畢 蕙，裴志飛,2，劉 燕,3

(1.北京大學(xué)第一醫(yī)院婦產(chǎn)科，北京 100034；2.北京市西城區(qū)婦幼保健院婦科，北京 100054；3.北京市第二醫(yī)院婦科，北京 100031)

目前臨床上對于細(xì)胞學(xué)不典型鱗狀細(xì)胞-不能明確意義(atypical squamous cells of undetermined signification， ASC-US)婦女的管理首選人乳頭瘤病毒(human papillomavirus，HPV)檢測分流，HPV陽性者均轉(zhuǎn)診陰道鏡檢查。但大量的流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)雖然導(dǎo)致子宮頸癌前病變以及浸潤癌的HPV高危型別有13種以上，但是不同型別感染者的近期以及遠(yuǎn)期的高級別鱗狀上皮內(nèi)病變(high grade intraepithelial lesion，HSIL)風(fēng)險(xiǎn)不同，如何更精準(zhǔn)管理不同HPV亞型感染ASC-US婦女，同時(shí)在陰道鏡檢查時(shí)如何根據(jù)其風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行陰道鏡操作是需要進(jìn)一步研究的內(nèi)容。為了更好評估HPV陽性ASC-US者不同HPV亞型感染的子宮頸上皮內(nèi)瘤變(cervical intraepithelial neoplasia，CIN)2級及以上(簡稱CIN2+)、CIN3級及以上(簡稱CIN3+)風(fēng)險(xiǎn)，本文回顧性地對北京大學(xué)第一醫(yī)院婦產(chǎn)科2010年1月至2012年12月因細(xì)胞學(xué)ASC-US、HPV分型檢測陽性轉(zhuǎn)診陰道鏡檢查并行子宮頸多點(diǎn)活檢/子宮頸管內(nèi)膜活檢(endocervical curettage，ECC)的567例的臨床資料進(jìn)行總結(jié)，分析ASC-US不同型別HPV感染者的CIN2+及CIN3+病變風(fēng)險(xiǎn)，探索HPV分型檢測用于HPV陽性ASC-US者HSIL風(fēng)險(xiǎn)分層管理的可行性。

1資料與方法

1.1標(biāo)本來源

2010年1月至2012年12月就診于北京大學(xué)第一醫(yī)院婦產(chǎn)科門診因細(xì)胞學(xué)ASC-US、HPV分型檢測陽性轉(zhuǎn)診陰道鏡檢查并行子宮頸多點(diǎn)活檢/ECC的567例的臨床資料進(jìn)行回顧性地分析總結(jié)。

1.2子宮頸細(xì)胞學(xué)

采用液基細(xì)胞學(xué)進(jìn)行檢測，結(jié)果按2001年的TBS診斷系統(tǒng)進(jìn)行評判，分為：正常范圍(with no intraepithelial leision，WNL)、ASC-US、不典型鱗狀細(xì)胞-不能除外高度上皮內(nèi)瘤變(atypical squamous cells cannot exclude HSIL，ASC-H)、低級別鱗狀上皮內(nèi)病變(low-grade squamous intraepithelial leision，LSIL)、HSIL、鱗狀細(xì)胞癌(squamous cell carcinoma，SCC)；不典型腺細(xì)胞(atypical glandular cells，AGC)、子宮頸原位腺癌(adenocarcinoma in situ，AIS)、腺癌(adenocarcinoma，AC)。將細(xì)胞學(xué)結(jié)果劃分為細(xì)胞學(xué)未見異常(WNL)、細(xì)胞學(xué)低級別異常(ASC-US、LSIL)及細(xì)胞學(xué)高級別異常(ASC-H、HSIL、SCC、AGC、AIS、AC)。

1.3 HPV分型檢測

采用凱普醫(yī)用核酸分子快速雜交基因分型試劑盒進(jìn)行病毒HPV21種亞型分型檢測。其中高危型別(high-risktypes，HR-HPV)15種，包括HPV16/18、31/33、35/39、45/5l、52/53、56/58、59/66和68。

1.4陰道鏡檢查

采用陰道鏡檢查的標(biāo)準(zhǔn)程序進(jìn)行操作。在陰道鏡下全面評估子宮頸轉(zhuǎn)化區(qū)，對可疑異常部位行2～4塊活檢/ ECC；對于陰道鏡下未見異常者行2～4塊隨機(jī)活檢/ECC，并分別送病理學(xué)檢查，以病理學(xué)結(jié)果為評判標(biāo)準(zhǔn)。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPPS 19.0軟件分析，組間差異采用卡方檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1 HPV感染者年齡分布

在576例HPV高危型別感染者中，年齡20～76歲，平均年齡(40.64±11.02)歲。

2.2不同HPV型別感染者占比

在567例HPV高危型別感染的ASC-US者中，HPV16型別感染者155例，占27.30%(155/567)；HPV型別16/18感染者185例，占32.60%(185/567)；HPV型別31/33/45/52/58感染者237例，占41.80%(237/567)；HPV35/39/51/53/56/59/66/68型別感染者145例，占25.60%(145/567)，不同HPV感染型別的占比以及CIN2+及CIN3+檢出百分比，見表1。

2.3HPV感染者CIN2+檢出率比較

2.3.1不同型別HPV感染者CIN2+檢出率比較

在567例HPV感染的ASC-US者中共檢出CIN2+99例，占17.50%(99/567)，其中在HPV16型別感染、HPV16/18 型別感染共檢出CIN2+48例及54例，占CIN2+檢出的48.50%(48/99)及54.50%(54/99)，HPV16/18 型別感染檢出CIN2+敏感性為54.50%，特異性為72.00%，陽性預(yù)測值為29.20%，陰性預(yù)測值為88.20%；在HPV31/33/45/52/58感染、HPV35/39/51/53/56/59/66/68感染者中分別檢出CIN2+ 37例及8例，占CIN2+檢出的37.40%(37/99)及8.10%(8/99)。HPV16/18/31/33/45/52/58型別感染者共檢出CIN2+91例，占91.90%(91/99)，檢出CIN2+敏感性為91.90%，特異性為29.20%，陽性預(yù)測值為21.60%，陰性預(yù)測值為94.50%。HPV16與其他型別感染者以及不同類型HPV感染者中CIN2+檢出率比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(均P<0.05)，見表2、表3。

表1不同HPV感染型別的占比及CIN2+和CIN3+檢出百分比

Table 1 Proportion of different HPV infection types and percentage of CIN2+ and CIN3+detection

注：HPV多重亞型感染者分次重復(fù)計(jì)算。

表2 ASC-US中HPV16型別與其它型別感染者CIN2+、CIN3+檢出率比較[n(%)]

Table 2 Comparison of CIN2+ and CIN3+ detection rates between HPV16 types and other types of infected in ASC-US[n(%)]

2.3.2不同年齡的不同型別HPV感染者CIN2+檢出率比較

將567例HPV感染者按年齡<30歲、30～39歲、40～49歲、≥50歲分組，比較不同年齡不同感染型別者的CIN2+檢出率，見表4。

2.4 HPV感染者CIN3+檢出率比較

2.4.1不同型別HPV感染者CIN3+檢出率比較

567例HPV感染的ASC-US者中共檢出CIN3+36例，占6.30%(36/567)，其中在HPV16型別感染、HPV16/18 型別感染共檢出CIN3+27及29例，占CIN3+檢出的75.00%(27/35)及80.60%(29/36),HPV16/18 型別感染檢出CIN3+敏感性為80.60%，特異性為70.60%，陽性預(yù)測值為15.70%，陰性預(yù)測值為98.20%；HPV31/33/45/52/58感染、HPV35/39/51/53/56/59/66/68感染者中分別檢出CIN3+病例7例及0例，分別占CIN3+檢出的19.40%(7/36)及0.00%；HPV16/18 /31/33/45/52/58型別感染者共檢出CIN3+36例，占100.00%(36/36),檢出CIN3+敏感性為100.00%，特異性為27.30%，陽性預(yù)測值為8.50%，陰性預(yù)測值為100.00%。HPV16與其他型別感染者以及不同類型HPV感染者間CIN3+檢出率比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(均P<0.05)，見表2、表3。

2.4.2不同年齡不同型別HPV感染者CIN3+檢出率比較

將567例HPV感染者按年齡<30歲、30～39歲、40～49歲、≥50歲分組，比較不同年齡不同感染型別者的CIN3+檢出率，見表4。

表3 ASC-US中不同HPV型別感染者CIN2+、CIN3+檢出率比較[n(%)]Table 3 Comparison of CIN2+ and CIN3+ detection rates among ASC-US patients with different genotypes of HPV infection[n(%)]

表4 不同年齡的不同型別HPV感染ASC-US者中CIN2+、CIN3+檢出率比較[n(%)]Table 4 Comparison of CIN2+ and CIN3+ detection rates in ASC-US patients with different HPV infection and different age[n(%)]

3討論

3.1 HPV檢測用于ASC-US者分流可減少不必要的陰道鏡檢查

ASC-US作為子宮頸癌篩查細(xì)胞學(xué)檢查中最常見的交界性異常，對其進(jìn)一步的管理策略一直在研究中。2003年前對于ASC-US的管理大多采用6個(gè)月重復(fù)細(xì)胞學(xué)檢查或直接轉(zhuǎn)診陰道鏡檢查，導(dǎo)致了臨床陰道鏡轉(zhuǎn)診量的增多，同時(shí)也增加了ASC-US婦女的焦慮。一項(xiàng)收錄了23篇論文16項(xiàng)研究的meta分析發(fā)現(xiàn)，陰道鏡檢查和相關(guān)處理會(huì)導(dǎo)致不良的心理結(jié)果，特別是焦慮[1]。2001年在美國啟動(dòng)了ALTS[ASCUS-LSIL Traige Study (ALTS)]即ASC-US及LSIL分流研究，比較了三種常用分流方法的有效性，即6個(gè)月后重復(fù)子宮頸細(xì)胞學(xué)檢查，對于細(xì)胞學(xué)判讀為ASC-US的患者推薦行陰道鏡檢查；或HPV-DNA高危亞型檢測，結(jié)果陽性的患者推薦行陰道鏡檢查；或立即陰道鏡檢查。結(jié)果發(fā)現(xiàn)三種方法對CIN2及CIN3的檢出同樣安全有效，單次的HPV-DNA檢查可發(fā)現(xiàn)和診斷92.40%的CIN3患者，對于推薦重復(fù)細(xì)胞學(xué)檢查的患者如以ASC-US為陰道鏡檢測閾值為了達(dá)到同樣的敏感性(95.40%)需要2次的隨訪和推薦67.10%的患者行陰道鏡檢查；同時(shí)還發(fā)現(xiàn)HPV-DNA檢測在檢出CIN3時(shí)至少與立即陰道鏡檢查具有相同的敏感性，但僅使一半的患者接受陰道鏡檢查。至此，對于ASC-US婦女的管理建議采用這三種方法分流。

2012年ASCCP通過大量研究建議對于有能力進(jìn)行HPV高危亞型檢測的區(qū)域，首選HPV檢測分流，其可減少50.00%的陰道鏡檢查[2]。同時(shí)在美國KPNC的隨訪研究中也發(fā)現(xiàn)對于ASC-US者中有無HPV感染，其子宮頸癌前病變以及子宮頸浸潤癌的風(fēng)險(xiǎn)有很大區(qū)別，對于HPV陰性的ASC-US，其CIN3風(fēng)險(xiǎn)基線時(shí)為0.28%，隨訪5年，累計(jì)CIN3風(fēng)險(xiǎn)為 0.54%；但對于HPV陽性的ASC-US，其基線時(shí)檢出CIN3+風(fēng)險(xiǎn)為3.20%，隨訪5年，其累計(jì)的CIN3+風(fēng)險(xiǎn)可達(dá)6.80%，子宮頸浸潤癌的風(fēng)險(xiǎn)可達(dá)0.41%，明顯高于HPV陰性者[3]。最近在新墨西哥完成的一項(xiàng)對453 618名21～64歲婦女的有組織子宮頸癌篩查發(fā)現(xiàn)其5年累計(jì)CIN3+風(fēng)險(xiǎn)與美國KPNC結(jié)果一致， 對于ASC-US這組為3.40%，其中HPV陰性的ASC-US為0.72% 而HPV陽性的為 7.70%，也進(jìn)一步證實(shí)了HPV檢測可用于細(xì)胞學(xué)ASC-US者的分流[4]。近年來研究可采用其他方式分流ASC-US者的，如HPVmRNA檢測[5-6]、p16(INK4a)/Ki-67雙染分流等[7-8]，也可以收到相同的分流細(xì)胞學(xué)ASC-US作用，以減少不必要的陰道鏡檢查。

3.2 HPV分型檢測用于ASC-US者的進(jìn)一步分流可行風(fēng)險(xiǎn)分層

近年來隨著HPV分型檢測應(yīng)用于子宮頸癌篩查以及對篩查異常者的分流，目前已有多項(xiàng)前瞻性的研究發(fā)現(xiàn)不同HPV亞型感染者其3年、5年甚至10年的累計(jì)CIN2+、CIN3+風(fēng)險(xiǎn)的不同，HPV16/18型感染者風(fēng)險(xiǎn)最高，HPV31/33/45/52/58感染者風(fēng)險(xiǎn)次之，而HPV35/39/51/53/56/59/66/68感染者風(fēng)險(xiǎn)相對較低[9-13]。本研究發(fā)現(xiàn)，在HPV16/18 型別感染共檢出54.50%(54/99)的CIN2+，在HPV31/33/45/52/58中檢出37.40%(37/99)CIN2+，而在HPV35/39/51/53/56/59/66/68中僅檢出了8.10%(8/99)CIN2+，在HPV16/18/31/33/45/52/58型別感染者共檢出CIN2+91例，占91.90%(91/99),檢出CIN2+敏感性為91.9%，特異性為29.20%，陽性預(yù)測值為21.60%，陰性預(yù)測值為94.50%；在HPV16/18 型別感染共檢出80.60%(29/36)的CIN3+，在HPV31/33/45/52/58中檢出19.40%(7/36)的CIN3+，而在HPV35/39/51/53/56/59/66/68中未檢出CIN3+，在HPV16/18 /31/33/45/52/58型別感染者共檢出CIN3+36例，占100.00%(36/36),檢出CIN3+敏感性為100.00%，特異性為27.30%，陽性預(yù)測值為8.50%，陰性預(yù)測值為100.00%。由此可見，雖然同為HPV高危亞型感染的ASC-US婦女，其不同型別感染者CIN2+、CIN3+風(fēng)險(xiǎn)不同，HPV16/18型感染者風(fēng)險(xiǎn)最高，HPV31/33/45/52/58感染者風(fēng)險(xiǎn)次之，而HPV35/39/51/53/56/59/66/68感染者風(fēng)險(xiǎn)相對較低。同時(shí)在我們的研究中也分析了不同年齡不同HPV型別感染ASC-US者的CIN2+、CIN3+風(fēng)險(xiǎn)，除在<30歲組三種不同型別HPV感染者的CIN2+無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異以外，在其它年齡段以及在不同年齡段CIN3+風(fēng)險(xiǎn)均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。所以，本著“同等風(fēng)險(xiǎn)同等管理”[3]原則，是否可對不同HPV型別感染的ASC-US婦女采取不同的管理路徑。對于HPV16/18、HPV31/33/45/52/58感染者及時(shí)轉(zhuǎn)診陰道鏡檢查，多項(xiàng)相似的研究也給出了同樣的建議[14-15]，將HPV分型檢測用于HPV陽性ASC-US者的二次分流，進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分層管理，對于HPV35/39/51/53/56/59/66/68感染者可在12個(gè)月復(fù)查細(xì)胞學(xué)+HPV檢測。Lee等[16]對144例ASC-US者采用HPV分型檢測分流發(fā)現(xiàn)，如果僅建議HPV16/18/31/33/52/58陽性者進(jìn)行陰道鏡檢查，可減少37.00%的陰道鏡檢查人數(shù)，同時(shí)可檢出92.00%CIN2+，敏感性為92.00%，與本研究一致。

由于本研究為橫斷面研究，無法評估不同種類HPV感染者的遠(yuǎn)期風(fēng)險(xiǎn)。但Schiffman等[17]研究發(fā)現(xiàn)，HPV16感染的 LSIL/ASC-US者其3年累計(jì)CIN3+風(fēng)險(xiǎn)為17.90%，HPV18/45為7.10%，HPV31/33/52/58為5.70%，但在HPV35/39/51/56/59/66/68者中其三年累計(jì)CIN3+風(fēng)險(xiǎn)僅為2.00%，作者也建議對于HPV16/18/45/31/33/52/58感染者立即轉(zhuǎn)診陰道鏡檢查，對于HPV35/39/51/56/59/66/68感染者可1年復(fù)查。

由此可見，在ASC-US HPV陽性人群中不同亞型感染者其CIN2+、CIN3+無論橫斷面以及長期隨訪研究，其CIN2+、CIN3+風(fēng)險(xiǎn)均不同，但其風(fēng)險(xiǎn)主要集中在HPV16/18 /31/33/45/52/58型別感染者中，對這部分人群及時(shí)轉(zhuǎn)診陰道鏡檢查可及時(shí)發(fā)現(xiàn)有無宮頸癌前病變或子宮頸浸潤癌可能。而對于 HPV35/39/51/53/56/59/66/68感染的ASC-US者可以在一年后復(fù)查細(xì)胞學(xué)+HPV檢測，檢測發(fā)現(xiàn)任一陽性者再轉(zhuǎn)診陰道鏡檢查。

另外HPV分型檢測在對已轉(zhuǎn)診了陰道鏡檢查的婦女也可起到根據(jù)其HSIL風(fēng)險(xiǎn)決定陰道鏡下操作的作用，對于經(jīng)陰道鏡檢查全面評估后未發(fā)現(xiàn)異常的的HPV35/39/51/53/56/59/66/68亞型感染ASC-US的篩查低風(fēng)險(xiǎn)婦女(2017年美國ASCCP基于證據(jù)的美國子宮頸癌預(yù)防陰道鏡檢查共識中定義為HPV16/18陰性，細(xì)胞學(xué)HSIL以下、陰道鏡檢查未見異常，即未見醋白上皮、化生或其他可見異常者[18])，不建議進(jìn)行無目標(biāo)的活檢，可隨訪觀察。

總之，對于不同HPV型別感染的ASC-US者，由于其子宮頸癌前病變的風(fēng)險(xiǎn)不同，管理上應(yīng)區(qū)別對待，對于HPV16/18 /31/33/45/52/58型別的ASC-US者建議及時(shí)轉(zhuǎn)診陰道鏡檢查，而對于HPV35/39/51/53/56/59/66/68型別的ASC-US者可一年后復(fù)查細(xì)胞學(xué)及HPV檢測；或在使用陰道鏡檢查評估時(shí)應(yīng)根據(jù)其子宮頸癌前病變低風(fēng)險(xiǎn)特點(diǎn)，對于陰道鏡下未見異常者隨訪觀察。