組產(chǎn)后出血量、產(chǎn)后出血量≥1 000mL的比例、輸血率較A組顯著增加(均P<0.05)，見(jiàn)表2。

2.3兩組新生兒基線資料及并發(fā)癥的比較

兩組胎兒宮內(nèi)窘迫發(fā)生率、新生兒性別、出生體質(zhì)量及死亡率的比較，均無(wú)明顯差異(均P>0.05)。但B組新生兒窒息發(fā)生率較A組明顯升高(P<0.05)，見(jiàn)表3。

注：*為Fisher確切概率法。

注：*為Fisher確切概率法。

3討論

3.1胎盤(pán)早剝的臨床表現(xiàn)

胎盤(pán)早剝的典型臨床表現(xiàn)為胎兒宮內(nèi)窘迫、頻密宮縮合并胎心異常。但從臨床觀察上看，大部分患者并無(wú)典型的臨床表現(xiàn)。既往研究指出，在胎盤(pán)附著于子宮后壁的胎盤(pán)早剝患者中，未能在分娩前診斷的病例占50%～60%，此部分患者往往因延誤處理而威脅母嬰雙方安全[5]。另有研究報(bào)道，相比首發(fā)癥狀為陰道流血的胎盤(pán)早剝患者，以首發(fā)癥狀為腹痛的患者妊娠結(jié)局往往較差，患者產(chǎn)后出血率和胎兒宮內(nèi)窘迫發(fā)生率顯著上升[6]。本研究結(jié)果顯示，A組分娩前診斷的比例較B組顯著升高(P<0.05)。分析其原因，可能因與胎盤(pán)附著于子宮前壁的胎盤(pán)早剝患者胎心監(jiān)護(hù)異常和產(chǎn)前陰道出血存在密切聯(lián)系。

3.2不同胎盤(pán)附著位置對(duì)胎盤(pán)早剝產(chǎn)婦臨床結(jié)局的影響

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，兩組產(chǎn)婦均無(wú)板狀子宮的出現(xiàn)，其年齡、分娩孕周、腹部疼痛、高血壓、外傷及羊水過(guò)多發(fā)生率的比較均無(wú)顯著性差異(P>0.05)。兩組產(chǎn)婦均行剖宮產(chǎn)分娩，其中A組頻密宮縮發(fā)生率較B組顯著升高(P<0.05)。此外，A組胎心監(jiān)護(hù)異常率較B組顯著升高(P<0.05)，與既往研究報(bào)道相符[7-8]。并且，本研究中，前壁附著胎盤(pán)胎心監(jiān)護(hù)異常比例(48.39%)較后壁附著胎盤(pán)者(23.81%)高，考慮與臨床漏診密切相關(guān)。其次，本研究中，兩組產(chǎn)婦DIC、產(chǎn)后出血率及子宮卒中發(fā)生率的比較均無(wú)顯著性差異(P>0.05)，但B組產(chǎn)后出血量、產(chǎn)后出血量≥1 000mL的比例、輸血率較A組明顯增加(P<0.05)。分析其原因，可能因胎盤(pán)附著于子宮后壁的胎盤(pán)早剝臨床癥狀較隱匿，使得臨床診斷較為困難，導(dǎo)致產(chǎn)后出血量較多。

3.3不同胎盤(pán)附著位置對(duì)胎盤(pán)早剝嬰/新生兒臨床結(jié)局的影響

既往研究指出，胎盤(pán)早剝不同的附著位置與嬰/新生兒結(jié)局及預(yù)后并無(wú)顯著關(guān)系[9]。本研究結(jié)果顯示，兩組胎兒宮內(nèi)窘迫發(fā)生率、新生兒出生體質(zhì)量及死亡率的比較也均無(wú)顯著性差異，但B組新生兒窒息發(fā)生率較A組明顯升高(P<0.05)。胎盤(pán)早剝的范圍對(duì)孕產(chǎn)婦及圍產(chǎn)兒的影響較大，并且不同面積的胎盤(pán)早剝與診斷處理時(shí)機(jī)存在顯著關(guān)系。胎盤(pán)附著于子宮前壁的胎盤(pán)早剝患者易于臨床診斷，特別是可在分娩前確診，因能夠及時(shí)對(duì)此類患者進(jìn)行處理，使得患者胎盤(pán)剝離的時(shí)間明顯縮短，胎盤(pán)早剝面積較小，患者出血量較少，可減輕對(duì)母嬰的影響，及時(shí)改善母嬰結(jié)局。但相比前壁胎盤(pán)的患者，后壁胎盤(pán)者臨床癥狀較較隱匿，難以在分娩前明確診斷，因診斷時(shí)間較長(zhǎng)使得患者胎盤(pán)剝離時(shí)間長(zhǎng)、面積較大，導(dǎo)致產(chǎn)婦持續(xù)出血，出血量較多，進(jìn)而可引起DIC和子宮卒中的發(fā)生，對(duì)孕婦和胎兒的生命安全造成極大的影響，使得母嬰預(yù)后不良。