， ，熊鳳，，， ，，

(西安市兒童醫(yī)院，陜西 西安 710002)

兒科住院患兒營養(yǎng)不良發(fā)生率高，而營養(yǎng)支持應(yīng)用較低或不合理現(xiàn)象嚴(yán)重。為增加醫(yī)生和護士對營養(yǎng)不良的警覺，對住院患兒進行營養(yǎng)風(fēng)險篩查非常重要，營養(yǎng)風(fēng)險篩查是營養(yǎng)管理的第一步[1]。本研究旨在運用兒科評估營養(yǎng)不良的篩選工具(screening tool for the assessment of malnutri￣tion in paediatrics，STAMP)，快速有效地識別出高風(fēng)險患兒，以便進一步進行全面營養(yǎng)評估，從而制訂合理的營養(yǎng)支持治療方案。

1研究對象與方法

1.1研究對象

應(yīng)用橫斷面研究，以2017年1月1至31日西安兒童醫(yī)院所有新入院患兒為對象，住院時間<24小時者不納入研究對象。對入院患兒48小時內(nèi)應(yīng)用STAMP進行評分。

1.2 STAMP評分方法

STAMP評分共有疾病評分、營養(yǎng)攝入和生長發(fā)育三部分，之和為總分，以總分0、1分為無或低營養(yǎng)不良風(fēng)險，2、3分為中度營養(yǎng)不良風(fēng)險，≥4分提示高營養(yǎng)不良風(fēng)險，見表1。

營養(yǎng)攝入部分進行膳食調(diào)查后確定：飲食無變化且營養(yǎng)攝入良好為0分，最近攝入減少一半以上(1周內(nèi))為2分，無營養(yǎng)攝入(3天內(nèi))為3分。

生長發(fā)育評估部分采用2個年齡段的標(biāo)準(zhǔn)，即<5歲患兒參照世界衛(wèi)生組織(WHO)(2007)0～5歲兒童生長標(biāo)準(zhǔn)：同性別年齡的體重Z評分(WAZ)分值確定，-2

表1STAMP評分項目及分值

Table 1 Scoring items of STAMP and points

評分項目標(biāo)準(zhǔn)分值疾病評分*不存在(見表2)0可能存在(見表2)2肯定存在(見表2)3營養(yǎng)攝入飲食無變化且營養(yǎng)攝入良好0最近攝入減少一半以上(1周內(nèi))2無營養(yǎng)攝入(3天內(nèi))3生長發(fā)育★Z值:-2～2(-2～1)0Z值:-3～-2或2～3(1～2)1Z值:小于-3或大于3(2)3總分(三項相加)0～9

注：*疾病評分詳見表2，★生長發(fā)育評分：采用Z評分法，也即標(biāo)準(zhǔn)差的離差法，用偏離該年齡組標(biāo)準(zhǔn)差的程度來反映生長情況；<5歲采用年齡的體重評價，5～18歲采用年齡的BMI評價(均采用WHO 2007年標(biāo)準(zhǔn))，括號內(nèi)斜體數(shù)值指為5～18歲BMI評價標(biāo)準(zhǔn)。

采用經(jīng)過校正的兒科專用磅秤(kg)測量體重，并精確到0.01kg；對3歲以內(nèi)患兒用WB-IIA臥式身長測量儀進行測量，對3歲以上使用EFX-1型專業(yè)兒童身高體重測量儀測量，并精確到0.1cm，赤腳測定。測量前要求排空大小便。

1.3營養(yǎng)不良診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照WHO(2007)兒童生長標(biāo)準(zhǔn)。診斷標(biāo)準(zhǔn)采用全國兒童期單純肥胖癥研究協(xié)作組、中國疾病預(yù)防控制中心婦幼保健中心標(biāo)準(zhǔn)[3]。生長不足診斷標(biāo)準(zhǔn)：0～5歲(不滿5歲)兒童-2BAZ>+1為超重；肥胖診斷標(biāo)準(zhǔn)：所有兒童BAZ>+2為肥胖。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計學(xué)軟件，主要采用統(tǒng)計學(xué)描述方法，計量資料以均數(shù)表示，計數(shù)資料以百分率表示，組間率的比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1患兒一般情況

本次共納入患兒5 292例，年齡0～15歲，其中男3 336例(63.0%)，女1 956例(37.0%)；2歲以內(nèi)(包括2歲整)嬰兒3 137例(59.3%)；2歲以上2 155例(40.7%)，見圖1、圖2。

圖1各科室患兒性別分布

Fig.1 Distribution of patient children’s gender in all departments

圖2各科室患兒年齡分布

Fig. 2 Distribution of patient children’s age in all departments

2.2患兒STAMP評分分布排序

經(jīng)篩查，高營養(yǎng)風(fēng)險的患兒占14.1%(747/5 292)；其中，高營養(yǎng)風(fēng)險前五名科室依次為危重監(jiān)護病房(pediatric intensive care unit，PICU)、新生兒監(jiān)護病房(neonatal intensive care unit，NICU)、新生兒外科、腎臟科、神經(jīng)外科，所有患兒STAMP評分結(jié)果見表3。

表3各科室高營養(yǎng)風(fēng)險分布排序[n(%)]

Table 3 Rank order of high nutrition risk

in all departments[n(%)]

2.3不同科室高營養(yǎng)風(fēng)險患兒平均分情況

各科室STAMP總分≥4分的所有患兒平均分為5.26分，高風(fēng)險患兒評分前五名依次為NICU、新生兒外科、普外科、PICU、神經(jīng)外科，見表4。

2.4各科室STAMP平均分情況

所有患兒STAMP評分平均分為2.61分，所有科室患兒平均分從高到低前五名科室依次為PICU、NICU、新生兒外科、腎臟科、神經(jīng)外科，見表5。

表4高風(fēng)險患兒平均分排序(n)

Table 4 Order of average score of high risk children(n)

排序科室病例數(shù)高風(fēng)險病例數(shù)高風(fēng)險平均分1NICU62396.502新生兒外88426.213普外科103476.034PICU186845.775神經(jīng)外科147375.626消化科2875.507新生兒503885.378心內(nèi)科434715.339呼吸科201315.0710腎臟科238285.0411康復(fù)科275325.0012口腔科508525.0013免疫科514514.9014神經(jīng)內(nèi)科194184.7715血液科383354.7516內(nèi)分泌2224.7217心外科325294.5718骨外科174144.4319特需科237164.4320泌尿外13674.3821中西醫(yī)科19584.3122感染科18974.3123耳鼻喉11424.0024眼科3600合計5 2927475.26

表5全部住院患兒平均分排序

Table 5 Order of average score of all hospitalized children

排序科室病例數(shù)(n)所有病例平均分1PICU624.602NICU884.223新生兒外1033.864腎臟科1863.785神經(jīng)外科1473.126血液科2752.997心外科282.938呼吸科5032.859普外科4342.7110感染科5082.6111免疫科2012.6012消化科2382.5513心內(nèi)科1942.4914內(nèi)分泌3252.3915神經(jīng)內(nèi)科3832.3716口腔科222.3617骨外科1742.3318中西醫(yī)科2372.2919康復(fù)科1362.2620特需科1892.2521耳鼻喉1142.1822泌尿外1952.1623眼科362.1424新生兒5141.91合計5 2922.61

2.5內(nèi)科和外科系統(tǒng)營養(yǎng)風(fēng)險情況

將內(nèi)科系統(tǒng)共16個科室合并，外科系統(tǒng)8個科室合并，內(nèi)科與外科系統(tǒng)營養(yǎng)高風(fēng)險檢出率比較無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=1.069<3.84，P>0.25)，見表6。

表6內(nèi)外科系統(tǒng)營養(yǎng)風(fēng)險情況比較(n)

Table 6 Comparison of nutritional risk in internal and

external surgical system(n)

2.6各科患兒營養(yǎng)不良檢出情況

在5 292例患兒中，營養(yǎng)不良患兒有519例，其中超重或肥胖286例，生長不足233例；營養(yǎng)不良總數(shù)為肥胖/超重和生長不足數(shù)之和除以本科室總病例數(shù)。位居前五名的科室依次為NICU、新生兒外科、PICU、心外科、腎臟科，見表7。

表7各科患兒營養(yǎng)不良檢出結(jié)果[n(%)]

Table 7 Prevalence of malnutrition in children of

all departments [n(%)]

注：*口腔科肥胖2人，考慮其基數(shù)太少，故未予排序。

2.7本研究與國內(nèi)外研究結(jié)果比較

本研究結(jié)果與國內(nèi)三項研究[1，4-5]結(jié)果差異較大，與國外三項研究[6-8]結(jié)果差別不大，見表8。

表8本研究與國內(nèi)外研究結(jié)果的比較

Table 8 Comparison of the results of this study and other researches

注：※所有病例為外科系統(tǒng)。

3討論

3.1兒科營養(yǎng)風(fēng)險篩查概況

營養(yǎng)風(fēng)險篩查為判斷個體是否已有營養(yǎng)不良或存在營養(yǎng)不良的風(fēng)險，以決定是否進行詳細(xì)的營養(yǎng)評估[9]。目前對兒童營養(yǎng)不良的識別主要根據(jù)人體測量學(xué)指標(biāo)及臨床診斷，其可靠性依賴于兒科醫(yī)護人員的兒科營養(yǎng)學(xué)知識。嚴(yán)重的營養(yǎng)不良病例可以被輕松識別；然而對輕度或中度營養(yǎng)不良或存在營養(yǎng)風(fēng)險患兒的鑒別卻并不容易，但這同樣十分重要。

目前，國際上尚無統(tǒng)一的兒科營養(yǎng)風(fēng)險篩查工具，一般使用的主要有主觀全面營養(yǎng)評價方法(SGNA)，兒科Yorkhill營養(yǎng)不良評分(PYMS)及營養(yǎng)風(fēng)險和發(fā)育不良篩查工具(STRONG kids)等多種方法。2010年歐洲兒科胃腸肝病與營養(yǎng)學(xué)會(ESPGHAN)推薦使用STAMP作為兒科住院患者營養(yǎng)不良風(fēng)險管理的工具。STAMP評分方法簡單、快捷、方便，具有能夠相對客觀地發(fā)現(xiàn)兒科住院患者營養(yǎng)風(fēng)險的優(yōu)點，可為兒科患者進行合理營養(yǎng)支持提供依據(jù)[9-12]。

3.2本研究結(jié)果原因分析

本研究采用橫斷面研究，應(yīng)用STAMP工具對本院1個月內(nèi)所有住院患兒進行營養(yǎng)風(fēng)險篩查，檢出高營養(yǎng)風(fēng)險患兒為14.1%，比例最高的科室為PICU、NICU、新生兒外科、腎臟科和神經(jīng)外科。以下對高營養(yǎng)風(fēng)險檢出率位居前五名的科室分析原因。

3.2.1 PICU的原因

該科室患兒病情均危重、病種復(fù)雜，如重癥肺炎多合并復(fù)雜先心病，并有多器官功能受損，有重癥腦炎、肝腎功能衰竭、中毒等，疾病評分較高，為3分；重癥患兒原發(fā)性營養(yǎng)不良較多，如重癥肺炎者并先心病，既往存在生長發(fā)育不足，部分患兒為醫(yī)源性營養(yǎng)不良，故生長發(fā)育評分也較高，多為1分或3分；重癥患兒住院期間經(jīng)口攝入不足，或存在酸堿平衡失調(diào)和電解質(zhì)紊亂，內(nèi)環(huán)境嚴(yán)重紊亂情況下患兒必需禁食，故飲食攝入項也評分較高，為2、3分。上述原因?qū)е翽ICU的患兒高風(fēng)險檢出率(62.9%)位居全院首位。

3.2.2 NICU的原因

NICU患者中以早產(chǎn)兒居多，不論早產(chǎn)兒為何種疾病，評分均為3分；早產(chǎn)兒大多有宮內(nèi)發(fā)育遲緩，為低于胎齡兒，故生長發(fā)育評分為1分或3分；加之早產(chǎn)兒胃腸道發(fā)育不健全，胃腸道功能不完善，故不能自主進食或經(jīng)口進食嚴(yán)重不足，故飲食攝入項評分為2分或3分。三項評分相加多高于4分，故營養(yǎng)風(fēng)險檢出率高居全院第二(47.7%)。

3.2.3 NICU新生兒外科原因

新生兒外科主要為先天性消化道畸形患兒，如先天性食管閉鎖、小腸閉鎖、肛門閉鎖、腸重復(fù)畸形、腸旋轉(zhuǎn)不良或腸扭轉(zhuǎn)、環(huán)狀胰腺、先天性肥厚性幽門狹窄、腹裂等，部分為壞死性小腸結(jié)腸炎(NEC)、先天性膽道閉鎖等，其大多需要手術(shù)治療，疾病評分為3分；此類患兒由于飲食攝入受限，或手術(shù)前禁食，故飲食攝入項評分也高，為2分或3分；先天性消化道畸形患兒大部分存在宮內(nèi)發(fā)育遲緩，為低于胎齡兒，故生長發(fā)育評分也較高(45.6%)。

3.2.4 NICU腎臟科原因

該科室患兒以慢性腎功能不全、腎病綜合征、過敏性紫癜(腹型、混合型)等患兒較多，疾病本身評分3分；部分患兒飲食種類受限，尤其是發(fā)生消化道出血的過敏性紫癜患兒，預(yù)期禁食時間較長，慢性腎功能不全患兒食欲差、攝入食物種類不全，故飲食攝入項評分較高，多為2分或3分；慢性腎功能不全患兒生長不足者也較多，腎病綜合征患兒病程較長者，激素依賴的患兒超重或肥胖的發(fā)生率也較高，故生長發(fā)育評分也多為1分或3分。該科室高營養(yǎng)風(fēng)險檢出率位居全院第四(45.2%)，結(jié)果是始料未及的，通過本次研究及時發(fā)現(xiàn)問題，提示今后應(yīng)該加強對慢性腎臟病患兒的營養(yǎng)管理。

3.2.5 NICU神經(jīng)外科原因

NICU神經(jīng)外科主要為顱腦外傷、顱內(nèi)出血、顱內(nèi)占位性病變等疾病的患兒，病情危重，多需要手術(shù)治療，且為中大型手術(shù)，故原發(fā)病評分較高。部分神經(jīng)外科患兒存在意識障礙、不能自主進食，或進食量嚴(yán)重不足，故飲食攝入項評分較高。

本研究中將全院內(nèi)科系統(tǒng)16個科室和外科系統(tǒng)8個科室分別合并進行比較，內(nèi)外科系統(tǒng)高風(fēng)險檢出率差異無統(tǒng)計學(xué)意義。在評分過程中發(fā)現(xiàn)，高評分疾病出現(xiàn)頻率最多的主要有：早產(chǎn)兒、NEC、先天性消化道畸形、重癥感染并多器官功能損害(多合并先心病)、慢性腎臟病、血液腫瘤、胰腺炎。

3.3本研究與國內(nèi)外研究結(jié)果比較

謝周龍龍等[1]應(yīng)用STAMP工具采用回顧性分析對上海某三甲醫(yī)院外科1 107名住院患兒進行營養(yǎng)風(fēng)險篩查，檢出高營養(yǎng)風(fēng)險比例為25.06%，其結(jié)果高于本研究外科系統(tǒng)檢出率(15.1%)，可能由于兩家醫(yī)院外科系統(tǒng)收住患兒病種不同，耳鼻喉科、眼科、泌尿外科營養(yǎng)風(fēng)險檢出率均較低；其次，可能由于兩家醫(yī)院收住患兒病情危重程度也有差異，故結(jié)果差異較大。謝琪等[5]應(yīng)用STAMP工具對1 506例住院患兒營養(yǎng)風(fēng)險進行篩查，高營養(yǎng)風(fēng)險檢出率為25.56%，營養(yǎng)不良檢出率為19.12%，生長遲緩檢出率為10.16%，其高風(fēng)險患兒和營養(yǎng)不良檢出率均高于本研究(分別為14.1%和9.8%)?？赡苡捎趦蓚€研究營養(yǎng)不良診斷標(biāo)準(zhǔn)不同，本研究僅記錄中度以上營養(yǎng)不良，而謝琪等研究包括輕度營養(yǎng)不良。何冰潔等[4]利用STRONGkids工具對651名住院患兒營養(yǎng)進行篩查，高風(fēng)險檢出率為7.01%，低于本研究，但本研究結(jié)果高于國外的兩項研究[6-7]。來自新西蘭的一項研究顯示，住院患兒營養(yǎng)不良發(fā)生率為9.9%[8]，與本研究結(jié)果相似。

3.4結(jié)論

綜上所述，本研究中全院住院患兒高營養(yǎng)風(fēng)險比例平均為14.1%，營養(yǎng)不良檢出率為9.8%；兒童醫(yī)院高營養(yǎng)風(fēng)險主要分布在PICU、NICU、新生兒外科、腎臟科、神經(jīng)外科。營養(yǎng)風(fēng)險最高的疾病主要為先天性消化道畸形、早產(chǎn)兒、NEC、重癥感染性疾病合并多器官功能損害等。故應(yīng)加強對以上高營養(yǎng)風(fēng)險科室的營養(yǎng)管理，并提高醫(yī)護人員對高營養(yǎng)風(fēng)險疾病患兒的警惕性，尤其應(yīng)提高以上科室醫(yī)護人員對營養(yǎng)風(fēng)險篩查重要性的認(rèn)識，加強臨床營養(yǎng)相關(guān)培訓(xùn)，以便更好地管理患兒，制定合理規(guī)范的營養(yǎng)支持治療方案，促進疾病康復(fù)，縮短住院時間，減少醫(yī)療費用。

本研究存在一定局限性，未對高風(fēng)險患兒的臨床結(jié)局進行分析，如其住院日、院感發(fā)生率、住院費用、并發(fā)癥等，也未對營養(yǎng)支持治療情況進行統(tǒng)計分析，這也是今后工作和研究的方向。