，， ，，

(1.北京大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院衛(wèi)生政策與管理系北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部衛(wèi)生政策與技術(shù)評估中心， 北京 100191；2.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院 北京婦幼保健院，北京 100026)

出生缺陷(birth defect)是指由環(huán)境因素、遺傳因素單獨或共同所致的先天性缺陷性疾病，具有種類多樣、病情復(fù)雜等多重特點，不僅會造成死亡、影響人口質(zhì)量，更會給家庭、社會帶來沉重的疾病負擔(dān)[1]。在有限的衛(wèi)生資源環(huán)境中，通過實施相應(yīng)的出生缺陷預(yù)防策略，可以起到降低新生兒死亡率、緩解衛(wèi)生體系壓力等突出作用[2-3]。作為出生缺陷疾病的高發(fā)國家，我國于2001年起開始建立出生缺陷三級防治體系，并將產(chǎn)前篩查與診斷服務(wù)等出生缺陷二級預(yù)防措施作為干預(yù)重點[4]。已有研究表明：產(chǎn)前篩查與診斷服務(wù)為出生缺陷的預(yù)防起到了不可忽視的重要作用[5]。在“全面二孩”的政策背景下，高齡孕產(chǎn)婦增加、產(chǎn)前篩查與診斷服務(wù)需求拉大、衛(wèi)生服務(wù)投入成本增加為我國出生缺陷防治工作帶來了巨大挑戰(zhàn)。如何控制產(chǎn)前篩查與診斷服務(wù)成本、提升服務(wù)效率、優(yōu)化資源配置、推進服務(wù)體系建設(shè)已成為亟需解決的關(guān)鍵問題。醫(yī)院是衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)生部門、衛(wèi)生服務(wù)體系的重要組成部分，也是醫(yī)療費用控制的關(guān)鍵，合理配置衛(wèi)生資源、減低單位服務(wù)成本，從社會層面來講都將極大地降低醫(yī)療費用。變動成本與固定成本構(gòu)成能在一定程度上反映出醫(yī)療機構(gòu)對服務(wù)成本的控制能力，詳盡的成本構(gòu)成分析可以展現(xiàn)出醫(yī)療服務(wù)成本的主要影響因素、提供成本控制的著力點[6]。

基于此，本文從衛(wèi)生服務(wù)提供方視角出發(fā)，對北京市區(qū)域性產(chǎn)前篩查與診斷服務(wù)項目成本進行測算，并在不同等級醫(yī)療機構(gòu)間展開成本項目構(gòu)成分析、固定成本與變動成本構(gòu)成分析，為產(chǎn)前篩查與診斷服務(wù)成本控制、提升服務(wù)效率、優(yōu)化服務(wù)提供體系提出相應(yīng)的建議。

1資料與方法

1.1資料來源

資料來源主要包含問卷調(diào)查、現(xiàn)場觀察、二手?jǐn)?shù)據(jù)三部分。自行設(shè)計問卷，問卷調(diào)查時間為2016年11月至2017年1月，向2015年北京市所有具備產(chǎn)前篩查資質(zhì)的機構(gòu)發(fā)放，涵蓋106家產(chǎn)前超聲篩查機構(gòu)、54家血清學(xué)篩查機構(gòu)，獲取院級人員經(jīng)費、水電費、房屋折舊等數(shù)據(jù)及項目開展科室人員職稱數(shù)量、工作情況、房屋面積等詳盡信息。現(xiàn)場觀察的時間為：2016年11月至2017年3月。在現(xiàn)場觀察部分，每項服務(wù)隨機選取2家機構(gòu)進行服務(wù)流程的觀察與作業(yè)時間的測量，為了使作業(yè)時間樣本具有統(tǒng)計學(xué)意義，保證每一作業(yè)時間測量次數(shù)大于30次。二手?jǐn)?shù)據(jù)獲取的時間為2016年11月至2016年12月。從《北京市新增醫(yī)療項目價格申報表》(2015年)、第三次《全國產(chǎn)前篩查與診斷服務(wù)專項調(diào)查》(2013—2015年)、2015年北京市產(chǎn)前篩查與產(chǎn)前診斷人力資源庫等二手?jǐn)?shù)據(jù)中獲取設(shè)備、耗材、開展服務(wù)的人員數(shù)量及職稱等信息。

1.2成本類別劃分

在2012年起執(zhí)行的《醫(yī)院會計制度》(財會[2010]27號)基礎(chǔ)上，將醫(yī)療服務(wù)成本項目構(gòu)成分為人力成本、房屋折舊成本、設(shè)備折舊維修成本、業(yè)務(wù)成本、直接耗材成本、管理成本6項。人力成本指開展該項業(yè)務(wù)所需的醫(yī)務(wù)人員費用，涵蓋醫(yī)務(wù)人員的工資、獎金等。房屋折舊成本指該項業(yè)務(wù)所需的房屋折舊費用。設(shè)備折舊維修成本指開展該項業(yè)務(wù)所需的設(shè)備折舊、維修費用。業(yè)務(wù)成本指開展該項業(yè)務(wù)所耗費的水電、取暖等費用。直接耗材成本指開展該項業(yè)務(wù)所耗費的耗材試劑費用。管理成本指攤銷至該項業(yè)務(wù)的行政后勤科室、醫(yī)療輔助科室及科室管理成本。根據(jù)成本的習(xí)性將醫(yī)療服務(wù)成本進一步分為固定成本與變動成本兩類。固定成本指成本總額不隨醫(yī)療服務(wù)量的變化而產(chǎn)生相應(yīng)變化的成本，從短期決策來看，其屬于不可控成本；而變動成本指成本總額隨著醫(yī)療服務(wù)量的變化而呈現(xiàn)出一定比例變化的成本，從短期決策來看，其屬于可控成本[7]。本研究中，固定成本包括人力成本、房屋折舊成本、設(shè)備折舊維修成本、管理成本；變動成本包括業(yè)務(wù)成本、直接耗材成本。

1.3研究方法

時間驅(qū)動作業(yè)成本法(time-driven activity based costing，TDABC)是卡普蘭教授和安德森教授在傳統(tǒng)作業(yè)成本法基礎(chǔ)上提出的成本測算方法，該方法克服了原作業(yè)成本法昂貴、不準(zhǔn)確等缺點，計算較為簡便，跳過了成本分?jǐn)傊磷鳂I(yè)的環(huán)節(jié)，只需估計兩個參數(shù)：一是單位時間消耗的成本，即單位時間費用率；二是單位作業(yè)消耗成本時所占用的時間數(shù)，即單位作業(yè)耗時[8-10]。本研究運用時間驅(qū)動作業(yè)成本法，對中孕期超聲篩查、中孕期血清學(xué)篩查兩項產(chǎn)前篩查服務(wù)項目成本進行測算。中孕期超聲篩查主要指運用超聲技術(shù)對孕中期(孕20～24周)胎兒體表及重要器官進行檢查。中孕期血清學(xué)篩查主要指通過中孕期(孕15～20+6周)母體血清蛋白、血清人絨毛膜促性腺激素、血清人絨毛膜促性腺激素β亞基、抑制素A 和非結(jié)合雌三醇指標(biāo)結(jié)合孕婦的年齡、體重、孕周、病史等進行綜合風(fēng)險評估，得出胎兒罹患唐氏綜合征、18-三體綜合征和開放性神經(jīng)管缺陷的風(fēng)險度。以單次服務(wù)項目成本為成本測算單元，研究年份為2015年。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用Stata 12.0軟件進行統(tǒng)計分析，采用卡方分析對納入樣本與總體樣本在城鄉(xiāng)、醫(yī)療機構(gòu)等級分布上的差異進行檢驗，以P<0.05為具有統(tǒng)計學(xué)意義。在定量資料的分析過程中采用描述統(tǒng)計學(xué)分析方法，對不同級別醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)各類成本均數(shù)、固定成本與變動成本構(gòu)成、服務(wù)成本項目構(gòu)成進行對比分析。

2結(jié)果

2.1調(diào)查機構(gòu)的基本情況

本次調(diào)查共向106家產(chǎn)前篩查機構(gòu)發(fā)放問卷，其中超聲篩查機構(gòu)106家，血清學(xué)篩查機構(gòu)54家?；厥諉柧頂?shù)為106份，問卷回收率為100%。根據(jù)問卷中的關(guān)鍵變量對有效問卷進行判別。超聲篩查機構(gòu)有效問卷數(shù)為75份，問卷有效率為70.75%(75/106)；血清學(xué)篩查機構(gòu)有效問卷數(shù)為39份，問卷有效率為72.22%(39/54)。調(diào)查機構(gòu)的基本情況見表1。

從城鄉(xiāng)分布、醫(yī)療機構(gòu)等級兩個方面對北京市現(xiàn)有超聲篩查機構(gòu)、納入研究的超聲篩查機構(gòu)的數(shù)量與構(gòu)成比進行分析，并對二者分布差異進行對比，具體結(jié)果如表1所示。研究發(fā)現(xiàn)，納入研究的超聲篩查機構(gòu)、血清學(xué)篩查機構(gòu)在城鄉(xiāng)(χ2值分別為0.44、0.33，均P>0.05)、醫(yī)療機構(gòu)等級(χ2值分別為1.90、1.43，均P>0.05)的分布上與北京市超聲篩查機構(gòu)、血清學(xué)篩查機構(gòu)均無統(tǒng)計學(xué)差異，雖然本研究中問卷有效率偏低，但納入的研究機構(gòu)具有良好的代表性。

2.2產(chǎn)前篩查服務(wù)成本構(gòu)成分析

產(chǎn)前篩查服務(wù)的固定成本與變動成本的構(gòu)成情況如圖1、圖2所示。從總體情況來看中孕期超聲篩查服務(wù)的固定成本所占比例較高，在總成本中占比為95.42%，而變動成本僅占4.58%。二級醫(yī)療機構(gòu)中孕期超聲篩查服務(wù)中變動成本在總成本中占比為5.23%；與二級醫(yī)療機構(gòu)相比三級醫(yī)療機構(gòu)變動成本在總成本中占比較低，為4.17%，見圖1。

由圖2可以看出，總體而言，中孕期血清學(xué)篩查服務(wù)成本中變動成本所占比例高于固定成本(50.89% vs 49.11%)。二級醫(yī)療機構(gòu)中孕期血清學(xué)篩查服務(wù)變動成本在總成本中占比為56.54%；與二級醫(yī)療機構(gòu)相比，三級醫(yī)療機構(gòu)中孕期血清學(xué)篩查服務(wù)變動成本較低，為47.28%。

圖1中孕期超聲篩查服務(wù)變動成本與固定成本構(gòu)成情況(單位：元)

Fig.1 Composition of variable and fixed cost structure of ultrasound screening in mid-pregnancy (Unit: Yuan)

圖2中孕期血清學(xué)篩查服務(wù)固定成本與變動成本構(gòu)成

情況(單位：元)

Fig.2 Composition of variable and fixed cost of serological screening services in mid-pregnancy (Unit: Yuan)

2.3產(chǎn)前篩查服務(wù)成本項目構(gòu)成分析

產(chǎn)前篩查服務(wù)成本項目構(gòu)成情況如表2、表3所示。從總體情況來看，中孕期超聲篩查服務(wù)中固定成本分類下的設(shè)備維修成本、管理成本與人力成本是服務(wù)成本的主要構(gòu)成項目，在總服務(wù)成本中的占比分別為36.53%、33.89%、24.38%。而對于中孕期血清學(xué)篩查服務(wù)而言，變動成本中的直接耗材成本是服務(wù)成本的主要影響因素，在總服務(wù)成本中的占比為50.71%。

對不同等級醫(yī)療機構(gòu)產(chǎn)前篩查服務(wù)成本項目構(gòu)成情況進行分析，具體結(jié)果如表3所示。三級醫(yī)療機構(gòu)的中孕期超聲篩查服務(wù)成本、中孕期血清學(xué)篩查服務(wù)成本均數(shù)分別為：277.26元(95%CI：241.89～320.71)、122.15元(95%CI：79.66～116.20)均高于二級醫(yī)療機構(gòu)220.14元(95%CI：175.30～255.17)、102.55元(95%CI：90.77～108.19)。其中，三級醫(yī)療機構(gòu)中孕期超聲篩查成本均數(shù)較二級醫(yī)療機構(gòu)高57.12元；中孕期血清學(xué)篩查成本均數(shù)較二級醫(yī)療機構(gòu)高19.60元。中孕期超聲篩查服務(wù)中三級醫(yī)療機構(gòu)的人力成本均數(shù)為78.39元(95%CI：57.19～99.58)，而二級醫(yī)療機構(gòu)為40.32元(95%CI:30.16～50.49)，二者相差38.07元；中孕期血清學(xué)篩查服務(wù)中三級醫(yī)療機構(gòu)人力成本均數(shù)為20.72元(95%CI：15.23～26.21)，二級醫(yī)療機構(gòu)為13.93元(95%CI:9.66～18.20)，相差6.79元。中孕期超聲篩查服務(wù)中三級醫(yī)療機構(gòu)的管理成本均數(shù)為94.47元(95%CI：72.74～116.20)，而二級醫(yī)療機構(gòu)為74.46元(95%CI：48.28～100.62)，二者相差20.01元；中孕期血清學(xué)篩查服務(wù)中三級醫(yī)療機構(gòu)管理成本均數(shù)為33.57元(95%CI：11.94～79.08)，二級醫(yī)療機構(gòu)為20.79元(95%CI：12.48～29.11)，相差12.78元。

表2 產(chǎn)前篩查服務(wù)成本項目構(gòu)成情況分析Table 2 Analysis of item cost composition of prenatal screening service

表3 不同等級醫(yī)療機構(gòu)產(chǎn)前篩查服務(wù)成本項目構(gòu)成情況分析Table 3 Analysis of item cost composition of prenatal screening services in different levels of medical institutions

3討論

3.1從產(chǎn)前篩查服務(wù)的成本構(gòu)成入手實施相應(yīng)成本控制策略

本研究發(fā)現(xiàn)不同產(chǎn)前篩查服務(wù)中固定成本與變動成本構(gòu)成比存在很大的差異。中孕期超聲篩查服務(wù)的固定成本在總服務(wù)成本中所占比例為95.83%，是服務(wù)成本的主要影響因素。中孕期血清學(xué)篩查中變動成本所占比例較高，為總服務(wù)成本的50.89%。從短期決策的角度來看，固定成本屬于不可控成本，在既定的服務(wù)量下設(shè)備、人力等固定成本一旦投入，單位成本很難產(chǎn)生變化；而變動成本屬于可控成本，可通過減少浪費、降低醫(yī)療耗材的購置成本等措施控制成本。因此需要根據(jù)不同服務(wù)的成本構(gòu)成情況，實施有針對性的成本控制策略。

固定成本所占比例較高的中孕期超聲篩查服務(wù)中人力成本、設(shè)備維修折舊成本、耗材成本是單位服務(wù)成本的主要影響因素。中孕期血清學(xué)篩查服務(wù)中直接耗材成本占比較高，為該項服務(wù)成本的主要影響因素。我國目前實施的“降低藥品、耗材價格虛高，實施陽光采購”等醫(yī)療費用控制措施對變動成本所占比例較高的項目成本控制具有積極作用，但對于固定成本所占比例較高的項目影響較小[11]。因此，需要從機構(gòu)內(nèi)部運營管理和外部服務(wù)提供體系優(yōu)化兩個部分入手對固定成本進行控制。對于機構(gòu)內(nèi)部而言，在既定的服務(wù)量下，為了緩解成本壓力，可以通過合理控制人力成本支出、設(shè)立設(shè)備維護制度降低維修成本、避免盲目購置設(shè)備造成設(shè)備閑置、在管理活動中實行相應(yīng)的企業(yè)成本控制機制等成本管理措施減少不必要服務(wù)成本的產(chǎn)生。在固定成本總額一定的情況下，產(chǎn)前篩查機構(gòu)服務(wù)提供量較少，會造成服務(wù)提供成本升高等突出問題。從服務(wù)提供體系的角度來看，在考慮服務(wù)可及性的基礎(chǔ)上適當(dāng)?shù)乜s減產(chǎn)前篩查機構(gòu)的數(shù)量，提升人力、設(shè)備等固定成本效率，將會降低單位服務(wù)成本，減少衛(wèi)生服務(wù)體系壓力、社會經(jīng)濟負擔(dān)[12]。

3.2產(chǎn)前篩查服務(wù)的適當(dāng)“下沉”可極大降低總體服務(wù)成本、提升體系運營效率

通過對二級、三級醫(yī)療機構(gòu)超聲篩查與中孕期血清學(xué)篩查兩項服務(wù)成本及成本類別構(gòu)成進行比較分析，研究發(fā)現(xiàn)：二級醫(yī)療機構(gòu)固定成本在單位成本中所占比例低于三級醫(yī)療機構(gòu)，具備較好的成本控制能力。同時，二級醫(yī)療機構(gòu)兩項服務(wù)成本普遍低于三級醫(yī)療機構(gòu)。在中孕期超聲篩查服務(wù)方面，二級醫(yī)療機構(gòu)與三級醫(yī)療機構(gòu)單位醫(yī)療服務(wù)成本差值為57.12元。在中孕期血清學(xué)篩查服務(wù)方面，二級醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)成本較三級醫(yī)療機構(gòu)低19.60元。人力成本與管理成本是造成這兩類機構(gòu)服務(wù)成本差異的主要原因。

與產(chǎn)前診斷服務(wù)相比，產(chǎn)前篩查服務(wù)具有簡單、快捷、價廉等突出特點，并且在人員要求、機構(gòu)要求方面較低[13-14]。北京市現(xiàn)行的產(chǎn)前篩查與診斷服務(wù)體系中，產(chǎn)前篩查服務(wù)的提供以三級醫(yī)療機構(gòu)為主，其中超聲篩查機構(gòu)中三級醫(yī)療機構(gòu)共有66家，占比為62.26%(66/106)，血清學(xué)篩查機構(gòu)中三級醫(yī)療機構(gòu)共有37家，占比為68.52%(37/54)。從北京市產(chǎn)前篩查與診斷服務(wù)宏觀的運營體系來看，在技術(shù)相對成熟的條件下，可考慮將篩查服務(wù)適當(dāng)“下沉”，加大二級醫(yī)療機構(gòu)產(chǎn)前篩查人員的培訓(xùn)制度、考核制度，由更多的二級醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)務(wù)人員承擔(dān)超聲篩查與血清學(xué)篩查工作，以降低體系運營成本，提升產(chǎn)前篩查服務(wù)體系運營效率。