葉曉娟，宋 琪，蔡翠華，黃 俊，倪澤敏，姚 靜

(武漢市江岸區(qū)婦幼保健院，湖北 武漢 430014)

隨著《國民營養(yǎng)計(jì)劃》提出，母嬰健康備受關(guān)注。以往人們重點(diǎn)關(guān)注孕期的膳食營養(yǎng)狀況對妊娠結(jié)局的影響，但研究表明，孕前膳食營養(yǎng)狀況與孕期膳食營養(yǎng)狀況同樣會對妊娠結(jié)局以及母親和嬰兒的健康產(chǎn)生近期及遠(yuǎn)期的影響。美國護(hù)士健康研究及其他研究表明，孕前的膳食模式與妊娠糖尿病(gestational diabetes mellitus，GDM)、流產(chǎn)死胎、出生體重等妊娠結(jié)局有關(guān)[1-6]。隨著我國二胎政策的開放，出生率顯著增加。許多婦女直到懷孕第五周才意識到自己懷孕，第一次產(chǎn)前檢查相對較晚。妊娠前期的優(yōu)生優(yōu)育，包括合理的營養(yǎng)和健康的生活生活方式，對促進(jìn)母親健康及減少不良妊娠結(jié)局具有重要的潛在影響。同時(shí)Sarah于2009年研究發(fā)現(xiàn)，膳食結(jié)構(gòu)從妊娠前到整個(gè)妊娠期保持相對穩(wěn)定。因此，了解育齡期女性膳食攝入情況，并據(jù)此提供指導(dǎo)性建議，以改善其營養(yǎng)狀況，對于促進(jìn)優(yōu)生優(yōu)育，保障母嬰健康具有重要意義。

1資料與方法

1.1研究對象

選取2016年3月至2017年9月至武漢市某區(qū)婦幼保健院參加孕前優(yōu)生優(yōu)育健康檢查、年齡在20～45歲的常居武漢市的育齡期女性為調(diào)查對象。調(diào)查前征得被調(diào)查者同意，并簽訂知情同意書。剔除數(shù)據(jù)不全及不合理的調(diào)查對象，有效例數(shù)共191人。本研究方案經(jīng)華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2方法

調(diào)查進(jìn)行前對調(diào)查人員進(jìn)行集中統(tǒng)一培訓(xùn)。采用問卷調(diào)查方法，詢問調(diào)查對象的年齡、收入水平、受教育水平、產(chǎn)次、保健品及營養(yǎng)補(bǔ)充劑使用情況、生活方式、吸煙飲酒史等人口統(tǒng)計(jì)學(xué)特征，由專業(yè)醫(yī)護(hù)人員測量身高、體重，并計(jì)算體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)(公式=體重/身高2，單位kg/m2)。采用經(jīng)過驗(yàn)證的半定量食物頻率問卷調(diào)查方法(semi-quantitative food frequency question￣naire，SQFFQ)，共11大類65個(gè)食物條目，包括糧谷類、禽畜肉類、水產(chǎn)類、蛋類、豆類及其制品、蔬菜、水果、堅(jiān)果、奶類及其制品、飲料、油脂類。詢問時(shí)向被調(diào)查者出示食物模型或食物圖譜，并詳細(xì)詢問、記錄過去4周食物攝入頻率及攝入量情況。

利用營養(yǎng)分析軟件系統(tǒng)分析計(jì)算每個(gè)調(diào)查對象平均每日各營養(yǎng)素?cái)z入量(如能量、脂肪、蛋白質(zhì)、碳水化合物、葉酸、碘、視黃醇、硫胺素、核黃素、維生素 C、鈣、鐵等)，運(yùn)用《中國居民平衡膳食寶塔(2016)》和《中國居民膳食營養(yǎng)素參考攝入量(2013)》及中國膳食質(zhì)量指數(shù)(Institute of Nutrition and Food Hygiene-University of North Carolina at Chapel Hill Diet Quality Index, INFH-UNC-CH DQI)兩種膳食評價(jià)方法，評估育齡期女性膳食營養(yǎng)素及食物攝入是否均衡。

1.3評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1各類食物適宜攝入量及膳食營養(yǎng)素參考攝入量

每人每日各類食物適宜攝入量范圍以《中國居民平衡膳食寶塔(2016)》推薦量為標(biāo)準(zhǔn)。每人每日膳食營養(yǎng)素參考攝入量(dietary reference intakes，DRIs)以《中國居民膳食營養(yǎng)素參考攝入量(2013)》為標(biāo)準(zhǔn)，如推薦攝入量(recommended nutrient intake，RNI)或適宜攝入量(adequate intake，AI)。定義攝入量高于120% DRIs為攝入過量，80%～120% DRIs為攝入充足，60%～80%DRIs為攝入不足，低于60%為嚴(yán)重?cái)z入不足。計(jì)算實(shí)際攝入量占參考攝入量的百分比，根據(jù)所占百分比結(jié)果分析被調(diào)查者平均每日膳食營養(yǎng)素的攝入量是否合理。

1.3.2中國膳食質(zhì)量指數(shù)

中國膳食質(zhì)量指數(shù)包含10個(gè)元素，即總碳水化合物、蛋白質(zhì)、總脂肪、飽和脂肪、總能量、鈉、鈣、水果和蔬菜、酒精、食物多樣性，其中食物多樣性涵蓋4個(gè)亞組13個(gè)小類食物。評分標(biāo)準(zhǔn)見表3，0分表示達(dá)到推薦攝入量，負(fù)分體現(xiàn)攝入不足，正分體現(xiàn)攝入過量。利用負(fù)端分(low bound scores，LBS)及膳食質(zhì)量距(diet-quality distance，DQD)指標(biāo)組合成3種DQI模式，定義LBS/DQD>60%為攝入不足，LBS/DQD在40%～60%之間為攝入不平衡, LBS/DQD<40%為攝入過量，以綜合評價(jià)反映膳食攝入不足、攝入不平衡、攝入過量問題[7]。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2結(jié)果

2.1基本人口學(xué)特征

本研究中最小年齡20歲，最大年齡45歲，其中25～29歲人數(shù)最多，占53.93%，年齡≥35歲者占15.71%；文化程度以≥13年比例最高，為69.11%；職業(yè)絕大多數(shù)為輕體力勞動；BMI正常者占63.87%，消瘦占13.61%，超重及肥胖占22.51%；初產(chǎn)婦與經(jīng)產(chǎn)婦比例相差不大；人均收入3 000～9 999占84.29%；服用保健品及營養(yǎng)補(bǔ)充劑者占40.84%；吸煙及飲酒率低，分別為3.14%、0.52%，但吸二手煙者比例較大，為17.80%。

2.2與《中國居民平衡膳食寶塔(2016)》和《中國居民膳食營養(yǎng)素參考攝入量(2013)》對比分析

2.2.1食物及宏量營養(yǎng)素?cái)z入量情況

康斯坦拆開了小禮包，發(fā)現(xiàn)里面是一副撲克牌，其他同學(xué)的禮物也一樣。每張撲克牌的背面都畫著“大王”，而正面的文字各不相同。

參照《中國居民平衡膳食寶塔(2016)》，顯示糧谷類、水產(chǎn)類、奶制品及豆類堅(jiān)果攝入量不足，不足率分別為70.68%、63.87%、76.44%、80.10%；畜禽類、蛋類、蔬菜及水果平均攝入量基本達(dá)標(biāo)，但是從總體來說，畜禽類、蔬菜及水果攝入量在本調(diào)查人群中攝入量分布極度不平衡，攝入不足與攝入過量所占比例均較大，且占比相差不大。平均攝入總能量為1 745.88kcal，符合推薦值的人占61.26%；蛋白質(zhì)、脂肪、碳水化合物供能占比分別為12.38%、32.95%、56.04%，參照三大產(chǎn)能營養(yǎng)素供能推薦值，總體上說，蛋白質(zhì)、碳水化合物供能比基本合適，達(dá)標(biāo)率分別為82.19%和73.30%，碳水化合物供能比在推薦范圍內(nèi)較低水平，脂肪供能比嚴(yán)重超標(biāo)，超標(biāo)率為71.20%，見表1。

表1 食物及宏量營養(yǎng)素?cái)z入量情況Table 1 Intake of food and macronutrient in women of childbearing age

2.2.2礦物質(zhì)及維生素?cái)z入量占DRIs百分比分布情況

參照《中國居民膳食營養(yǎng)素參考攝入量(2013)》，顯示鈣、鐵、硒、碘、維生素E、維生素B1及維生素B2攝入量不足；鋅、葉酸、維生素A、維生素B3及維生素C平均攝入量高于營養(yǎng)素參考攝入量；鈣、硒、碘、維生素B1、維生素B2攝入量不足構(gòu)成比較大，不足率分別為70.15%、82.20%、62.30%、72.77%、57.59%，鐵、鋅、維生素A、維生素E、維生素B3、維生素C達(dá)標(biāo)人數(shù)占大多數(shù)，達(dá)標(biāo)率分別55.49%、90.06%、70.68%、58.64%、80.62%、62.31%，見表2。

表2 礦物質(zhì)及維生素?cái)z入量占DRIs百分比分布情況Table 2 Distribution of mineral and vitamin intake percentage in DRIs in women of childbearing age

2.3中國膳食質(zhì)量指數(shù)

2.3.1按照中國DQI標(biāo)準(zhǔn)得分情況

按照中國膳食質(zhì)量指數(shù)得分標(biāo)準(zhǔn)，膳食質(zhì)量指數(shù)最佳得分為0分，本調(diào)查對象得分在-37～64之間，平均得分為7(0,17)。膳食多樣性符合標(biāo)準(zhǔn)的人數(shù)占總?cè)藬?shù)的0.00%，-4～0分者占81.67%，其中構(gòu)成膳食多樣性的豆制品、奶制品、薯類、水產(chǎn)類及深色蔬菜攝入量低。蔬菜水果攝入量達(dá)到推薦值者占總?cè)巳旱?5.39%?？偰芰繑z入量達(dá)到推薦范圍者占61.26%，19.37%的人總能量攝入過高，19.37%的人總能量攝入過低。碳水化合物、總脂肪、飽和脂肪、蛋白質(zhì)供能比在推薦范圍內(nèi)者分別占59.69%、3.66%、34.55%、97.38%，其中碳水化合物供能比低于推薦值者占40.31%，總脂肪、飽和脂肪供能比高于推薦值者分別占96.34%、65.45%。鈣、鈉、酒精評分中，達(dá)到推薦要求者分別占47.64%、76.44%、100.00%，其中鈣攝入量低于推薦者占52.35%，見表3。

表3 按照中國DQI標(biāo)準(zhǔn)得分情況Table 3 Scores according to the Chinese DQI standard

注:*本次調(diào)查中沒有調(diào)查居民日均的食鹽攝入量，因此對本條目的評分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了相應(yīng)的修改；將“與其他人相比，您覺得您的口味”問題中答案為“偏淡”、“適中”評為0分，“偏咸”評為5分。

2.3.2育齡期女性DQI構(gòu)成元素得分情況

育齡期女性DQI-TS>0人數(shù)較多，占63.87%，DQI-TS<0人數(shù)占29.32%，說明攝入過量與攝入不足問題同時(shí)存在，且以攝入過量較為嚴(yán)重。食物多樣性、鈣組分得分小于0，表示攝入不足，脂肪、飽和脂肪組分得分大于0，表示攝入過量。在不同DQI-TS分組中，食物多樣性、蔬菜和水果、總能量、碳水化合物、總脂肪、飽和脂肪、蛋白質(zhì)、鈣組分?jǐn)z入量具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(均P<0.05)，鈉和酒精組分?jǐn)z入量無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(均P>0.05)，見表4。

表4 育齡期女性DQI構(gòu)成元素得分情況[M(P25,P75)]Table 4 Scores of DQI constituent elements in women of childbearing age[M(P25,P75)]

注：不同DQI-TS組各構(gòu)成元素得分情況比較采用Kruskal Wallis 檢驗(yàn)，*P<0.001。

2.3.3 DQI不同膳食模式食物與營養(yǎng)素?cái)z入量情況

表5 DQI不同膳食模式食物與營養(yǎng)素?cái)z入量情況[M(P25,P75)]Table 5 Intake of food and nutrients in women of childbearing age with different DQI dietary patterns[M(P25,P75)]

注：不同膳食模式組食物和營養(yǎng)素?cái)z入量情況比較采用Kruskal Wallis 檢驗(yàn)，*P<0.001。

3討論

3.1育齡期女性膳食營養(yǎng)狀況

運(yùn)用中國膳食質(zhì)量指數(shù)及《中國居民平衡膳食寶塔(2016)》和《中國居民膳食營養(yǎng)素參考攝入量(2013)》兩種膳食評價(jià)方法評估育齡期女性膳食攝入情況。兩種方法結(jié)果一致，均發(fā)現(xiàn)育齡期女性糧谷類、水產(chǎn)類、奶制品及豆制品攝入量不足。蛋白質(zhì)供能比基本合適，脂肪供能比超標(biāo)，碳水化合物供能比處于推薦范圍較低水平。鈣攝入量不足。

《中國居民營養(yǎng)與慢性病狀況報(bào)告(2015)》顯示，全國人均每天鈣攝入量還不到400mg。本研究育齡期女性平均鈣攝入量為516.08mg，遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于推薦值800mg，不足率高達(dá)70.15%。奶及奶制品、豆制品中含鈣量豐富，但育齡期女性含鈣豐富的食物攝入量嚴(yán)重不足，應(yīng)增加奶制品及豆制品的攝入量；其鐵的平均攝入量為16.68mg，雖然達(dá)標(biāo)率超過一半以上，但其中部分來源為植物性食物中的非血紅素鐵，其利用率和吸收率較低，遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于動物性食物中所含血紅素鐵的吸收率。加之，植物性食物如谷物、蔬菜水果含有較多的植酸、草酸，中國人群以植物性食物為主的飲食習(xí)慣會明顯抑制人體對鐵的吸收，應(yīng)適量增加紅肉、動物內(nèi)臟等含血紅素鐵豐富的食物。維生素B1含量豐富的食物有谷類、豆類及干果類，日常膳食中維生素B1主要來自谷類食物，多存在于表皮和胚芽中，米面碾磨過于精細(xì)造成維生素B1大量損失。應(yīng)在主食中適量增加粗雜糧的攝入。

本研究中蛋白質(zhì)、碳水化合物、脂肪三大營養(yǎng)素供能充足，能量需要得到滿足，這和我國經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展密不可分，但是三大產(chǎn)能營養(yǎng)素供能比不均衡。脂肪攝入過多，使肥胖問題突出。為追求骨感美，不吃或少吃主食者很多，這使得糧谷類食物攝入減少，本研究糧谷類不足率為70.68%，平均攝入量為211.43g，應(yīng)加強(qiáng)《中國居民膳食指南(2016)》的宣教，推薦食物多樣，谷類為主，每天糧谷類攝入應(yīng)達(dá)到250～400g。適量減少脂肪攝入，使脂肪供能比維持在20%～30%推薦范圍。

3.2育齡期女性膳食營養(yǎng)狀況對妊娠結(jié)局及分娩結(jié)局的影響

本研究育齡期女性超重肥胖率為22.51%。孕前BMI被認(rèn)為是一個(gè)重要的預(yù)測妊娠結(jié)局的指標(biāo)[8]。孕前不健康體重會增加各種不良妊娠結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)，可能對母親和兒童產(chǎn)生近期和遠(yuǎn)期的不利影響。據(jù)報(bào)道，孕前高BMI使孕婦死亡率升高，妊娠期高血壓、剖宮產(chǎn)、先兆子癇、妊娠期糖尿病和血栓栓塞性疾病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加，并且增加圍產(chǎn)兒死亡率、巨大兒和先天性畸形發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[9-10]；孕前低BMI與早產(chǎn)，低出生體重和自然流產(chǎn)有關(guān)[11]。肥胖或低體重的育齡婦女是發(fā)生不良妊娠結(jié)局的高危人群[12]，育齡期女性宜通過平衡膳食和適量運(yùn)動來調(diào)整體重，使BMI達(dá)到18.5～23.9kg/m2的合適范圍。

本研究中育齡期女性膳食存在碳水化合物所占能量比例較低而脂肪所占能量比例偏高的問題，三大產(chǎn)能營養(yǎng)素供能比不均衡，應(yīng)引起重視。目前，已有研究評估了孕前蛋白質(zhì)、脂肪、碳水化合物攝入與GDM的關(guān)系。如孕前蛋白質(zhì)攝入與GDM密切相關(guān)，研究表明，動物蛋白高攝入，特別是紅肉，與GDM發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增高有關(guān)，相比之下，植物蛋白高攝入，尤其是堅(jiān)果，與GDM發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)顯著降低有關(guān)，植物蛋白替代動物蛋白，以及用一些健康的蛋白質(zhì)食物來源代替紅肉，與GDM的風(fēng)險(xiǎn)較低有關(guān)[2]。一項(xiàng)前瞻性研究表明，孕前膳食總脂肪攝入與GDM風(fēng)險(xiǎn)無關(guān)，但是高動物性脂肪和膽固醇攝入顯著增加GDM的風(fēng)險(xiǎn)[4]。此外，研究發(fā)現(xiàn)孕前低碳水化合物、高動物性食物來源的蛋白質(zhì)和脂肪攝入與高GDM風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)[3]，對于這些膳食營養(yǎng)問題是否會增加GDM的風(fēng)險(xiǎn)需要進(jìn)一步研究。

近年來，隨著我國生育政策調(diào)整，我國高齡經(jīng)產(chǎn)婦的比例不斷上升。本研究中育齡期女性年齡大于35歲者占15.71%，高齡產(chǎn)婦再次妊娠時(shí)孕期并發(fā)癥及不良妊娠結(jié)局顯著上升，如孕期超重/肥胖、妊娠期高血壓、妊娠期糖尿病、流產(chǎn)早產(chǎn)、低出生體重、小于胎齡兒、巨大兒等，并且產(chǎn)后遠(yuǎn)期風(fēng)險(xiǎn)也增加[13-14]。因此，孕前或備孕期合理的營養(yǎng)膳食攝入對于避免上述不良妊娠結(jié)局顯得尤為重要。

3.3育齡期女性膳食指導(dǎo)建議

孕前膳食營養(yǎng)狀況會對妊娠結(jié)局以及母親和嬰兒的健康產(chǎn)生近期及遠(yuǎn)期的影響。妊娠前期合理的營養(yǎng)和健康的生活方式對促進(jìn)母嬰健康及減少不良妊娠結(jié)局具有重要的潛在影響。

根據(jù)本研究結(jié)果，對于我國育齡期女性在經(jīng)行優(yōu)生優(yōu)育指導(dǎo)時(shí)應(yīng)給予針對性的膳食指導(dǎo)，適當(dāng)增加蔬菜、水果、全谷物、魚、奶產(chǎn)品的攝入，減少肉類加工產(chǎn)品和高脂類食物的攝入，堅(jiān)持平衡膳食和適量運(yùn)動，這對成功妊娠、降低妊娠并發(fā)癥和不良妊娠結(jié)局、保障母嬰健康具有重要意義。