趙 君，呂莉娟，徐麗群，袁 力，溫濟英，殷文靜，黃彩彩

(廣東省婦幼保健院婦產(chǎn)科，廣東 廣州 510010)

近年來，由于我國人口與計劃生育政策的調(diào)整，一些有生育史的育齡女性選擇了再次妊娠。妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus，GDM)不但近期會帶來妊娠期高血壓疾病、感染、早產(chǎn)、胎死宮內(nèi)、新生兒低血糖、新生兒呼吸窘迫綜合征等母兒危害，還會增加遠(yuǎn)期母兒發(fā)生肥胖、代謝綜合征等風(fēng)險。目前，對有GDM史女性再生育的臨床分析尚鮮有報道，本研究旨在探討有GDM史再生育孕婦的血糖狀況及其危險因素，為其孕期保健及孕前咨詢提供依據(jù)。

1資料與方法

1.1研究對象

選擇2013年1月至2017年10月在廣東省婦幼保健院產(chǎn)科分娩的有GDM史的單胎經(jīng)產(chǎn)婦；其中再次妊娠發(fā)生GDM的經(jīng)產(chǎn)婦(共108例)作為病例組，再次妊娠無GDM的經(jīng)產(chǎn)婦(共79例)作為對照組。

1.2研究方法

1.2.1資料收集

收集兩組經(jīng)產(chǎn)婦的資料，包括年齡、身高、孕次、不良孕產(chǎn)史(自然流產(chǎn)、胎兒畸形引產(chǎn)、胎死宮內(nèi)等病史)、是否為乙肝病毒攜帶者、孕期體重增長值(分娩前體重-孕前體重)、孕前體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)、兩次分娩相隔時間及前次妊娠口服葡萄糖耐量試驗(oral glucose tolerance test，OGTT)血糖值等。

1.2.2 GDM的診斷標(biāo)準(zhǔn)

妊娠24～28周，排除孕前糖尿病，采用75g OGTT的方法，服糖前、服糖后1h和服糖后2h的血糖值界值分別為5.1mmol/L、10.0mmol/L和8.5mmol/L，任何一項達(dá)到或超過上述標(biāo)準(zhǔn)，即診斷為GDM[1]。

1.3統(tǒng)計學(xué)方法

2結(jié)果

2.1有GDM史女性再生育血糖情況

2013年1月至2017年10月在本院產(chǎn)科分娩有GDM的單胎產(chǎn)婦中，再次妊娠也在本院產(chǎn)科分娩者共187例，其中再次發(fā)生GDM者有108例，占57.75%。

2.2兩組經(jīng)產(chǎn)婦臨床資料比較

在本研究中，病例組的年齡、乙肝病毒攜帶情況、孕前BMI、前次妊娠OGTT 1h血糖值等均明顯高于對照組，兩組比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)；兩組身高、孕次、不良孕產(chǎn)史、孕期體重增長值、兩次分娩間隔時間、前次妊娠OGTT服糖前血糖值及前次妊娠OGTT 2h血糖值分別比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，見表1。

2.3有GDM史女性再生育發(fā)生GDM危險因素的Logistic回歸分析結(jié)果

對兩組經(jīng)產(chǎn)婦臨床資料中有統(tǒng)計學(xué)意義的因素進(jìn)行Logistic回歸分析，再次妊娠是否患GDM為因變量，年齡、是否有乙肝病毒攜帶、孕前BMI及前次妊娠OGTT 1h血糖值為自變量(分別以年齡<30歲、沒有乙肝病毒攜帶、孕前BMI<24kg/m2、前次妊娠OGTT 1h血糖值<10mmol/L為參照)。結(jié)果顯示，乙肝病毒攜帶、前次妊娠OGTT 1h血糖值是有GDM史經(jīng)產(chǎn)婦再生育發(fā)生GDM的危險因素，見表2。

Table 1 Comparison of clinic information between

項目對照組(n=79)病例組(n=108)t/χ2P年齡(歲)30.16±3.7731.732±4.08-2.6780.008身高(cm)159.30±4.60159.19±4.600.1610.873孕次(>2次)50(63.30)61(56.50)0. 8770.349不良孕產(chǎn)史16(20.30)27(25.00)0.5810.446乙肝病毒攜帶2(2.50)14(13.00)6.3450.012孕期體重增長(kg)12.63±5.2611.39±5.061.6350.104孕前BMI(kg/m2)20.62±2.5821.82±3.67-2.4800.014相隔年限(年)2.35±1.032.29±0.890.4110.681OGTT服糖前血糖(mmol/L)4.75±0.424.89±0.57-1.9700.050OGTT 1h血糖(mmol/L)9.31±1.5710.17±1.23-3.9420.000OGTT 2h血糖(mmol/L)8.30±1.188.53±1.41-1.2200.224

表2 有GDM史女性再次妊娠發(fā)生GDM危險因素的Logistic回歸分析Table 2 Logistic regression analysis of risk factors of GDM in women with history of GDM

3討論

3.1有GDM史經(jīng)產(chǎn)婦再生育血糖情況

近年來，我國人口與計劃生育政策進(jìn)行了調(diào)整，經(jīng)產(chǎn)婦數(shù)量隨之增加。有學(xué)者研究認(rèn)為有GDM史經(jīng)產(chǎn)婦再次妊娠發(fā)生GDM風(fēng)險是沒有GDM史經(jīng)產(chǎn)婦的6.86倍[2]。本研究發(fā)現(xiàn)GDM史經(jīng)產(chǎn)婦再次妊娠GDM發(fā)生率為57.75%。由此可見，有GDM史再次妊娠GDM的發(fā)病率較高，因此，尋找出可能影響GDM史的經(jīng)產(chǎn)婦再次妊娠發(fā)生GDM的危險因素，并對相關(guān)人群在孕前及孕期實行規(guī)范化管理顯得尤為重要。

3.2乙肝病毒攜帶對有GDM史經(jīng)產(chǎn)婦再生育發(fā)生GDM的影響

在針對中國人群的研究中，有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)孕期合并乙肝病毒攜帶與GDM有相關(guān)性。Tan等[3]對948例乙肝病毒攜帶孕婦的隊列研究表明乙肝病毒攜帶是GDM 的危險因素(OR=1.41)。國內(nèi)有學(xué)者對13 565例孕婦進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)乙肝病毒攜帶孕婦中GDM發(fā)生率為10.29%，并認(rèn)為乙肝病毒攜帶與GDM的發(fā)生呈正相關(guān)[4]。在本研究中，乙肝病毒攜帶與有GDM史再次妊娠患GDM呈正相關(guān)(P<0.05)，回歸系數(shù)為1.677，OR值為5.348，其為有GDM史孕婦再次妊娠發(fā)生GDM的危險因素。這可能與乙肝病毒感染使參與糖代謝的酶活性降低，引起胰腺組織細(xì)胞破壞，導(dǎo)致胰島素分泌不足有關(guān)。在孕期保健過程中，對有乙肝病毒攜帶的孕婦，尤其是曾有GDM史的經(jīng)產(chǎn)婦，除了指導(dǎo)常規(guī)妊娠期保健、做好乙肝病情的評估與監(jiān)測、阻斷母嬰傳播外，也要確保及時進(jìn)行血糖檢測，以便盡早發(fā)現(xiàn)血糖異常和及時診治GDM。

3.3前次妊娠OGTT 1h對有GDM史經(jīng)產(chǎn)婦再生育發(fā)生GDM的影響

OGTT 1h血糖是糖尿病、心血管病及高血壓病的危險因素，在預(yù)測和防治這些疾病方面日益受到人們重視[5]。有研究發(fā)現(xiàn)，與OGTT服糖前血糖及OGTT 2h血糖相比，OGTT 1h血糖升高的時間出現(xiàn)得更早，能更好反映胰島β細(xì)胞的功能和胰島素抵抗情況[6]。本研究則證實了前次妊娠患GDM經(jīng)產(chǎn)婦OGTT 1h血糖值越高，再次發(fā)生GDM的可能性越大，回歸系數(shù)為0.871，OR值為2.389，是有GDM史經(jīng)產(chǎn)婦再發(fā)GDM的危險因素。該結(jié)論提示了OGTT1h血糖在GDM的研究中也有重要意義。前次妊娠OGTT 1h血糖偏高的有GDM史女性再次妊娠應(yīng)及時檢測其血糖情況，加強GDM的管理。

3.4孕前BMI對有GDM史經(jīng)產(chǎn)婦再生育發(fā)生GDM的影響

目前在國際上普遍認(rèn)為孕前BMI是影響糖代謝的重要因素，也是GDM的高危因素。隨著孕前 BMI 水平的升高，GDM發(fā)生率也會升高[7]。孕前BMI≥24kg/m2，發(fā)生GDM的風(fēng)險增加1.3～4.8倍[8-9]。在本研究中，病例組孕前BMI 為(21.823±3.674)kg/m2，對照組孕前BMI 為(20.627±2.583)kg/m2，兩組比較有統(tǒng)計學(xué)意義。但Logistic回歸分析結(jié)果顯示孕前BMI不是GDM史女性再次妊娠發(fā)生GDM的危險因素(P>0.05)。病例組孕前超重者17例，孕前肥胖者4例；對照組孕前超重者12例，沒有孕前肥胖者；孕前超重/肥胖者占有GDM史再生育經(jīng)產(chǎn)婦的17.60%。而學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)超重/肥胖者占育齡女性的1/3以上，其GDM發(fā)病率31.09%[10]。由此可見，孕前BMI不是GDM史女性再生育發(fā)生GDM的危險因素可能與其孕前超重/肥胖發(fā)生率偏低有關(guān)。育齡女性計劃再次妊娠前仍應(yīng)先將體重控制在正常范圍后再妊娠，對預(yù)防再次發(fā)生GDM有重要意義。

3.5年齡對有GDM史經(jīng)產(chǎn)婦再生育發(fā)生GDM的影響

有研究顯示，年齡也是GDM的危險因素之一，孕婦年齡超過30歲者發(fā)生GDM的風(fēng)險升高(OR>1)[11]。在本研究中，對照組年齡為(30.165±3.770)歲，病例組年齡為(31.732±4.080)歲；Logistic 回歸分析顯示年齡不是有GDM女性再次妊娠發(fā)生GDM 的危險因素(P>0.05)，這可能與城市地理位置、經(jīng)濟發(fā)展及國家計劃生育政策有關(guān)，廣州作為一線城市，女性結(jié)婚年齡延遲、受教育程度及職業(yè)追求較高，一些女性推遲了生育年齡；另外，2013 年我國開始實施“單獨二孩政策”，2016年開始實施全面二孩政策，使有生育史女性再次妊娠年齡也隨之推遲。同時，盡管有學(xué)者提出孕期體重增長超出正常范圍將增加GDM的發(fā)生風(fēng)險的觀點，但本研究未發(fā)現(xiàn)孕期體重增長水平與有GDM史經(jīng)產(chǎn)婦再次妊娠發(fā)生GDM之間的相關(guān)性，這可能與本單位較規(guī)范的妊娠期飲食運動指導(dǎo)、體重健康教育及血糖管理有關(guān)。

綜上所述，前次妊娠OGTT 1h血糖值、孕期合并乙肝病毒攜帶是有GDM史經(jīng)產(chǎn)婦再生育發(fā)生GDM發(fā)生的危險因素。有GDM史的經(jīng)產(chǎn)婦，尤其是前次妊娠OGTT 1h血糖偏高者，妊娠后應(yīng)盡早進(jìn)行血糖檢測，加強GDM的管理。同時，應(yīng)重視乙肝病毒攜帶孕婦妊娠期血糖的監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)及診治GDM。